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INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS
“Dr. LUIS PINILLOS GANOZA”. IREN NORTE
DEPARTAMENTO DE CONTROL DEL CÁNCER SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
PLAN ANUAL DE AUTOEVALUACIÓN DE LA
VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL
DE LAS DE LAS INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS 2015
Trujillo, Enero 2015
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
Elaboración:
Dra. Ana María Burga Vega Responsable del Servicio de Epidemiología y Estadística.
Lic. Victoria Moya Vega
Enf. Resp. de Vigilancia y Control de IIH.
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
PRESENTACIÓN
Las infecciones Intrahospitalarias (IIH), adquiridas o relacionadas con los servicios de
salud, constituyen un problema de salud pública a nivel mundial y especialmente en los
países en vías de desarrollo, debido al incremento del costo día /cama, ligado a una
estadía hospitalaria prolongada, al uso de antibióticos de última generación, a las
reintervenciones quirúrgicas, sin contar con el costo social reflejado en un incremento de
morbilidad, que en muchos casos genera discapacidad, además del 3% de letalidad,
considerada en los estudios de la National Nosocomial Infections Surveillance NNIS en
USA.
Ante este contexto, el Ministerio de Salud (MINSA) como ente rector en las actividades
de prevención y control de las Infecciones Intrahospitalarias establece como estrategia
primordial la Autoevaluación, entendido como un proceso de evaluación interna
periódica en los diferentes servicios e instancias de la Institución, que tiene como
finalidad contribuir al mejoramiento continuo de la calidad de los procesos de vigilancia,
prevención y control de las Infecciones Intrahospitalarias, así como en la reducción del
impacto de éstas en los usuarios de la Institución a través del uso de metodologías e
instrumentos estandarizados. Su aplicación continua y el análisis de los resultados,
permitirá la aplicación oportuna de medidas correctivas, contribuyendo de esta manera la
disminución de las infecciones intrahospitalarias y la mejora de la calidad de atención.
Acordes con las estrategias implementadas por el MINSA en la Prevención y Control de
Infecciones Intrahospitalarias, presentamos a continuación el Plan Anual de
Autoevaluación de la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias
2015.
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
I. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
El Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Luis Pinillos Ganoza” IREN NORTE
inició sus atenciones en Hospitalización y Centro Quirúrgico desde el 16 de febrero del
2009, fecha en que también se inició la Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones
Intrahospitalarias y se implementó el programa de control de IIH, realizando actividades
de prevención y control como la capacitación al personal de salud y personal de limpieza,
elaboración de guía de lavado de manos clínico y quirúrgico, elaboración del manual de
limpieza y desinfección, diseño de trípticos educativos, campañas de sensibilización de
lavado de manos, supervisión en servicios hospitalarios, autoevaluación semestral de los
servicios como Central de Esterilización, Hospitalización, Centro quirúrgico, UCI, Farmacia
lo que permite realizar un monitoreo permanente de las actividades de prevención y
control de IIH, entre otras actividades estipuladas en plan de prevención y control de IIH.
Si analizamos la tendencia anual de la Tasa de IIH en el IREN Norte se puede observar que
ha disminuido progresivamente a través de los años de 7.5% en el año 2009 a 2% en el
año 2014, como muestra la siguiente gráfica:
FUENTE: Vigilancia Epidemiológica de IIH-SEE
Gráfico Nº 1 TENDENCIA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS. IREN NORTE 2009 - 2014
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
1.1 TASA DE INCIDENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Durante el año 2014 se presentaron 17 casos de Infecciones Intrahospitalarias (ITU), de las cuales las frecuentes pertenecen al servicio de Cirugía Urológica (5%), servicio de Abdomen (4.1%) y servicio de Cabeza y cuello (1.5%), lo que representa una tasa anual de 2% de IIH para el presente año, manteniéndonos dentro de los estándares internacionales de prevalencia de IIH menor a 7%.
1.2 FRECUENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS SEGÚN TIPO
Durante el año 2014, las tres principales causas de infecciones intrahospitalarias según tipo son
las siguientes: ITU asociado a catéter urinario periférico con 44.5%, en segundo lugar Neumonía
asociada a ventilación mecánica con 29.4%, seguida de infección de herida operatoria con 17.6%.
