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INSULINIZACIÓN EN ENTORNO HOSPITALARIO Evidencia clínica y manejo de la insulina glargina 300 U/ml
La diabetes en el paciente insulinizado
2017 8th Edition. International Diabetes Federation Atlas
~4.0 millones de personas murieron debido a la diabetes y
sus complicaciones en 2017
Las complicaciones de la diabetes se pueden prevenir con un buen control glucémico
~12,5% del total del gasto sanitario mundial corresponde
a la diabetes y sus complicaciones
~425 millones de personas en el mundo tenían diabetes en 2017 ~629 millones tendrán diabetes para 2045
La diabetes es una epidemia global en crecimiento
3
2017 8th Edition. International Diabetes Federation Atlas
España está dentro de los 10 países con mayor número de personas con
diabetes mayores de 65 años en 2017, con 2,2 millones de personas.
~3,6 millones de personas en España en 2017 ~1 millones de personas sin diagnosticar ~15000 muertes relacionadas con la diabetes
Prevalencia DM en España
Clasificación País Nº personas mayores de
65 años con diabetes
1 China 34,1 millones (31,7-38,3)
2 Estados Unidos 13,5 millones (12,7-14,2)
3 India 11,0 millones (7,7-15,1)
4 Alemania 4,9 millones (4,1-5,5)
5 Brasil 4,3 millones (3,9-4,8)
6 Japón 4,3 millones (3,6-5,1)
7 Federación de Rusia 3,5 millones (2,0-4,2)
8 Italia 2,6 millones (2,3-3,0)
9 México 2,5 millones (1,4-3,4)
10 España 2,2 millones (1,5-3,1)
4
• El paciente con diabetes representa un 30-40 % de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios.
• Supone también un 25 % de los hospitalizados.
• Aproximadamente, un 50 % de ellos no sabe que tiene diabetes.
5 Carreño Hernández M.C., et al. Manejo del paciente diabético hospitalizado. Anales de Medicina Interna. (2005) 22:7; 339-348.
Prevalencia de la DM en el entorno hospitalario
El riesgo de hipoglucemia grave se incrementa exponencialmente con la edad
Gómez-Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev. Clin Esp. 2018.
El paciente anciano
2/3 de las hipoglucemias graves atendidas en servicios de urgencias se produjeron en
personas de >60 años
La edad media del paciente hospitalizado por hipoglucemia grave supera los 70 años
Causas:
Polimedicación
Efectos adversos
Ausencia de síntomas de alarma adrenérgicos
Trastorno cognitivo
6
• En la mayoría de los casos, la causa de ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente (episodio agudo, generalmente infección, insuficiencia cardíaca o ambos) y, frecuentemente, la diabetes es descompensada por el tratamiento de la misma.
• El paciente es mayor y con alto peso
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Causas de ingreso de un paciente con diabetes
Motivos relacionados con la propia diabetes
Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes • Cetoacidosis diabética • Estado hiperglucémico hiperosmolar • Hipoglucemia con neuroglucopenia
Diabetes no controlada o hiperglucemia refractaria persistente, asociada con deterioro metabólico
Patología médica
Cardiovascular Infecciosa Otros
Patología quirúrgica
Programada Urgente
Carreño Hernández M.C., et al. Manejo del paciente diabético hospitalizado. Anales de Medicina Interna. (2005) 22:7; 339-348.
Perfil del paciente con diabetes hospitalizado
Zapatero A, Gómez-Huelgas R, González N, Canora J, Asenjo A, Hinojosa J, Plaza S, Marco J, Barba R. Frequency of hypoglycemia and its impact on
length of stay, mortality, and short-term readmission in patients with diabetes hospitalized in internal medicine wards. Endocr Pract. 2014
Sep;20(9):870-5.
Umpierrez et al. Diab. Care. 2007,30(9).
American Diabetes Association (ADA) and American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), 2015.
