Post on 07-Apr-2017
Dr. Marco Rivera Meza
INSUFICIENCIARESPIRATORIA EN EL
RECIEN NACIDO
Dr. Marco Rivera MezaMédico - Pediatra
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Definición
Es el estado clínico en el que no se lograsatisfacer o se satisfacen con gran incrementoen el esfuerzo respiratorio, los requerimientosde oxigeno de las células para su metabolismoaeróbico y la eliminación del bióxido de carbonoproducido
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La función coordinada de larespiración comprende tres fases:
Ventilación: Es el intercambio de gases entre la atmósferay los pulmones (Oxigeno) y entre los pulmones y laatmósfera (bióxido de carbono)
Perfusión: Es el paso de sangre por los capilaresalveolares (pulmón) y de todos los tejidos del organismo.
Difusión: Es el paso de gases (O2 y CO2) en ambasdirecciones a través de la membrana alveolo-capilar delpulmón y de los capilares a las células en la circulaciónperiférica (hacia todos los tejidos).La alteración de cualquiera de estas fases de la
función respiratoria puede originar una insuficienciarespiratoria -
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Puntos Claves La patología respiratoria es la mayor causa de morbilidad en el
período neonatal: afecta al 2 - 3% de los recién nacidos y a más del20% de los prematuros.
Los datos perinatales, la evolución de los síntomas en las primerashoras de vida y la radiografía de tórax conforman la base para eldiagnóstico en la mayor parte de los casos.
La orientación diagnóstica temprana es importante para instaurarmedidas terapéuticas específicas (surfactante en la enfermedad demembrana hialina, antibioticoterapia temprana en la infecciónpulmonar, etcétera).
En los casos más graves, y cuando la respuesta a las medidasterapéuticas no es la esperada, se debe investigar la presencia deprocesos asociados a la patología de base, como neumotórax,enfisema intersticial pulmonar, hipertensión pulmonar persistenteneonatal o hemorragia pulmonar.
La importancia de un derrame pleural y de la función diafragmáticaen lesiones del frénico se evalúa mejor con ecografía.
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Criterios Diagnósticos:
La Presencia de uno o más de los siguientes signos respirando aireambiental hacen el diagnostico Frecuencia respiratoria mayor de 60 x minuto en condiciones
Basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulación) El Silverman- Anderson mayor de 2 Esfuerzo Respiratorio débil o Boqueadas, Apnea Cianosis central recurrente que no responde a O2 ni estimulación Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, tórax o
generalizada) Gasometría: PaO2 < 60 mm Hg., Paco2 > 40 mm Hg y pH< 7.30
La auscultación pulmonar cuidadosa, analizando la presencia dehipoventilación difusa o localizada en alguna zona torácica,estertores, roncus, estridor inspiratorio, asimetrías o desplazamientode los tonos cardíacos, puede proporcionar información relevanteacerca de la distribución del murmullo vesicular
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Puntuación de Silverman para valoración de la dificultadrespiratoria neonatal
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Causas Respiratorias
Distrés respiratorio leve.Taquipnea transitoria del RN. Aspiración meconial. Neumotórax/ Neumomediastino. Neumonía perinatal. Hipertensión pulmonar persistente. Hemorragia pulmonar. Agenesia-hipoplasia pulmonar.
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Malformaciones
– Hernia diafragmática.– Atresia de esófago.– Enfisema lobar congénito.– Malformación quística adenomatoidea
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Otras Causas
Obstrucción vía aérea superior:– Atresia de coanas.– Síndrome de Pierre-Robin.Causas cardiovasculares:– Cardiopatías congénitas.– Arritmia cardiaca.– Miocardiopatía.Causas infecciosas:– Sepsis / Meningitis neonatal.
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Otras causas
Causas metabólicas: – Acidosis metabólica. – Hipoglucemia. – Hipotermia / Hipertermia.Causas hematológicas: – Anemia. – Hiperviscosidad.Causas neurológicas: – Asfixia. – Lesión difusa del SNC. – Síndrome de abstinencia a drogas.