N° % N° % N° % N° % N° %
ITU 1 20 1 12.5 2 100 0 0 4 44.5
NEUMONIA POR VM 2 40 2 25.0 0 0 1 50 5 29.4
IHO 1 20 2 25.0 0 0 0 0 3 17.6
NEUMONIA 0 0 1 12.5 0 0 1 50 2 11.8
IRA 1 20 1 12.5 0 0 0 0 2 11.8
ITS 0 0 1 12.5 0 0 0 0 1 5.9
TOTAL 5 100 8 100 2 100 2 100 17 100
TOTALINFECCIÓN
INTRAHOSPITALARIA
I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM
Tabla N° 2 Frecuencia de Infecciones Intrahospitalarias según tipo. IREN NORTE 2014
Tabla N° 1
Incidencia de Infecciones Intrahospitalarias según Servicio. IREN NORTE 2014
SERVICIO I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM TOTAL
N° EGRESO TASA N° EGRESO TASA N° EGRESO TASA N° EGRESO TASA N° EGRESO TASA
SENOS Y TM 0 33 0 0 30 0.0 0 29 0.0 0 32 0.0 0 124 0.0
ABDOMEN 1 35 2.9 3 42 7.1 1 47 2.1 2 48 4.2 7 172 4.1
GINECOLOGIA 0 27 0.0 0 20 0.0 0 22 0.0 0 27 0.0 0 96 0.0
UROLOGIA 4 45 8.9 3 24 12.5 1 34 2.9 0 58 0.0 8 161 5.0
CABEZA Y
CUELLO 0 39 0.0 2 25 8.0 0 25 0.0 0 46 0.0 2 135 1.5
CIRUGÍA
PLASTICA 0 2 0.0 0 1 0.0 0 0 0.0 0 3 0.0 0 6 0.0
ONCOLOGIA
MEDICA 0 34 0.0 0 38 0.0 0 41 0.0 0 55 0.0 0 168 0.0
TORAX 0 3 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 2 0.0 0 5 0.0
TOTAL 5 230 2.2 8 228 3.5 2 207 1.0 2 219 0.9 17 867 2.0
FUENTE: Vigilancia Epidemiológica de las IIH
FUENTE: Vigilancia Epidemiológica de las IIH
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
Gráfico N° 2 Frecuencia de IIH según tipo. IREN NORTE 2014
FUENTE: Vigilancia Epidemiológica de las IIH
La neumonía por ventilación mecánica está asociada a un procedimiento invasivo de colocación
del tubo endotraqueal, el cual favorece la abolición de las barreras mecánicas de las vías aéreas
del tracto respiratorio superior (la glotis, el reflejo de la tos y el lavado mucociliar), mantiene
abierta la glotis facilitando el paso directo de las secreciones orofaríngeas hacia la vía aérea distal
y, además, debido al biofilm que le recubre, se comporta como un reservorio bacteriano
La principal vía de infección se produce a partir de la superficie externa del tubo endotraqueal
que, por una presión inadecuada del balón de aislamiento de la vía aérea, permite que se
produzcan aspiraciones repetidas de las secreciones orofaríngeas, con su correspondiente
microbiota bacteriana endógena. La segunda vía es la inhalatoria o exógena, en la que la infección
pulmonar se produce por inhalación directa por la luz del tubo endotraqueal a partir de
reservorios externos (respiradores, aerosoles, humidificadores), por manipulaciones (aspiración
de secreciones) y por técnicas invasivas (la propia intubación, fibrobroncoscopia). Otra posible vía
de infección, más rara (en pacientes inmunológicos, oncológicos y grandes quemados), se
realizaría por translocación bacteriana mediante el paso de los microorganismos a través de la
mucosa intestinal (facilitado por la isquemia, malnutrición y los traumatismos) y la formación de
bacteriemias que dan lugar a la colonización bacteriana del pulmón. Entre los factores de riesgo
para adquirir la NAV, además de todas las situaciones que disminuyan las defensas del tracto
respiratorio y favorezcan la aspiración de secreciones, destacan la duración prolongada de la
ventilación, la edad, enfermedad pulmonar crónica, situación de gravedad, traumatismo craneal,
profilaxis con antiácidos o anti-H2, sondaje nasogástrico y la reintubación.
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
1.3 FRECUENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS SEGÚN SERVICIOS
Según la frecuencia en servicios se puede observar que el servicio de Cirugía Urológica presento
mayor número de IIH con 8 casos (47.1%), seguido del servicio Cirugía de abdomen de con 7 casos
(41.2%), finalmente el servicio de Cirugía de cabeza y cuello con 2 casos (7.4%).
FUENTE: Vigilancia Epidemiológica de las IIH
Tabla N° 3 Frecuencia de Infecciones Intrahospitalarias según servicios. IREN Norte 2014
N° % N° % N° % N° % N° %
SENOS Y TM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ABDOMEN 1 20 3 37.5 1 50 2 100 7 41.2
GINECOLOGIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UROLOGIA 4 80 3 37.5 1 50 0 0 8 47.1
CABEZA Y CUELLO 0 0 2 25 0 0 0 0 2 7.4
CIRUGÍA PLASTICA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ONCOLOGIA MEDICA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TORAX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 5 100 8 100 2 100 2 100 17 100
TOTALSERVICIO
I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM
Gráfico N° 3 Incidencia de IIH según servicios. IREN NORTE 2014
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
1.4 MAPA MICROBIOLÓGICO
Durante el 2014 se presentaron 17 casos de IIH de los cuales, se les realizó cultivo a un 94.1% (16 casos) y se identificaron solo 5 tipos de gérmenes asociados a las IIH. Entre los gérmenes aislados podemos mencionar a Pseudomona SPP , Candida Albicans, E. Coli, y Stafilococcus Aureus como responsable de las infecciones del tracto urinario; Stafilococcus Aureus y Klebsiella sp. como causantes de Infecciones de heridas operatorias Pseudomona SPP y Klebsiella sp causante de los casos de Neumonía Intrahospitalaria por ventilación mecanica. A continuación se presenta los germenes aislados según organo de procedencia.
MUESTRA GERMEN N° %
Cultivo de secreción bronquial
Pseudomona spp.
4 80
Klebsiella sp.
1 20
TOTAL 5 100
FUENTE: Datos obtenidos de la Vigilancia Epidemiológica de IIH
Tabla Nº 4 Aislamiento de gérmenes de secreción bronquial. IREN NORTE 2014
FUENTE: Datos obtenidos de la Vigilancia Epidemiológica de IIH
Gráfico Nº 4 Porcentaje de gérmenes aislados en secreción bronquial. IREN NORTE 2014
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
MUESTRA GERMEN N° %
Urocultivo
Pseudomona sp. 1 25
Candida Albicans 1 25
E. coli 1 25
Stafilococcus Aureus
1 25
TOTAL 4 100
MUESTRA GERMEN N° %
Cultivo Secreción de
herida operatoria
Klebsiella sp. 2 66.7
Stafilococcus Aureus
1 33.3
TOTAL 3 100
La Klebsiella es una bacteria de la familia Enterobacteriaceae en forma de bastón que vive
en el tracto de la boca, piel y en el gastrointestino de los seres humanos y los animales.