• 1-3 días más de estancia hospitalaria en DM
• Mayor probabilidad de UCI
• Incremento de hipoglucemia secundaria
• Incremento de la mortalidad
El ingreso supone el 50% del gasto total en la DM
8
La diabetes como factor de riesgo durante la hospitalización
La hiperglucemia e hipoglucemia son una causa frecuente de reingreso
McCoy RG, et al. Hospital Readmissions among Commercially Insured and Medicare Advantage Beneficiaries with Diabetes and the Impact of
Severe Hypoglycemic and Hyperglycemic Events. J Gen Intern Med. 2017 Oct;32(10):1097-1105. 9
10
Evaluación y manejo de la hiperglucemia durante la hospitalización
Pérez Pérez A., et al. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Endocrinol. Nutr. 2009;56(6):303-316.
Planificación del alta Primeras 24 horas Durante la hospitalización
Detección y planificación del tratamiento de la hiperglucemia
Monitorización Educación
Ajuste del tratamiento
¿Qué terapia? ¿Qué seguimiento?
¿Impartición educación?
ADMISIÓN EN EL HOSPITAL
P. Conthe Gutiérrez, J. García Alegría Gestión eficiente del paciente diabético hospitalizado. Importancia del Informe de Alta en la continuidad asistencial.
Tratado de Diabetes Melltius. Sociedad Española de Diabetes. Ed. Médica Panamericana, 2017. 11
Causas que dificultan el buen control glucémico durante la hospitalización
• Para la mayoría de los pacientes, los agentes orales no son útiles. En consecuencia, los objetivos de control glucémico únicamente pueden alcanzarse mediante tratamiento con insulina.
• Selección y adaptación de la pauta de insulina a la situación clínica del paciente.
Pauta Cuándo utilizar
Correctora sola Hiperglucemia intermitente moderada (< 150 mg/dl)
Basal + correctora Paciente que no toma alimentos por vía oral
Basal + prandial + correctora Paciente estable que toma alimentos por vía oral
Perfusión IV continua Paciente crítico / hiperglucemia severa
Pérez Pérez A., et al. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Endocrinol. Nutr. 2009;56(6):303-316. 12
Protocolo de tratamiento durante la hospitalización
Pérez A et al. Med Clin (Barc). 2012 26;138:666.e1-666.e10
Hiperglucemia de estrés Diabetes previa Diabetes de nuevo
diagnóstico
HIPERGLUCEMIA EN LA HOSPITALIZACIÓN
Ajuste del tratamiento según: Tratamiento previo Grado de control previo Situación clínica al alta
Adaptar educación, monitorización y seguimiento a las nuevas necesidades
Iniciar tratamiento según: Grado de hiperglucemia y
sospecha etiológica Situación clínica al alta Educación de
supervivencia Monitorización y
seguimiento adaptados a la terapia instaurada
Valorar consejos sobre estilo de vida
Glucemia basal o HbA1c
a los 3-6 meses
13
Plan de tratamiento al alta según la etiología de la hiperglucemia
Pacientes con tratamiento farmacológico y HbA1c > 8% Modificación del tratamiento al alta:
14 Griffith ML et al. JCEM 2012;97:2019-2026
22%
78%
Modificación
No modificación
PREDICTORES DE CAMBIO • HbA1c
• Glucemia durante ingreso • Hipoglucemia • Insulina basal durante ingreso
Inercia clínica
Pérez A et al. Med Clin(Barc).2009;132(12):465–475 15
Estrategias para mantener un buen control al alta
EDUCACIÓN AL ALTA
Explicación técnica de la administración de la insulina
Autoanálisis
Ajustes de la insulina
Manejo de la hipoglucemia
Dieta
MATERIAL AL ALTA
Informe médico
Recetas de fármacos antidiabéticos
Plumas y agujas de insulina
Glucómetro con tiras reactivas suficientes hasta que acuda a revisión
Libreta de autocontroles
Toujeo®: insulina glargina 300 unidades/ml Perfil de acción y resumen de las evidencias clínicas
Lantus® 0,4 U/kg
Toujeo® 0,4 U/kg
Toujeo® 0,6 U/kg
Mismo metabolismo y modo de protracción (microprecipitados) que Lantus® (M1),
lo que respalda la seguridad cardiovascular: Estudio ORIGIN
Agin A et al. Diabetes Metab. 2007; 33:205-12; Kuerzel GU et al. Curr Med Res Opin .2003;19:34-40. 17
Mecanismo de duración prolongada de insulina glargina Perfil
farmacológico
Toujeo® EMEA Summary of Product Characteristics. 2015
Steinstraesser et al. Diabetes Obes Metab. 2014
Superficie de precipitado más pequeña
Toujeo® Lantus® Toujeo® Lantus®
Para las mismas unidades:
Reducción del volumen de inyección
Toujeo® es una formulación de glargina con una liberación de insulina más sostenida que insulina glargina 100 U/ml
18
Formulación de Toujeo® Perfil
farmacológico
Acerca del uso de insulinas más concentradas
NO SE DEBE CAMBIAR EL CONTENIDO DEL CARTUCHO DE LA PLUMA A UNA JERINGA, YA QUE SE PUEDE PRODUCIR
UNA SOBREDOSIS GRAVE
La pluma precargada de Toujeo® SoloStar® ha sido específicamente diseñada para Toujeo®, por lo tanto no se necesita reajustar la dosis. La ventana de dosis muestra el número de unidades de Toujeo® que se van a inyectar.