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Tratamiento Inicial
Posición de OlfateoAspirar y permeabilizar la vía aéreaAdministración de oxigeno a flujo libreSi no hay mejoría: Ventilación Presión
PositivaVentilación MecánicaEvaluación constante
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Diagnóstico diferencial del Dificultad Respiratoria
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ASPIRACIÓN DE MECONIO
Definición: La aspiración de meconio (SAM), puede serantes del parto o durante él puede determinar unaobstrucción de las vías aéreas (por el pasaje demeconio a la vía aérea terminal, en el momento de laprimera respiración) interfiere con el intercambiogaseoso, aumenta las resistencias vascularespulmonares y produce dificultad respiratoria
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MeconioPrimeras heces del recién nacido
Son espesas, pegajosas y de color negroverdoso.
AspiraciónEl recién nacido inhala una mezcla de meconio ylíquido amniótico, ya sea dentro del útero o justo
después del parto.
AspiraciónEl recién nacido inhala una mezcla de meconio ylíquido amniótico, ya sea dentro del útero o justo
después del parto.
Existe un paso de meconio a las víasrespiratorias donde produce inflamación
y obstrucción que condicionanalteración en el intercambio gaseoso
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Líquido teñido con meconio 10 a 26% de nacimientos.RN con liquido meconial tienen 100% de probabilidad para
presentar dificultad respiratoria.37 sem. : <2%42 sem. : 44%Raro en < 34 sem4 a 9% tienen trastornos respiratorios asociados.Segunda causa de ingreso a UCIN2% de las muertes perinatales.Mortalidad del 10-20%; en casos graves hasta 40%
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Aparece en ileon fetal entre las 10 y 16 sem.
El feto no elimina meconio antes de las 34semanas de gestación
Probablemente refleja la maduración de lafunción intestinal.
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Agua 70-80 % Liquido amniótico Moco
Lanugo Bilis Detritus celulares
Inhibidores delsurfactante: ácidos
grasos libres,bilirrubina, enzimas
y albúmina.
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MOTILINA
Su concentración intestinal esta en relación directa ala edad gestacional.
Concentración en sangre de cordón en relacióndirecta a la presencia de meconio en el liquidoamniótico.
La hipoxia intrauterina activa la motilina, estaaumenta la peristalsis y relaja el esfínter anal,resultando en la evacuación de meconio.
Considerado esto como un reflejo de madurez.Coto Cotallo GD, Ramos Aparicio A. Neumonías neonatales. PAR (patología del aparato
respiratorio) 1992; nº 107: 77-89.
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INERVACION PARASIMPATICA INTESTINAL FETAL
La mielinización e inervación parasimpáticaintestinal esta en relación directa a la edadgestacional.
Juega un rol importante en el paso del meconio alliquido amniótico como respuesta a estímuloshipoxicos.
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RN postérmino Presenciameconio espeso Nuliparidad
Retardo en elcrecimientointrauterino
Patronesanormales en la
FCFSexo masculino APGAR bajo
Presencia demeconio en lascuerdas vocales
Hijo de madrediabética
Hijo de madrehipertensa
Desprendimientode placenta
Prolapso decordón
Cualquierevento que
cause hipoxia
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• Están involucradosmecanismos complejos.
• En cualquier momentodado, muchos de estosmecanismos puedenestar influenciando elgrado de distrésrespiratorio.