Estas bacterias son una parte normal de nuestro tracto digestivo y no causan ningún daño
cuando están confinadas al sistema gastrointestinal. Sin embargo, cuando las bacterias
Klebsiella terminan en los pulmones u otros tejidos, la infección puede resultar grave. Los
niños y las personas con sistemas inmunes debilitados son particularmente vulnerables. Las
principales fuentes de infecciones por Klebsiella son las manos del personal del hospital y el
tracto gastrointestinal de los pacientes, por ello incidimos en que un lavado cuidadoso de
las manos del personal de salud antes y después de tener contacto con los paciente es una
forma efectiva para evitar las infecciones nosocomiales.
FUENTE: Datos obtenidos de la Vigilancia Epidemiológica de IIH
Tabla Nº 6 Aislamiento de gérmenes de secreción de Herida Operatoria. IREN NORTE 2014
FUENTE: Datos obtenidos de la Vigilancia Epidemiológica de IIH
Tabla Nº 5 Aislamiento de gérmenes en Urocultivo. IREN NORTE 2014
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
II. OBJETIVOS DE LA AUTOEVALUACIÓN
GENERAL
Fortalecer el cumplimiento de las acciones del Programa de vigilancia, prevención y
control de las Infecciones Intrahospitalarias en todos los servicios del IREN Norte
proponiendo soluciones eficaces frente a los problemas identificados.
ESPECÍFICOS
1. Determinar el nivel de avance de la vigilancia y control de IIH del IREN Norte.
2. Evaluar la calidad de los procesos del sistema de vigilancia y control de IIH en los
servicios evaluados del IREN Norte.
3. Mantener los estándares de prevalencia de IIH menores al 7%.
4. Implementar medidas oportunas en vigilancia, prevención y control de las IIH que
permitan mejorar la calidad de atención en los usuarios.
5. Fortalecer las competencias y habilidades del personal de salud en el campo de la
vigilancia, prevención y control de las IIH.
III. META
Los servicios del IREN Norte al ser evaluados deberán obtener una calificación mayor
del 80% en los ítems evaluados, para calificarlos en un nivel satisfactorio.
FUENTE: Datos obtenidos de la Vigilancia Epidemiológica de IIH
Gráfico Nº 5 Porcentaje de aislamiento de gérmenes en Secreción de herida operatoria.
IREN NORTE 2014
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
IV. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES RESPONSABLES META
UNIDAD MEDIDA
I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM
E F M A M J J A S O N D
PREPARACIÓN DE LA EVALUACIÓN
Selección de los servicios a evaluar priorizados según aparición de IIH: UCI, Hospitalización, Centro quirúrgico, Central de Esterilización, Emergencia y Farmacia.
Equipo evaluador de la vigilancia y control de las IIH
1
X
Elaboración del Plan Equipo evaluador de la
vigilancia y control de las IIH RD
X
LEVANTAMIENTO DE INFORMACION
Revisión documentaria (técnicos y de gestión) de los servicios a evaluar.
Equipo evaluador de la vigilancia y control de las IIH
12 Lista chequeo X X X X X X X X X
Aplicación de los instrumentos de evaluación a través de la observación directa y entrevista con el personal para determinar el cumplimiento de la vigilancia, prevención y control de IIH en los servicios a evaluar.
Equipo evaluador de la vigilancia y control de las IIH
12 Fichas
autoevaluación aplicadas
X X X X X X X X X
ANALISIS INFORMACION Reunión de problematización con el personal del servicio evaluado para la presentación de hallazgos y formulación de posibles soluciones a implementar.
Equipo evaluador de la vigilancia y control de las IIH 12 Acta Reunión X X X X X X X X X
PRESENTACION Y DIFUSION DE RESULTADOS Socialización de los resultados encontrados y planes de mejora por servicio para su implementación (plan de acción).
Equipo evaluador y personal del servicio evaluado
12 Acta Reunión X X X X X X X X
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
CRONOGRAMA DE ACTI
3.1. LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN
Para el levantamiento de información el Equipo Evaluador Interno de la
Vigilancia, prevención y control de las IIH se dividirá en grupos de trabajo para
solicitar la información en los diferentes servicios de esta manera facilitar el
cumplimiento de los procesos de autoevaluación interna.
