Información al paciente sobre el fallo de la técnica

María José Fernández-Reyes Luis Servicio de Nefrología .Segovia

� Fallo de la técnica � Causas de salida de la técnica

De que quiero hablar ?...

En el tratamiento integral del pacientes con ERC hay que asumir que a menudo debemos utilizar las diferentes técnicas de tratamiento renal sustitutivo

Causas de salida de Diálisis peritoneal y/o fallo de técnica. clasificación

Cada cambio debe ser sometido tras una toma de decisiones compartida donde participen el equipo sanitario(médico-enfermera ) y el paciente y familiares

Los cambios programados y consensuados mejoran los resultados

Tratamiento integral de la ERCA ¿Donde debe estar posicionada la diálisis peritoneal?

Diálisis Peritoneal

TRASPLANTE Hemodiálisis

Tratamiento integral del pacientes con ERC. Diferentes técnicas de Tratamiento renal sustitutivo

Y no exista contraindicación o situaciones comorbilidades que aumenten el riesgo

Mejor DP Mejor HD

March 2014 | Volume 9 | Issue 3 | e90119

Los pacientes que inician DP y se trasfieren a HD tienen mejor supervivencia que los que inician y se mantienen en HD y que los que inician HD y se transfieren a DP

El orden importa...

No todos los pacientes se benefician del cambio a partir de 3-5 años. Identificar a pacientes en mayor riesgo si continúan en DP

Tratamiento integral de la ERCA ¿Donde debe estar posicionada la diálisis peritoneal?

DP ventajas de inicio SI:

-Elección libre -  No Contraindicación -  No comorbilidades con contraindicaciones

relativas

Valorar a partir de 3-5 años: Identificando pacientes que aumentan riesgo

De que quiero hablar ?...

En el tratamiento integral del pacientes con ERC hay que asumir que a menudo debemos utilizar las diferentes técnicas de tratamiento renal sustitutivo

Causas de salida de Diálisis peritoneal y/o fallo de técnica. clasificación

Cada cambio debe ser sometido tras una toma de decisiones compartida donde participen el equipo sanitario(médico-enfermera ) y el paciente y familiares

Los cambios programados y consensuados mejoran los resultados

A que llamamos fallo de la técnica???

Infecciosas

Catéter

Infradiálisis

Pared abdominal

Psicosociales

Membrana peritoneal

A que llamamos fallo de la técnica???

FALLO DE LA TÉCNICA PRECOZ <1año

�  La mitad de los pacientes que salen por fallo de la técnica lo hacen en el primer año.

�  La incidencia de fallo de la técnica en el primer año es muy variable entre centros va de un 4.9% al 20%.

�  Importante identificar a pacientes con riesgo de fallo de técnica precoz para evitar malas indicaciones.

�  Más de la mitad de los pacientes que pasan precozmente de DP a HD lo hacen con catéteres temporales.

.

NECOSAD 709 pacientes incidentes en DP 1997-2007

�  9675 ptes incidentes en DP en registro Francés(2002-2010). �  615 ptes (6.2%) pasan a HD en primeros 6 meses. �  En otros grupos es hasta del 20%.(Perit Dial Int 2013; 33:155–66 EEUU falta de apoyo social.)

Menor riesgo

Centro >20 pacientes(RR 0.76;IC 0.59-0.97)

Mayor riesgo

Procedentes de HD( RR 1.63;IC1.35-1.96) Procedentes trasplante ( RR 2.51;IC1.7-3.71)

�  Factores relacionados con fallo de técnica : �  Edad >70 años �  Diabetes �  Enfermedad vascular (CI,ACVA,

Vascular periférica) �  Terapia de remplazo sustitutivo

previa a DP �  BMI<18.5 �  Referencia tardía al nefrólogo. �  Manejo en un centro tamaño

media (<20 incidentes/año).