Ficha Técnica Toujeo® 19
Perfil
farmacológico
Estudio de clamp euglucémico en DM1 en estado estacionario (8 días de tratamiento).
Tiempo, h
3
2
1
0
140
120
100
160
0 6 12 18 24 30 36
Toujeo ® 0,4 U/kg
Lantus ® 0,4 U/kg 20
10
0
0 6 12 18 24 30 36
0 6 12 18 24 30 36
Concentración media de insulina, µU/ml
Tasa de infusión glucosa (GIR), mg/kg/min
Glucemia, mg/dl
FC: Niveles de insulina
FD: Efecto hipoglucemiante
Glucemia
Toujeo® proporciona un perfil FC más plano y un efecto hipoglucemiante más estable y prolongado (> 24h)
Becker RHA et al. Diabetes Care. 2015;38:637-43. 20
Perfil
farmacológico
Perfil glucémico más constante con Toujeo® independientemente del momento de la inyección
Bergenstal RM. Et al. Comparison of insulin Glargine 300 Units/mL and 100 units/mL in Adults With Type
1 Diabetes Continuous Glucose Monitoring Profiles and Variability Using Morning or Evening Injections. Diabetes Care. 2017;40(4):554-560
Toujeo® Lantus®
Lantus® Toujeo®
21
Perfil
farmacológico
Toujeo® presenta una baja variabilidad intrapaciente junto a un control más predecible basado en una liberación de insulina glargina gradual y uniformemente distribuida
Becker RH, et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17(3):261-7.
Perfil FC/FD en estado estacionario
GIR
, m
g/k
g/m
in
22
Perfil de acción de Toujeo® Liberación uniforme de insulina durante las 24h
Perfil
farmacológico
0
2
4
6
8
10
12
0 28 24 20 16 12 8 4
Toujeo®
Lantus ®
4 0 12 8 16 20 24 28
0
1
2
3
Toujeo®
Lantus®
RR 0.52 (0.35 a 0.77)
Hipoglucemias totales (24 h) Número medio acumulado de episodios confirmados*
y/o graves
Hipoglucemias nocturnas (00:00–05:59 h) Número medio acumulado de episodios confirmados*
y/o graves
Tiempo, semanas Tiempo, semanas
-23 % -48 % Toujeo®
Lantus ®Toujeo®
Lantus ®
RR 0,77 (0,63 a 0,96)
Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral agents and basal insulin:
glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014:37(12):3235-43 23
Toujeo® disminuye las hipoglucemias totales y nocturnas confirmadas y/o graves
Estudios
Gla-300 vs Gla-100
24
Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral agents and basal insulin:
glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014:37(12):3235-43
Toujeo® redujo significativamente las hipoglucemias confirmadas y/o graves durante las 24 h y por la noche
Estudios
Gla-300 vs Gla-100
Número estimado de hipoglucemias confirmadas o graves/participante-año desde la semana 9 hasta el mes 6 según la HbA1c en el mes 6
La dosis de Toujeo® fue un 10% más alta a los 6 meses del estudio
25
Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral agents and basal insulin:
glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014:37(12):3235-43
Ligero incremento de la dosis de insulina basal con Toujeo®
Estudios
Gla-300 vs Gla-100
Dosis de insulina basal al mes 6: Toujeo: 91,02 U (0,92 U/kg) Lantus: 81,88 U (0,84 U/kg)