3.2. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Culminado el levantamiento de información se procederá a realizar la reunión
de problematización con los trabajadores de los diferentes servicios evaluados,
con la finalidad de tomar acuerdos para vulnerar los problemas y/o nudos
críticos encontrados, los que serán registrados en el libro de actas del comité de
ABR
I I II IV
Revisión documentaria
análisis de información ABR OCT
Observación directa y entrevista
Revisión documentaria análisis de información OCT
Observación directa y entrevista
Revisión documentaria
análisis de información
Observación directa y entrevista
ABR
Revisión documentaria
análisis de información
Observación directa y entrevista
MAY NOV
Revisión documentaria análisis de información MAY
Observación directa y entrevista
Revisión documentaria
análisis de información
Observación directa y entrevista
MAY
Dra. Ana María Burga
Lic. Magda Montoya
Lic. Victoria Moya Vega Lic. Resp. Servicio de Lic. Evelyn Villarroel
Dra. Ana María Burga
QF. Nilda Arteaga Revilla. Lic. Victoria Moya Vega. QF. Julia Burgos
Lic. Evelyn Villarroel
Dra. Ana María Burga
Lic. Magda Montoya
Lic. Victoria Moya Vega Lic. Resp. Servicio de Hospitalización Lic. Evelyn Villarroel
Dra. Ana María Burga Dr. Jorge Cabrera Díaz. Lic. Victoria Moya Vega. Lic. Resp. Servicio de Centro Quirúrgico Lic. Evelyn Villarroel
Dra. Ana María Burga
Dra. María Hinojosa Mendez. Lic. Victoria Moya Vega. Lic. Resp. Servicio de
Lic. Evelyn Villarroel
Dra. Ana María Burga
Dra. Maria Hinojosa Mendez. Lic. Victoria Moya Vega Lic. Resp. Servicio de
Lic. Evelyn Villarroel
CRONOGRAMA TRIMESTRAL SERVICIO ACTIVIDAD RESPONSABLES
UNIDAD
CUIDADO
INTENSIVO
EMERGENCIA
CENTR
QUIRURGIC
HOSPITALIZACION
FARMACIA
CENTRAL DE ESTERILIZACIO
ABR
ABR
ABR
ABR
MAY
MAY
MAY
OCT
OCT
OCT
OCT
NOV
NOV
NOV
NOV
NOV
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SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
autoevaluación, asimismo se realizara el informe del proceso de autoevaluación
y será emitido con documento oficial a los diferentes servicios.
IV. RECURSOS NECESARIOS Y METODOLOGÍA
4.1. MATERIALES
MATERIALES DE ESCRITORIO
Libro de actas
3 Lapiceros
1 Pioner
1 corrector
14 Formatos de evaluación
1 CD
TALENTO HUMANO
Equipo evaluador interno de la vigilancia, prevención y control de las IIH.
Equipo de gestión del IREN Norte.
Comité de IIH
Departamento de Enfermería
Jefes de servicios hospitalarios a evaluar
Personal de salud del IREN Norte.
INSTRUMENTOS/DOCUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN
1. Fichas de Evaluación: Formatos preimpresos para la evaluación de los
Servicios a evaluar. (ANEXO Nº 1)
2. Documentos Técnicos: Normas, Manual de Procedimientos, Protocolos,
Lista de chequeo. (ANEXO Nº2)
3. Documentos de Gestión: Plan de Actividades, Planes generales/específicos,
Informes. (ANEXO Nº2)
4. Información previa
Información general del servicio a evaluar: organización, recursos
humanos, indicadores de producción y calidad.
Informes de evaluaciones anteriores.
Informes o documentos sobre problemas identificados en las
actividades que constituyen un factor de riesgo para el incremento de
las Infecciones intrahospitalarias en el IREN Norte.
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
5.2 METODOLOGIA DE EVALUACION
Se utilizará la siguiente metodología durante la evaluación en los servicios
seleccionados:
1. Observación directa: Permite recoger información relacionada con el
manejo estandarizado de los procedimientos, disponibilidad de recursos
en los servicios a evaluar.
2. Revisión documentaria: Permite recabar información de registros
existentes en los servicios y otras instancias, como: reportes estadísticos,
libros de actas, historias clínicas, registros de atención, registros de
seguimiento, etc.
3. Entrevistas: Permite establecer comunicación entre el personal de los
servicios evaluados y otras instancias de importancia con los miembros del
equipo evaluador para obtener información directa, con relación a
necesidades, prioridades, nudos críticos y posibles soluciones.
4. Reuniones de Problematización: A las que acuden un conjunto de
personas directa o indirectamente relacionadas con el tema, se realizan
con la finalidad de intercambiar opiniones, analizar problemas, así como
plantear soluciones. Es importante que se convoque a la autoridad con
capacidad decisoria.
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5.3 CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Para la calificación de los criterios de las fichas de autoevaluación (Anexo N° 1), se
procederá de la siguiente manera:
Aplicar la ficha de autoevaluación y de acuerdo a la constatación de cada uno
de los “criterios” se colocará en la columna correspondiente el puntaje
obtenido, es decir uno (1) si cumple, o cero (0) si no cumple. Al finalizar la
evaluación del servicio se sumará el puntaje obtenido y se registrará al final de
la columna correspondiente.
Una vez terminada la evaluación de todos los servicios se tienen los puntajes
obtenidos en cada uno de ellos, lo cual se llevará a porcentajes para verificar el
avance en el cumplimiento de los criterios.
Si en algunos de los servicios no se cumplió con los criterios obligatorios el
servicio no calificará.
Los porcentajes obtenidos se calificaran de la siguiente forma:
Nivel satisfactorio: > 80%
Nivel Regular: 60 – 80%
Nivel deficiente: < 60 %
5.4 POSIBLES DIFICULTADES
Personal de salud poco comprometido con las actividades de prevención y
control de infecciones.
Pobre participación del equipo técnico evaluador en el desarrollo de las
actividades.
Reprogramación de actividades de Autoevaluación por responsables o jefes de
servicio a evaluar.
Rotación del personal y cambio de jefaturas responsables de áreas y servicios.
5.5 POSIBLES ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN
Difusión del Plan de autoevaluación con resolución de aprobación de
dirección ejecutiva a los jefes de servicios de Instituto Regional de
Enfermedades Neoplásicas IREN Norte.
Integrar a los médicos jefes y a las enfermeras responsables de los diferentes
servicios en el proceso de autoevaluación para generar compromisos.