FALLO DE LA TÉCNICA PRECOZ �  A menudo MALA INDICACIÓN:

�  Problemas psicosociales no detectados en consulta ERCA. �  PACIENTE �  FAMILIARES

� No identificar paciente en riesgo de fallo de Técnica inicial: �  Anamnesis y exploración abdominal. �  Comorbilidades de riesgo �  TRS (HD o Tx) previo.

�  FALTA DE EXPERIENCIA del equipo: �  Problemas con catéter o mecánicas.

FALLO DE LA TÉCNICA TARDIO >3-5años

�  Perdida de función renal residual �  Dificultad mantener dosis de diálisis adecuada:

�  Aclaramiento de solutos �  Ultrafiltración

�  Daño de la membrana peritoneal �  Alto trasporte y fallo de ultrafiltración �  Riesgo de peritonitis esclerosante.

�  Aparición de situaciones donde mejor pronostico transfiriendo.

�  Pérdida de calidad de vida. �  Agotamiento del paciente y familiares en auto cuidado.

A que llamamos fallo de la técnica???

Distinguir fallo de la técnica de …

�  MALA INDICACIÓN

�  Aparición de problemas que requieren INTERVENCIÓN

�  Cambio de circunstancias con el tiempo que hagan recomendable u obligado plantear un SALIDA DE LA TÉCNICA:

� Recomendada con opciones. � Obligada

Infecciosas

Catéter

Infradiálisis

Pared abdominal

Psicosociales

Membrana peritoneal

� Peritonitis:

� Severas � Refractarias � Recaidas �  De repetición.

�  Infecciones de orificio.

�  Infecciones de túnel.

Salidas de diálisis relacionadas con infecciones.

SÁLIDA obligada NO PROGRAMADA

PROBLEMA QUE REQUIERE INTERVECCIÓN

TDC

SÁLIDA recomendadas PROGRAMADAS OPCIONES. TDC

PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CATÉTER.

� Obstrucción: �  Fibrina �  Atrapamiento omento

�  Adherencias.

� Catéter mal posicionado con mal funcionamiento

� Dolor, intolerancia. � Extrusión de cuff.

Centro <20 pacientes o poca experiencia

PROBLEMA QUE REQUIERE UNA INTERVENCIÓN

TDC

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA PARED ABDOMINAL

�  Hernias: �  Inguinal �  Periumbilical �  Prolapso:

�  Rectal �  Vaginal.

�  Fugas: �  Pared abdominal. �  Edema escrotal

� Comunicación peritoneo pleural.

PROBLEMA QUE REQUIERE UNA INTERVENCIÓN TDC

SÁLIDA obligada o muy recomendada

�  Incapacidad Autocuidado. �  Médicos:

�  Incapacidad física �  Empeoramiento cognitivo. �  Depresión severa

�  Cambio de circunstancias. �  Desaparece el cuidador... �  Cambio trabajo...

�  Problemas Psicosocial: �  Elección del cuidador (agotamiento) �  Elección del paciente (agotamiento)

PROBLEMAS PSICOSOCIALES

PROBLEMA QUE REQUIERE UNA INTERVENCIÓN

TDC MUCHO PROTAGONISMO EL FAMILIAR O

CUIDADOR. Salida PROGRAMADA definitiva o transitoria

SÁLIDA obligada si es posible programada

INCAPACIDAD PARA ACLARAMIENTO DE AGUA Y/O SOLUTOS.

� Aclaramiento inadecuado de solutos :

�  Insuficiente KT/V �  Imposibilidad para manejar el fosforo �  Sintomatología urémica /desnutrición.

� Perdida de función renal residual. �  Gran tamaño del paciente

� Agua �  Fallo de ultrafiltración definido por cinética.

�  Imposibilidad para mantener la euvolemia clínica �  Necesidad de prescribir altas concentraciones de glucosa para

mantener el balance hídrico

PROBLEMA QUE REQUIERE UNA INTERVENCIÓN CON

TDC. Nueva prescripción+

Cuidados dieta

IR PLANIFICANDO CAMBIO DE LA TÉCNICA

¿ Diálisis peritoneal en paciente anúrico?