Cambio medio en el peso, kg Diferencia en el peso al 6º mes: –0.58 kg*; P=0.015
Toujeo®
Lantus ®
–0.5
Inicial
0.0
0.5
1.0
Semana 12 6º Mes LOV
26
Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral agents and basal insulin:
glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014:37(12):3235-43
Menor ganancia de peso con Toujeo® vs Lantus®
Estudios
Gla-300 vs Gla-100
Análisis agrupado EDITION 1, 2 y 3 en DM2
*Eventos confirmados: glucosa en plasma ≤70 mg/dl (3,9 mmol/l). RR: riesgo relativo
Maintenance Maintenance
Hypoglycemia at any time (24 h) Cumulative mean number of confirmed* and/or
severe events
0
10
Toujeo®
Lantus®
8
4
2
4 8 12 16 20 24 28
6
Tiempo (semanas)
0
RR 0,86 (0,77 a 0,97) p = 0,0116
Nocturnal hypoglycemia (00:00–05:59 h) Cumulative mean number of confirmed* and/or
0
3
Toujeo ® Lantus ®
2
1
4 8 12 16 20 24 28
Tiempo (semanas)
0
RR 0,69 (0,57 a 0,84) p = 0,0002
Hipoglucemia a cualquier hora (24 h) Número medio acumulado de eventos confirmados* y/o
severas por participante
Hipoglucemia nocturna (00:00-05:59 h) Número medio acumulado de eventos confirmados* y/o
severas por participante
-14%
-31%
Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015
Menos hipoglucemias confirmadas o graves con Toujeo® durante todo el día (24 h) y por la noche
27
Estudios
Gla-300 vs Gla-100
↓ 64% hipoglucemias confirmadas o graves durante el día (<54 mg/dl) vs Gla-100
↓ 55% hipoglucemias sintomáticas documentadas durante el día (<70 mg/dl) vs Gla-100
↓ 92% hipoglucemias sintomáticas documentadas durante el día (<54 mg/dl) vs Gla-100
Estudio SENIOR: Ritzel R, et al.. Diabetes Care. 2018;41(8):1672-80. 28
ESTUDIO SENIOR: Tasa anual de hipoglucemias en mayores de 75 años
Poblaciones especiales
Yale JF, et al. Glycaemic control and hypoglycaemia risk with insulin glargine 300 U/mL versus glargine 100 U/mL:
a patientlevel meta-analysis examining older and younger adults with type 2 diabetes. Diabetes Metab. 2018 Oct 23
La HbA1c en el mes 6 fue similar para los grupos con Gla-300 y Gla-100
mayores de 65 años y con menor tasa de hipoglucemia nocturna
29
METAANÁLISIS EDITION: Reducción de HbA1c y tasa anual de hipoglucemia nocturna en mayores de 65 años con Gla-300 vs Gla-100
Poblaciones especiales
Gla-300 presentó un control glucémico comparable a Gla-100, y una reducción consistente del riesgo de hipoglucemia confirmada y severa independientemente de la función renal
Diabetes Obes Metab 2018;1-9. https://doi.org/10.1111/dom.13470 30
ESTUDIO RENAL: Hipoglucemias con Gla-300 frente a Gla-100 en pacientes con DM2 según función renal
Poblaciones especiales
Periodo de tratamiento (24 semanas)
Post tratamiento (7 días)
Seguimiento
Seguimiento
Final del Tratamiento y Objetivo Principal
Final del estudio
Pacientes seleccionados: • ≥18 años • Duración DM2 ≥1 año • HbA1c entre ≥7.5 y ≤10.5 % en fase de
selección • IMC entre ≥25 y ≤40 kg/m2
• Tratamiento con ADOs ± arGLP-1 en dosis estables ≥3 meses