15
Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
Cursar documentos a los jefes de servicios a evaluar informando la fecha y
hora a realizar esta actividad.
Se propone difundir los resultados de autoevaluación al equipo de gestión del
Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas IREN Norte, para la
socialización de la información y toma de acciones oportunas.
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
ANEXOS
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SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
FICHAS DE AUTOEVALUACION
SERVICIO DE FARMACIA (Página 01)
Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION
FUENTE DE VERIFICACION OBSERVACIONES
(Incluir cumplimientos parciales) C NC
ESTRUCTURA
1 Farmacia y los Almacenes Especializados de Medicamentos y otros productos farmacéuticos cumple con las Buenas Prácticas de Almacenamiento. (BPA)
Cumplimiento del manual de BPA (RM Nº 585-99-SA/DM).
Certificado o acta de BPA emitido por Autoridad Sanitaria (DIGEMID-DEMID)
2 Cuenta con los ATM identificados como necesarios para el hospital.
El 100% de ATM se encuentra en normostock.
Informes de stock y consumo de últimos 6 meses y pareto.
3 Los ATM no considerados en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME) vigente disponibles en Farmacia, son aprobados por Comité Farmacológico.
El 100% de ATM no incluidas en PNME aprobados por Comité Farmacológico.
Información del stock de ATM en Farmacia aprobados por Cómite Farmacologico.
4 Dispone de antisépticos y sus diluciones según especificaciones del CIHH y documentos técnicos farmacéuticos normativos.
El 100% de antisépticos en normostock.
Registros. Normas.
5 Dispone de hojas amarillas para notificación de Reacción adversa a medicamentos relacionadas con el uso de ATM.
Disponibles y suficientes en el 100% de los servicios.
Registro mensual.
6 Dispone de documentos normativos actualizados. Visibles. Archivos.
7 Cuenta con recursos humanos necesarios y capacitados.
Q. Farmacéutico, Técnico y auxiliar.
Manual de Organización y Funciones. Cuadro de asignación de personal.
8 Responsables del almacenamiento de antisépticos y desinfectantes utilizados en el hospital.
Almacén Especializado cumple Manual de BPA.
Certificado o acta de BPA emitido por Autoridad Sanitaria (DIGEMID-DEMID)
SUBTOTAL ESTRUCTURA CUMPLIMIENTO: Nº=
= %
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
SERVICIO DE FARMACIA (Página 02)
Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION
FUENTE DE VERIFICACION OBSERVACIONES
(Incluir cumplimientos parciales)
C NC
PROCESO 9 Supervisa y controla los medicamentos e
insumos de su responsabilidad de uso en los servicios del hospital.
Supervisión del 100% al menos 2 veces al mes.
Informe a Formato de Supervisión.
10 Controla la dispensación de antibióticos de uso restringido (ATMR).
El 100% de ATM dispensados con autorización del CIIH a través de los médicos designados.
Registro de autorización del Comité de IIH.
11 Controla los antisépticos y desinfectantes utilizados en el hospital.
Cumple Directiva del SISMED. Tarjeta control visibles.
Formatos SISMED. Registro en tarjetas de control.
12 Responsable de la preparación de diluciones de los antisépticos y desinfectantes.
Cumple con criterios técnicos de preparación de galénicos.
Registro de preparación de antisépticos y desinfectantes.
13 Responsable del expendio de antisépticos y desinfectantes.
Cumple con el 100% de los requerimientos.
Registro de atenciones.
14 Realiza capacitaciones a nivel local. Por lo menos 6 capacitaciones anuales.
Informe del estudio.
15 Responsable de elaboración de las fórmulas estériles: Nutrición Parenteral (NPT), mezclas intravenosas y otras.
Participa como mínimo en estudio sobre ATM cada 2 años.
Informe del estudio.
16 Responsable de elaboración de las fórmulas estériles: Nutrición Parenteral (NPT), mezclas intravenosas y otras.
El 100% de las formulas elaboradas según normas.
Registro de preparación.
SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº= = %
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Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
SERVICIO DE FARMACIA (Página 03)
Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION
FUENTE DE VERIFICACION OBSERVACIONES
(Incluir cumplimientos parciales)
C NC
RESULTADOS 17 Cumple metas programadas para
Farmacia en Vigilancia, Prevención y Control de las IIH en no menos del 80%.
Del Plan. Informe Anual.
SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: Nº= = %
TOTAL FARMACIA CUMPLIMIENTO %
20
Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
CENTRO QUIRÚRGICO (Página 01)
Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION FUENTE DE
VERIFICACION
OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos
parciales) C NC
ESTRUCTURA
1 Cumple con criterios de infraestructura, según norma (Anexo Nº 6)
Zonificación de ambientes y zonas de riesgo.
Norma.
2 Dispone de agua potable corriente las 24 horas. Asegurar la disponibilidad de agua. Informe.
3 Cuenta con lavamanos e insumos normados, en las diferentes áreas.
Insumos para el 100% , Lavado Social, Lavado Clínico, Lavado Quirúrgico.
Informe.
4 Cuenta con área e insumos para descontaminación de instrumental y equipos
Cuenta de manera sistemática y continua.
Informe.
5 Cuenta con área de limpieza de utensilios, limpiadores y desinfectantes normados.
Cuenta de manera sistemática y continua.
Informe.
6 Cuenta con material e insumo para manejo de los residuos sólidos Hospitalarios.
Cuenta de manera sistemática y continua.
Informe.