Importancia de función renal residual en diálisis peritoneal �  La preservación de FRR es fundamental en DP y se asocia a

MEJORIA de : �  Supervivencia � Ayuda a conseguir diálisis adecuada en términos de:

�  Aclaramiento de moléculas (CANUSA JASN 2001; 12 : 2158-62)

�  Control de euvolémia.

� Control de TA � Mejoría de inflamación, anemia y nutrición.  � Mejoría en calidad de vida (NECOSAD. AJKD 2003;41:1293-1320)

�  Estudio EAPOS �  177 pacientes en DPA anúricos �  Al año el 78% y el 74 % de pacientes cumplían con objetivo

de Ccr semanal (>65 ml/min y de UF >750ml/d). �  A los 2 años supervivencia del paciente 78% y de la técnica

62% �  El 50% de pacientes usaban Icodextrina. �  El factor que más se asocia a supervivencia es conseguir una

UF> 750ml. �  Ni el Ccr semanal basal ni medio ni el el D/P de creatinina

se asociaron a supervivencia

�  KT/V≥1.7 tanto para CAPD como APD � Canadian Society of Nephrology Guidelines /Recomendations. PDI ;

31:218-239

�  Ultrafiltración mínima 750ml/día. �  UF recomendable mínimo 1litro

�  European Guidelies NDT 20(suppl 9,2005)

Dosis de diálisis en Anúricos .

CASI SIEMPRE SE PUEDE CON DPA INTERCAMBIOS CORTOS + ICODEXTRINA PERO SI NO SE CONSIGUE CINÉTICA AL 3.86%. SÍ UFF Y PERDIDA E

CONDUCTANCIA OSMÓTICA Y CRIBADO DE SÓDIO PASO A HD

ESTO SE PUEDE CONSEGUIR EN CASI TODOS LOS PACIENTES SI UTILIZAMOS DPA+ICODEXTRINA +1 CAMBIO POR EL DÍA

� Funcionales: �  Alto trasporte adquirido �  Fallo de UF

� Estructurales: �  Pérdida de células mesoteliales �  Transición epitelio mesenquimal �  Neovascularización y vasculopatía �  Fibrosis �  Esclerosis peritoneal

CAUSAS DE FALLO DE LA TÉCNICA. DAÑO DE LA MEMBRANA .

�  No cambios en el tiempo. �  Riesgo leve seguir prevención

primaria �  Aumento progresivo de permeabilidad

progresiva con perdida leve de UF asociado: �  Riesgo moderado prevención

primaria y secundaria

�  Fallo de UF y perdida de trasporte de agua libre �  Riesgo severo de ESP �  Planear paso a HD

Utilidad de la cinética seriadas para predecir cambios patológicos

�  Extremadamente rara prevalencia 0.4-8.9%o paciente-año. �  Se asocia al tiempo en diálisis y suele aparecer después de

los 5 años PERO también muy rara �  Más importante la prevención y la identificación de

pacientes en riesgo y el diagnóstico precoz. �  El mayor tiempo en diálisis(>5años), las peritonitis de

repetición , la perdida de UF y perdida de trasporte de agua libre sugieren paso PERO discutido con el paciente y planificado para minimizar riesgos a HD.

De que quiero hablar ?...

En el tratamiento integral del pacientes con ERC hay que asumir que a menudo debemos utilizar las diferentes técnicas de tratamiento renal sustitutivo

Causas de salida de Diálisis peritoneal y/o fallo de técnica. clasificación

Cada cambio debe ser sometido tras una toma de decisiones compartida donde participen el equipo sanitario(médico-enfermera ) y el paciente y familiares

Los cambios programados y consensuados mejoran los resultados

Toma de decisiones compartidas proceso continuo

TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA (TDC) AL PRIMER TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO. Decimos..

Ventajas iniciales Inconvenientes �  Mejor supervivencia en

primeros años. �  Autonomía del paciente �  Flexibilidad de horarios

mantenimiento de vida laboral activa .