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Pasaje del meconio debido al compromiso fetalPasaje fisiológico del meconio
Líquido Amniótico Meconial
Aspiración Intra úteroAspiración Postparto
Síndrome de AspiraciónMeconial
Obstrucción de lasvías aéreas
proximales y distales
Neumotórax
Liberaciónde
Citocinas
Lesión en elparénquima
pulmonar
Inactivaciónsurfactante
HipertensiónPulmonar
persistente
ExudadoEdema delas víasaéreas
Inflamación
HipoxemiaAcidosisHipercapnia
Remodelaciónvascularpulmonar
LiberaciónEicosanoide
Atrapamiento de aire
HipoxemiaFetal Crónica
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Sufrimiento fetal
Asfixia
Relajación del esfínteranal y estimulación de
peristalsis
Expulsión demeconio al liquido
amniótico
Reflejo de deglución yrelajación de esfínter de
cuerdas vocales
Respiración
Desplazamiento del meconiohacia vías aéreas
Obstrucción parcial ocompleta
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El resultado final es hipoxemia, hipercapnia yacidosis.
Vasoconstricción y aumento de la resistenciavascular pulmonar.
Este es un factor decisivo en el pronóstico ymortalidad.
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SAMObstrucción devías aéreassuperiores
Obstrucción de víasaéreas inferiores
Hipoxia aguda
Neumotórax
Neumonitisquímica
Completa
Incompleta
Infección
Atelectasia
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• Gasometría normal• TaquipneaLeveLeve
• Gasometría anormal• Taquipnea• Gasometría anormal• TaquipneaModerado
• Hipertensión pulmonarSeveroSevero
Cuadro Clínico
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RN de término o pos-término
Taquipnea de iniciosúbito Cianosis progresiva
Aumento deldiámetro AP del
tóraxEstertores gruesos
Murmullo pulmonarocasionalmente
disminuído
Síntomas de asfixiaperinatal: Convulsiones,
IRA, Coagulaciónintravascular diseminada
Signos deposmadurez: piel
descamada
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Antecedentes Cuadroclínico
Laboratorio Rayos X
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ANTECEDENTES
Nacimiento postérmino o término condesnutriciónMeconio en liquido amnióticoAsfixia perinatalRetardo Crecimiento Intra UterinoCesárea con Liquido Amniotico MeconialControl prenatal insuficiente.Meconio en la traquea de lactantes intubadosOligohidramnios.Sexo masculino.
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Enfermedad de la membrana hialina (SDR)
Definición. Síndrome caracterizado por unaprogresiva y severa dificultad respiratoria,debido al progresivo deterioro pulmonar, quetermina en un deficiente intercambio gaseoso anivel alveolarEpidemiología. La incidencia es inversa a la
edad gestacional , es 60-80 % en menores de28 semanas de edad gestacional , un poco masdel 50 % en menores de 30 semanas y < 5 % enmayores de 35 semanas de gestación
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Factores que aumentan el riesgo deSDR
Prematuridad
Sexo Masculino
Raza Blanca
Nacimiento Por Cesárea
Diabetes Gestacional
Segundo Gemelo
Historia Familiar SDR
Asfixia
Shock
SAM
Sangre Pulmón
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Factores que disminuyen el riesgo deSDR
Hipertensión inducida por embarazo
Hipertensión crónica materna
Abruptio placenta subaguda
Adición materna a narcóticos
Ruptura prematura de membranas
Corticoides antenatal
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Fisiopatología SDR
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• Dificultad respiratoria• Taquipnea, quejido• Apnea• Duración: Leve 1 o 2 días,• Incremento de diuresis• Severo Deterioro progresivo.
CLINICA
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Criterios Diagnósticos
Factores de riesgo
Dificultad respiratoria progresiva
Gasometría
Radiografía de tórax
Ecocardiograma
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Diagnostico Diferencial
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Neumonía
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TTRN
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MALFORMACIONES CONGENITAS
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Manejo
PrevenciónEstabilización en sala de partosMEDIDAS GENERALES (Control de
temperatura, monitoreo cardiorrespiratorio,soporte liquido y nutricional, equilibriohemodinamico, InfeccionesSurfactante
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Taquipnea Transitoria del Recién Nacido
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Definición
La Taquipnea Transitoria del Recién Nacido (TTRN) es unproceso respiratorio no infeccioso que se presenta conmás frecuencia en los recién nacidos de termino ocercanos a término. Casi siempre nacidos por cesáreaLa literatura coincide en que abarca del 30 – 50% de los
casos de insuficiencia respiratoria no infecciosa de losrecién nacidos que ingresan a los servicios deneonatología.