7 Se controla profilaxis quirúrgica de acuerdo a Norma
De manera sistemática y continua Reporte, Protocolos
SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº= = %
PROCESO
8 Se cumple con medidas de prevención y control de IIH (especialmente lavado de manos, antisepsia de piel) y Accidentes Biológico Laborales (ABL) (Anexo Nº7)
Cumple de manera sistemática y continua
Informe.
9 Cirujanos, residentes, interno, enfermeros y otros, cumplen medidas de prevención, control y ABL.
Cumple de manera sistemática y continua
Informe.
10 Manejo de las RSH según norma. (Anexo Nº3)
Cumple de manera sistemática y continua
Informe.
11 Utilizan equipos e insumos estériles de ventilación y anestesia por paciente.
Circuitos de la máquina de anestesia, vacío, gases, ambú, otros.
Informe.
21
Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
CENTRO QUIRÚRGICO (Página 02)
Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION FUENTE DE
VERIFICACION
OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos
parciales) C NC
12 Cumple con el programa de Mantenimiento de equipos, sistema eléctrico, de gases y vacío.
Tarjeta de último chequeo. Tarjeta. Reporte.
13 En pacientes con infecciones de transmisión aérea y sangre se procede según norma (Anexo Nº8).
TBC, Hepatitis, Viral, VIH. Informe.
14 Uso de drenaje aspirativo en circuito cerrado y sacados por contrabertura.
Cumple de manera sistemática y continua. Informe. Manual de Procedimientos.
15 Se evita rasurado. Si es pertinente se recorta vello o rasurado con técnica aséptica < 30 minutos antes de la intervención.
Cumple de manera sistemática y continua. Informe.
16 Manejo de profilaxis inmediata en caso de heridas o pinchazos, se reporta a UEH para el seguimiento. (Anexo Nº2)
Cumple de manera sistemática y continua. Informe.
17 Conocimiento de la incidencia de infección de Herida Operatoria y de acciones de prevención y control.
Difusión mensual de resultados. Reportes. Entrevista.
SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº= = %
18
El 100% de cirujanos cumple con las normas del lavado quirúrgico.
Según Línea de base. Norma.
19
Incremento porcentual del cumplimiento en el procedimiento de rasurado o recorte de vello.
Según Línea de base. Plan.
20
Reducción porcentual de la incidencia de las Infecciones más frecuentes.
Según Línea de base o metas establecidas en el Plan.
Informe.
SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: Nº= = %
TOTAL C. QUIRÚRGICO CUMPLIMIENTO %
22
Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
HOSPITALIZACION (Página 01)
Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION FUENTE DE
VERIFICACION
OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos
parciales) C NC
ESTRUCTURA 1 Cuenta con lavamanos e insumos normados
en las diferentes áreas. Insumo para 100% Lavado Social, Clínico.
Informe.
2 Cuenta con área e insumos para descontaminación de instrumental y equipos.
Cuenta de manera sistemática y continua.
Informe.
3 Cuenta con área de limpieza, utensilios, limpiadores y desinfectantes normados.
Según norma. Informe.
4 Frascos de antisépticos y otras soluciones, rotulados, con tapa y otras especificaciones.
De manera sistemática Directiva.
5 Cuenta con material e insumo para manejo de Residuoas Sílidos Hospitalarios.
De manera sistemática y continua.
Informe.
SUBTOTAL ESTRUCTURA CUMPLIMIENTO: Nº= = %
PROCESO 6 Manejo adecuado de frascos de aspiración,
nebulización y otros. Según Manual de Procedimientos.
Informe.
7 Se maneja Uso Racional de ATM. Según Manual de Procedimientos.
Historia Clínica. Protocolos.
8 Se manejan los Residuos Sólidos Hospitalarios según norma (Anexo Nº3)
De manera sistemática y continua.
Informe.
9 En pacientes con infecciones de transmisión aérea se procede según norma (Anexo Nº8)
TBC, Varicela Informe. Manual de Procedimientos
10 Se cumplen medidas de aislamiento según normatividad.
Otro tipo de infecciones Norma
23
Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
HOSPITALIZACION (Página 02)
Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION FUENTE DE
VERIFICACION
OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos
parciales) C NC
11 Manejo de profilaxis inmediata de herida o pinchazo, según normatividad. (Anexo Nº2)
Hepatitis virales, VIH Informe. Cartilla.
12 Conocimiento de incidencia de IIH asociados a catéteres, sondas, etc. Y de acciones de prevención y control.
Médicos y enfermeras conocen. Informe.
SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº= = %
RESULTADOS 13 Reducir la incidencia de IIH por catéter
urinario. De acuerdo al Plan. Informes, Plan.
14 Reducir la incidencia de IIH por catéter venoso periférico.
De acuerdo al Plan. Informes, Plan.
15 Incremento del cumplimiento del uso racional de antibióticos.
Según Guías de práctica Clínica. Informes. Historia Clínica.
SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: Nº=
= %
TOTAL HOSPITALIZACIÓN CUMPLIMIENTO
%
24
Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
CENTRAL DE ESTERILIZACION (CE) Y DESINFECCION DE ALTO VIVEL (DAN) (Página 01)
Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION FUENTE DE
VERIFICACION
OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos
parciales) C NC
ESTRUCTURA 1 Cumple con criterios de infraestructura,
según norma Área roja, verde y azul. Lista de chequeo.
2 Dispone de equipos e insumos de limpieza y descontaminación recomendados.
Detergente, agua blanda y destilada, hisopos, pistolas, otros.
Manual de Procedimientos.
3 Cuenta con equipos e insumos de secado recomendados.
Aire comprimido, pistolas, secadores. Manual de Procedimientos.