• Sin tratamiento previo con insulina
Multicéntrico, aleatorizado 1:1 abierto, de no-inferioridad, 2-brazos, grupos paralelos,
control activo, en participantes adultos con DM2 mal controlados con ADOs ± arGLP-1
Periodo de selección (2 semanas)
Gla-300 una vez al día (PM) (n=466)
IDeg-100 una vez al día (PM) (n=463)
Periodo titulación Periodo mantenimiento
Estratificación según • HbA1c en momento selección (<8.0/≥8.0 %) • Uso de SU o meglitinidas en momento selección (SI/No)
(0–12 semanas (13–24 semanas)
Rosenstock JR, et al. Diabetes Care 2018 31
Diseño del estudio BRIGHT Estudio BRIGHT
32
Población ITT. BL, inicio; ITT, Intención de tratar; MC, Mínimos cuadrados; DE, desviación estándar; W, semana
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
Gla-300
IDeg-100
BL W8 W12 W24
Hb
A1
c (%
) m
edia
± D
E Hb
A1c (m
mo
l/mo
l) med
ia ± D
E
MC diferencia media de Gla-300 vs IDeg-100: -0.05 % (95 % IC -0.15 a 0.05) valor-p no-inferioridad <0.0001
Periodo de Titulación Periodo de Mantenimiento
50
55
60
65
70
75
Rosenstock JR, et al. Diabetes Care 2018
Objetivo primario BRIGHT: Cambio en HbA1c a la semana 24 respecto al inicio
No inferioridad de Toujeo® vs Degludec al final del estudio en la reducción de HbA1c
Estudio BRIGHT
Población ITT
CV, coeficiente de variación; ITT, Intención de tratar; MMRM, modelo mixto para
mediciones repetidas; DE, desviación estándar; SMPG, automedición de glucosa
plasmática
5,5
6,5
7,5
8,5
9,5
10,5
11,5
12,5
Gla-300 baselineIDeg-100 baselineGla-300 week 24IDeg-100 week 24
SMP
G (
mg/
dL)
med
ia ±
DE SM
PG
(mm
ol/L) m
edia ±
DE
33 Rosenstock JR, et al. Diabetes Care 2018
Objetivo secundario de eficacia de BRIGHT
Perfil de 8-puntos SMPG
Perfiles comparables de SMPG 8-puntos y de variabilidad al inicio y final del estudio
Estudio BRIGHT
Hipoglucemia en cualquier momento del día (24 h)
Incidencia, %
Gla-300 IDeg-100 OR
(95 % CI) Valor-p
Período de estudio completo (0–24
semanas)
Confirmada (≤70 mg/dL [≤3.9 mmol/L]) 66.5 69.0 0.88
(0.66 to 1.17) 0.371
Confirmada (<54 mg/dL [<3.0 mmol/L]) 14.7 18.4 0.76
(0.53 to 1.08) 0.123
Periodo de titulación (0–12 semanas)
Confirmada (≤70 mg/dL [≤3.9 mmol/L]) 47.4 54.3 0.74
(0.57 to 0.97) 0.030
Confirmada (<54 mg/dL [<3.0 mmol/L])
7.8 11.7
0.63
(0.40 to 0.99) 0.044
Periodo mantenimiento (13–24 semanas)
Confirmada (≤70 mg/dL [≤3.9 mmol/L]) 54.1 55.8 0.93
(0.72 to 1.22) 0.618
Confirmada (<54 mg/dL [<3.0 mmol/L]) 9.8 11.2 0.86
(0.56 to 1.33) 0.505
Incidencia
Favor
IDeg-100
Favor
Gla-300
Eventos por paciente-año
Gla-300 IDeg-100 RR
(95 % CI) Valor-p
9.34 10.83 0.86
(0.71 to 1.04) 0.130
0.61 0.88 0.69
(0.45 to 1.08) 0.104
8.08 10.47 0.77
(0.62 to 0.96) 0.023
0.49 0.86 0.57
(0.34 to 0.97) 0.038
10.64 11.21 0.95
(0.76 to 1.19) 0.650
0.73 0.91 0.81
(0.48 to 1.39) 0.448
OR (95 % IC)
1.0
Favor
IDeg-100
Favor
Gla-300
RR (95 % IC)
1.0
Tasa