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Definición
Se inicia en las primeras horas y se caracteriza por lapresencia de taquipnea (frecuencia respiratoria > 60 porminuto), insuficiencia respiratoria y aumento de losrequerimientos de oxigeno, con niveles de oxigeno, conniveles de CO2, normales o ligeramente aumentados.Es un proceso generalmente autolimitado que se
resuelve aproximadamente de 24 a 72 h.
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Diagnóstico Clínico
Antecedentes maternosAsmaDiabetes mellitusTabaquismoManejo con abundantes líquidosSedación por tiempo prolongadoRuptura de membranas de >24 h
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Diagnóstico Clínico
Antecedentes del recién nacidoNacimiento por cesárea sin trabajo anteriorParto precipitadoNacimiento cercano a termino o de terminoAsfixia perinatal
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Exploración física
Taquipnea frecuencia respiratoria > 60 por minutoDificultad respiratoria evaluada a cualquier grado
de la escala de Silverman - AndersonCianosis en casos gravesCampos pulmonares sin estertores
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Pruebas Diagnósticas
Radiografía de Tórax: Imágenes de Atrapamiento aéreo:Rectificación de arcos costalesHerniación del parénquimaHiperclaridadAumento de espacios intercostalesAplanamiento de diafragmas
Cisuritis Congestión parahiliar Cardiomegalia aparente
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Pruebas Diagnósticas
Gasometría arterial:HipoxemiaCO2 en el límite normal o aumentadoAcidosis respiratoria compensada.
Oximetría de pulsoEl monitoreo continuo para valorar la oxigenación, esto permite al
clínico el ajuste del nivel de soporte de oxigeno necesario paramantener una apropiada saturación.Se considera una saturación apropiada de 90 – 92 %.
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Diagnóstico Diferencial
Si después de 72 horas la taquipnea no remite o seincrementa, pensar en otra patología y/o en complicaciones. Enfermedades en la que se debe hacer diagnóstico
diferencial:Cardiopatías congénitasHemorragia pulmonarHipertensión pulmonarSepsisSíndrome de dificultad respiratoriaSíndrome de fuga de aire
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Tratamiento No Farmacológico
Mantener en todo momento un ambiente térmico neutro. AlimentaciónLa forma e inicio de la alimentación se determinará de acuerdo al
estado clínico del recién nacidoTres horas después del nacimiento se evalúa integralmente el
estado del recién nacido para decidir el tipo de alimentación querecibirá.Se alimentara con succión cuando el recién nacido presenta:
Frecuencia respiratoria de 60 a 80 por minuto y dificultadrespiratoria ausente o Silverman menor de 3.
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Tratamiento No Farmacológico
Alimentación:La succión deberá suspenderse en caso de incrementarse
la dificultad respiratoria o la saturación es menor al 80%Se alimentara con sonda orogástrica en los siguientes
casos:Frecuencia respiratoria mayor a 80 por minuto y dificultad
respiratoria con Silverman menor de 3.Paciente que durante la succión presenta cianosis, aumento en la
dificultad respiratoria o baja en la saturación y que se recuperanal suspender la succión.
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Tratamiento No Farmacológico
Se mantendrá en ayuno en los siguientes casos:Frecuencia respiratoria mayor a 80 por minuto y dificultad
respiratoria con Silverman mayor de 3.El ayuno se suspenderá cuando pase a la condición
inmediata anteriorEl volumen de líquidos intravenosos será de acuerdo a las
necesidades para la edad gestacional y el peso.
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Causas Hipertensión pulmonar persistente
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Fisiopatología HPP
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