4 Cuenta con los empaques recomendados Papel grado médico, corrugado, etc. Manual de Procedimientos.
5 Dispone de equipos esterilizadores operativos y validados
Autoclaves, hornos con ventilador y cámara de baja temperatura con registros de verificación de procesos.
Documento de auditoría y certificación. Registro de apto.
6 Cuenta con controles físicos químicos y biológicos necesarios y normados.
Controles validados y certificados. Registros
7 Cuenta con un programa efectivo de mantenimiento de equipos.
Cronograma normado. Registro de mantenimiento
8 Cuenta con personal capacitado para realizar las funciones.
Desde la limpieza hasta la entrega del material estéril.
Manual de Organización y Funciones. Constancia de capacitación
SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº=
= %
25
Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION FUENTE DE
VERIFICACION
OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos
parciales) C NC
PROCESO 9 La jefatura de CE conduce, controla, supervisa y
registra todas las etapas del proceso de esterilización en el hospital.
Desde la limpieza hasta la entrega del material estéril
Manual Organización y Funciones. Manual de Procedimientos.
10 Participa activamente en las especificaciones técnicas para compra de materiales e insumos del servicio
define especificaciones técnicas
Manual Organización y Funciones. Registro
11 En caso de tercerización, registra la certificación de garantía de calidad.
Conoce y acepta el servicio Certificado del proveedor
12 Controla y registra los procesos de limpieza y descontaminación
En el hospital Registros.
13 Controla y registra los procesos de secado. En el hospital Registros.
14 Controla y registra los procesos de empaquetado. En el hospital Registros.
15 Controla y registra el proceso de esterilización. En el hospital Registros.
16 El material esterilizado se almacena según norma CE y en los servicios. Registros.
17 Mantiene un stock mínimo de insumos estériles. Almacén Lista de stock
18 Previene y controla el riesgo ocupacional. Barreras, inmunización Manual Procedimientos. Informes
19 Reporta incidencias, accidentes y procesos no satisfactorios a la autoridad correspondiente.
Inmediatamente Reportes. Registro de incidencias y notificaciones.
SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº= = %
RESULTADO
20 El 100% de lotes entregados con garantía de esterilidad.
En maniobra de riesgo Registro de salida. Informe Anual
SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: Nº= = %
SUBTOTAL C. ESTERILIZACION CUMPLIMIENTO: Nº= = %
26
Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
DESINFECCION DE ALTO NIVEL (DAN)
Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION FUENTE DE
VERIFICACION
OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos
parciales) C NC
ESTRUCTURA
21 Cuenta con ambiente apropiado y materiales de protección personal.
Ambiente ventilado o cabinas y barreras Verificar in situ
22 Cuenta con desinfectantes de alto nivel normados.
Según CIIH. Manual de procedimientos.
23 Cuenta con los insumos de limpieza normados. Detergentes enzimáticos, agua destilada, pistolas, recipientes y otros.
Informes
24 Cuenta con agua destilada estéril para el enjuague final.
Agua destilada estéril de fábrica Listado material
25 Cuenta con los insumos de secado normados. Campos y compresas estériles para el secado. Equipos de secado estéril.
Listado stock
26 Cuenta con un módulo de almacenamiento y conservación.
Cabinas, contenedores, envoltorios Informes
27 Cuenta con personal profesional y técnico capacitado en Desinfección de Alto Nivel (DAN).
CE supervisa y controla los procesos DAN Manual procedimientos. Registros de procesos
SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº= = %
28 Controla y registra el proceso DAN El 100% del proceso Informes
29 Reporta incidentes a la autoridad correspondiente.
Inmediatamente Informes
30 En servicios de endoscopía y hemodiálisis se controla el proceso
De rutina Registros
31 Los procesos cuentan con registro de calidad En el 100% Informes
RESULTADO
32 Mejora continua en el DAN al menos en el 80% del Plan
En los servicios donde se realiza Informe Anual.
SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: Nº=
= %
TOTAL DAN CUMPLIMIENTO: Nº=
= %
TOTAL CE Y DAN CUMPLIMIENTO: Nº=
= %
27
Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (Página 01)
Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION FUENTE DE
VERIFICACION
OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos
parciales) C NC
ESTRUCTURA 1 Cumple con criterios de infraestructura, según
norma. Ambientes, zonas de riesgo, segùn norma Norma.
2 Cuenta con recursos humanos en número suficiente para la atención
Según Norma Manual organizaciòn y Funciones. Informes
3 Dispone de agua potable corriente las 24 horas De manera y continua Informe.
4 Cuenta con lavamanos e insumos normados en las diferentes áreas.
Insumos para 100%. Lavado Social. Clínico y Quirúrgico.
Informe.
5 Cuenta con área e insumos para descontaminación de instrumental y equipos
Cuenta de manera sistemática y continua.
Informe.
6 Cuenta con área de limpieza y utensilios, limpiadores y desinfectantes normados.
Cuenta de manera sistemática y continua.
Informe.
7 Cuenta con Manuales de Procedimientos de Enfermería y Guías de Práctica Clínica
Cuenta de manera sistemática y continua.
Manuales. Guìas
8 Cuenta con catéteres vasculares y otros en cantidad suficiente
Cuenta de manera sistemática y continua.
Stock
9 Cuenta con medicamentos suficientes para cumplir con normas de estabilidad y seguridad con esquemas globales por pacientes.
Los trámites burocráticos y otros no impedirán la atención de calidad.
Listado
10 Los frascos de aspiración, nebulización y otros no están con líquido, si no se utilizan de inmediato.
Cumple de manera sistemática y continua.
informe. Manual de Procedimientos.