�  Satisfacción �  Preservación de Función

renal residual.

�  Necesitamos una pared abdominal y peritoneo integro.

�  Riesgo de infecciones �  Autocuidado. �  Cuando se pierde FRR más

difícil conseguir dosis de diálisis y euvolemia.

�  Daño de la membrana con el uso repetido.

PERO LA TDC NO SE ACABA AQUÍ ES UN PROCESO CONTINUO A LO LARGO DE TODO EL TRATAMIENTO DE LA ERC

TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA (TDC) TRAS 3-5AÑOS . Decimos..

Ventajas DISMINUYEN Inconvenientes. AUMENTAN �  Mejor supervivencia

en primeros años �  Autonomía del paciente �  Flexibilidad de horarios

mantenimiento de vida laboral activa.

�  Satisfacción �  Preservación de

Función renal residual.

�  Necesitamos una pared abdominal y peritoneo integro.

�  Riesgo de infecciones �  Autocuidado. �  Cuando se pierde FRR más

difícil conseguir dosis de diálisis y EUVOLEMIA.

�  Daño de la membrana con el uso repetido

PERO LA TDC NO SE ACABA AQUÍ ES UN PROCESO CONTINUO A LO LARGO DE TODO EL TRATAMIENTO DE LA ERC

Clin J Am Soc Nephrol Diciembre 2017

�  Estudio de las preferencias de los pacientes para elegir modalidad de TRS domiciliaria

�  Supervivencia �  Flexibilidad �  Bienestar

HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA

�  75 paciente trasferidos a HD �  12(16%) HDD � Mismo equipo que DP

�  Más Jóvenes �  Menos comorbilidad �  Viven más lejos del centro de

HD. �  Salidas por peritonitis más a

HDC

�  2915 trasferidos a HD: �  154 (5.2%). �  Nueva Zelanda > Australia.

�  Más Jóvenes. �  Más varones �  Más sobrepeso �  Salida por infra-diálisis �  Más tiempo en DP.

De que quiero hablar ?...

En el tratamiento integral del pacientes con ERC hay que asumir que a menudo debemos utilizar las diferentes técnicas de tratamiento renal sustitutivo

Causas de salida de Diálisis peritoneal y/o fallo de técnica. clasificación

Cada cambio debe ser sometido tras una toma de decisiones compartida donde participen el equipo sanitario(médico-enfermera ) y el paciente y familiares

Los cambios programados y consensuados mejoran los resultados

•  Fallo membrana o infra-diálisis

•  Capaz de auto-cuidado •  Importante la autonomía. •  Trabajador activo •  Distancia a centro

•  Perdida autonomía. •  Decisión del paciente •  Problema psicosocial •  Fallo de membrana. •  Peritonitis •  infradiálisis

•  Agotamiento paciente o cuidador

•  Fallo de ultrafiltración.

•  Catéter •  Problemas de pared •  Cambio prescripción:

•  No FRR •  Infra-diálisis

•  DP asistida DP DP

descanso o DP+HD

HDD HDC

¿MEJORAMOS LA SUPERVIVENCIA TRANSFIRIENDO A HEMODIÁLISIS?

Riesgos añadidos por el paso a Hemodiálisis con catéter

� Diálisis por catéter �  Nefrología 2012; 32 (1): 103-7 . Inicio CVC ( RR 3,68 independiente de

otros factores) �  Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:1213-1219. �  Am J Kidney Dis 2009;54(5):912-21.

� Estenosis venosas centrales �  Semin Dial 2016 ; 29 : 201 - 3 .

� Bacteriemias 13,7% �  PLoS ONE 2015; 10 ( 4 ): e0124547.

� Endocarditis 1.7-4.8 por cada 1000 paciente-año �  Nephrol Dial Transplant 2004 ; 19 ( 6 ): 1.360 - 2 .

ENTRE TODOS TOMAR LA DECISIÓN