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Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
Víctor Salazar Córdova Est. Medicina Humana
USP
Definición
INCIDENCIA
La incidencia en pacientes hospitalizados es aprox.
5% [Scielo, Rev Med Hered 2003; 14: 36-43]
CLASIFICACIÓN
IRA PRE-RENAL (70%)
IRA INTRA-RENAL (20%)
IRA POST-RENAL (10%)
Es un síndrome clínico que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal < A 3 meses que es pontencialmente reversible ; el marcador más habitual y relevante es el incremento de la concentración sérica de los productos nitrogenados. [Insuficiencia Renal Aguda, F. Llaño- SEN Pp.6]
CLASIFICACION
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
Según el volumen urinario:
No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5 ml/kg/hr
Oligúrica :100 a 400 ml por día ( menos de 0.5 ml/Kg/hr
Anúrica: menos de 100 ml por día
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Etiología (prerrenal):
1. HipovolemiaHemorragias, quemaduras, deshidratación
Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómitos, drenaje quirúrgico, diarrea)
Pérdida renal de líquidos (diureticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal)
Secuestro de líquidos en tercer espacio
2. Bajo gasto cardiaco
Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamiento
Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión positiva
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémica
Vasodilatación sistémica
Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)
Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)
4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales
Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S
5. Sx de hiperviscosidad
Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Etiología (renal):
1.Obstrucción vasculorrenal
• Obstrucción de la arteria renal
• Obstrucción de la vena renal
2. Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renal
• Sx hemolítico-urémico• Púrpura trobocitopénica trombótica• Eclampsia• Hipertensión• Nefritis por radiación• LES• Esclerodermia
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
3. Necrosis tubular aguda
Isquemia
ToxinasExógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol)Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discracia de células plasmáticas)
4. Nefritis intersticial
Alérgica: antibióticos (β-lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, captopril.
Infecciosa
Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis
Idiopática
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Etiología (POSTrenal):
1. Ureteral Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa
2. Cuello de vejigaVejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, cáncer, coágulos
3. UretraEstenosis, válvula congénita, fimosis
Fisiopatología↓ Vol Intravascular
Act. Sistema SRAA
Act. ADH
↑ Angiotensina
II
↑ Aldosterona
↑ Reabsorción de Na, K, Cl,
HCO₃, H₂O y Urea.
↑ Estimula la
reabsorción distal de
Na.
Explica: ↑ de UREA
en plasma
Explica: Na en orina <
20mEq/lEF Na < 1%
Retiene agua libre
Explica:Oliguria
↑ Osmolaridad urinaria
IRA PRE-RENAL
Disminución grave de Volumen Intravascular
Isquemia
↓ Presión Capilar Glomerular
Flujo tubular lento
Desprendimiento de las células tubulares
de la MB
Frena el filtrado
Aumenta la presión de modo
retrógradoObstruyen la luz del túbulo
IRA INTRA-RENAL (NTA)
Criterios RIFLECategoría
Criterios de Filtrado Glomerular (FG)
Criterios de Flujo Urinario (FU)
Riesgo Creatinina incrementada x1,5 o FG disminuido > 25%
FU < 0,5ml/kg/h x 6 hr
Injuria Creatinina incrementada x2 o FG disminuido > 50%
FU < 0,5ml/kg/h x 12 hr
Fallo Creatinina incrementada x3 o FG disminuido > 75%
FU < 0,3ml/kg/h x 24 hr o Anuria x 12 hrs
Loss (Pérdida)
IRA persistente = completa pérdida de la función renal > 4 semanas
ESKD (IRC)
Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)
Criterios AKIN (Agute Kidney Injury Network)
Estadio AKI Criterio Creatinina Criterio Flujo Urinario
Estadio AKI I
Incremento de la creatinina sérica por >/= 0.3 mg/dl (>/= 26.4 umol/L)o incremento de >/= 150%–200% del basal
Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora por > 6 horas
Estadio AKI IIIncremento de la creatinina sérica> 200%–300% from baseline
Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora por > 12 horas
Estadio AKI III
Incremento de la creatinina sérica to> 300% del basal o creatinina sérica >/= 4.0 mg/dl(>/= 354 umol/L) después de un aumento de al menos 44 umol/Lo tratamiento con terapia de reemplazo renal
Flujo urinario < 0.3 ml/kg/hora por > 24 horaso anuria por 12 horas
Los criterios de diagnóstico para AKI incluye una abrupta (menos de 48 horas) reducción de la función renal que se define como un aumento absoluto de la creatinina sérica de 0,3 mg/dl o más o un incremento porcentual del 50% o más ( 1,5 veces el nivel basal) o una reducción del flujo de orina.
Prevención Primaria y Secundaria Prevención Primaria:Nivel I: No automedicarse y consumir bastante líquido. Nivel II: Utilizar con cautela AINEs y antihipertensivos como IECAs, ARA II.
Prevención Secundaria:Nivel III: Creatinina, urea sérica, ecografía, Na urinario.Nivel IV: Fluidoterapia, hidratación, diuresis forzada y, en algunos casos, sonda urinaria.
Algoritmo y manejo de Insuficiencia Renal Aguda
INSUFICIENCIA RENAL (HIPERAZOEMIA)
ECOGRAFÍACRONICA(Riñones
pequeños)
AGUDA(Riñones
normales)
IRA post-renal(dilatación de
la vía urinaria) Sondaje
vesical / Nefrostomía percutánea.
Na Orina
< 20
>20
Pre-Renal
NTA
Volumen
Disminuido
Aumentado
Fluidoterapia
Furosemida
Tóxico
Isquemia
Retirar tóxico
Manejo sintomático
GRACIAS