11 Cuenta con programa de mantenimiento de equipos, sistema eléctrico, oxígeno y vacío.
Cumple de manera sistemática y continua.
Reporte
SUBTOTAL ESTRUCTURA CUMPLIMIENTO: Nº= = %
28
Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (Página 02)
Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION FUENTE DE
VERIFICACION
OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos
parciales) C NC
PROCESO 12 Utiliza fórmulas NPT con garantía de esterilidad
antes del uso. Cumple de manera sistemática y continua informe. Manual de
Procedimientos.
13 Se maneja uso racional de ATM Según Manual de Procedimientos. Informe, Manuales.
14 Se maneja Residuos sólidos según norma. Cumple de manera sistemática y continua Reporte
15 Dispone para cada paciente de equipos e insumos de ventilación en condiciones de seguridad.
Circuitos , ambú, frascos de ventilación y humidificación.
Informe.
16 Se cumple medidas de aislamiento de acuerdo a la norma.
Cumple de manera sistemática y continua. Informe.
17 Manejo de profilaxis inmediata en caso de accidentes punzo cortantes, se reporta a UEH.
Cumple de manera sistemática y continua. Informe.
18 Conocimiento de incidencias de IIH y de acciones de prevención y control
Análisis y difusión mensual de resultados Informe.
19 En caso de brotes o hiperendemias se toman medidas oportunas
Cumple de manera sistemática y continua. Reporte
RESULTADOS
20 Reducción de la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo
Según línea de base o metas del Plan Local Informe.
21 Reducción del número de brotes de IIH Según línea de base o metas del Plan Local Informe.
22 Mas del 90% del personal cumple con las normas de lavado de manos.
Según línea de base
Informe
SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: Nº= = %
TOTAL UCI CUMPLIMIENTO: Nº= = %
29
Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
ANEXO Nº 2: LISTA DE CHEQUEO PARA LA AUTOEVALUACIÓN EN SERVICIOS INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS IREN NORTE
Fecha: _____________ 1. HOSPITALIZACIÓN
DOCUMENTOS ENCONTRADOS SI NO
1. Manual de Aislamiento Hospitalario MINSA, RM Nº 452-2003-SA/DM
2. Listado de antimicrobianos de uso restringido
3. Guía Técnica de procedimientos para uso de desinfectantes y Antisépticos
4. Guía Técnica de procedimiento de Lavado de manos clínico y quirúrgico
5. Norma Técnica de Prevención y Control de las infecciones Intrahospitalarias NT Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, R.M. Nº 753-2004
6. Norma Técnica de procedimientos para el manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios NT Nº 008-MINSA/DGSP-V.01, R.M. Nº 217-2004
7. Guía Técnica de procedimientos para punción venosa periférica
8. Guía Técnica de procedimientos para caterización venosa central
9. Protocolo sobre manejo y curación de heridas
10.Protocolo sobre manejo y curación de ostomias
2. CENTRO QUIRÚRGICO
DOCUMENTOS ENCONTRADOS SI NO
1.Guía Técnica de procedimiento de Lavado de manos clínico y quirúrgico
2. Manual de Aislamiento Hospitalario MINSA, RM Nº 452-2003-SA/DM
3.Guía Técnica de procedimientos para uso de desinfectantes y Antisépticos
4. Guía Técnica de Procedimientos, preparación quirúrgica de área operatoria
5.Norma Técnica de Prevención y Control de las infecciones Intrahospitalarias NT Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, R.M. Nº 753-2004
6.Norma Técnica de procedimientos para el manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios NT Nº 008-MINSA/DGSP-V.01, R.M. Nº 217-2004
7.Lista de chequeo para cirugía segura
8.Protocolo de quimioprofilaxis
9. Guía Técnica de Procedimientos para limpieza y mantenimiento de equipos médicos
10. Guía Técnica de procedimientos invasivos: caterización venosa central, colocación y retiro de sonda vesical
30
Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
3. FARMACIA
DOCUMENTOS ENCONTRADOS SI NO
1. Manual de buenas prácticas de almacenamiento en farmacia. MINSA – R.M. Nº 585-99-SA-DM
2. Protocolo: Estudio sobre la prescripción, el uso y las reacciones adversas a los antimicrobianos en pacientes hospitalizados, MINSA, 2001
3. Reglamento para el registro de registro, control y vigilancia sanitaria de productos farmacéuticos y afinas, MINSA, DS Mº 010-97-SA-DM,DS 020-2001-SA-DM
4. Reglamento de establecimientos farmacéuticos – DS Nº 021-2001-SA-DM
5.Listado de antimicrobianos de uso restringido
4. CUIDADOS INTENSIVOS
DOCUMENTOS ENCONTRADOS SI NO
1.Guía Técnica de procedimientos para punción venosa periférica
2. Guía Técnica de procedimientos para caterización venosa central
3. Guía Técnica de procedimientos para punción arterial
4. Guía Técnica de Procedimientos para limpieza y mantenimiento de equipos
5.Manual de desinfección y esterilización hospitalaria, MINSA , RM Nº 1472-2002-SA/DM
6.Guía Técnica de procedimientos para el manejo de vía aérea artificial
7.Guía Técnica de procedimientos para lavado de manos clínico y quirúrgico
8. Manual de Aislamiento Hospitalario , MINSA, RM Nº 452-2003-SA/DM
9. Norma Técnica de Prevención y Control de las infecciones Intrahospitalarias NT Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, R.M. Nº 753-2004
10.Listado de antimicrobianos de uso restringido
EQUIPO EVALUADOR FIRMAS
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