Hipoglucemia confirmada incluía sintomática o asintomática documentada (≤70 mg/dL o <54 mg/dL), y eventos graves si los hay; solo 1 participante experimentó hipoglucemia grave (1 evento), en grupo Gla-300, debido a que se saltó la cena y no redujo su dosis de insulina después; de un evento no grave 2 días antes.Todos los valores de la p presentados son nominales. Población de seguridad (Gla-300, n=463; IDeg-100, n=462). IC, intervalo confianza; OR, odds ratio; RR, riesgo relativo
34 Rosenstock JR, et al. Diabetes Care 2018
Objetivo secundario de seguridad de BRIGHT Estudio BRIGHT
Incidencia, %
Gla-300 IDeg-100 OR
(95 % CI) Valor-p
Período de estudio completo (0–24
semanas)
Confirmada (≤70 mg/dL [≤3.9 mmol/L]) 28.6 28.8 0.99
(0.74 to 1.32) 0.931
Confirmada (<54 mg/dL [<3.0 mmol/L]) 6.1 6.1 1.00
(0.58 to 1.72) 0.991
Periodo de titulación (0–12 semanas)
Confirmada (≤70 mg/dL [≤3.9 mmol/L]) 15.2 18.8 0.77
(0.54 to 1.08) 0.133
Confirmada (<54 mg/dL [<3.0 mmol/L])
2.8 3.5
0.80
(0.38 to 1.69) 0.564
Periodo mantenimiento (13–24 semanas)
Confirmada (≤70 mg/dL [≤3.9 mmol/L]) 21.4 21.0 1.03
(0.74 to 1.42) 0.881
Confirmada (<54 mg/dL [<3.0 mmol/L]) 4.5 3.8 1.18
(0.61 to 2.29) 0.620
Favor
IDeg-100
Favor
Gla-300
Event ates
Eventos por paciente-año
Gla-300 IDeg-100 RR
(95 % CI) Valor-p
1.83 2.26 0.81
(0.58 to 1.12) 0.204
0.24 0.22 1.09
(0.60 to 2.00) 0.777
1.42 2.20 0.65
(0.43 to 0.98) 0.040
0.16 0.19 0.85
(0.40 to 1.79) 0.662
2.24 2.33 0.96
(0.66 to 1.40) 0.839
0.33 0.26 1.27
(0.57 to 2.83) 0.555
OR (95 % CI)
1.0
Favor
IDeg-100
Favor
Gla-300
RR (95 % CI)
1.0
Tasa Incidencia
Hipoglucemia confirmada incluía sintomática o asintomática documentada (≤70 mg/dL o <54 mg/dL), y eventos graves si los hay;
solo 1 participante experimentó hipoglucemia grave (1 evento), en grupo Gla-300, debido a que se saltó la cena y no redujo su
dosis de insulina después; de un evento no grave 2 días antes.Todos los valores de la p presentados son nominales. Población
de seguridad (Gla-300, n=463; IDeg-100, n=462). IC, intervalo confianza; OR, odds ratio; RR, riesgo relativo
35 Rosenstock JR, et al. Diabetes Care 2018
Objetivo secundario de seguridad de BRIGHT
Hipoglucemia nocturna (00:00–06:00 h)
Estudio BRIGHT
• Toujeo® es más estable que Gla-100 y cubre más de 24 h
• Toujeo® lleva a los pacientes a un control con menos hipoglucemias en cualquier momento del día
• Toujeo® permite un ajuste de dosis más seguro sin condicionar el control
• En personas previamente insulino-naïve con DM2 con mal control, Toujeo® e IDeg-100 proporcionaron un control glucémico comparable acompañado de una reducción de hipoglucemias comparable durante todo el período de estudio y el período de mantenimiento, y Toujeo® demostró menor riesgo de hipoglucemias en cualquier momento del día durante el periodo de titulación
Rosenstock JR, et al. Diabetes Care 2018; Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015; Yiki-Jarvinen H. et al. Diabetes Care. 2014:37(12):3235-43 36
Conclusiones de los estudios ECA con el uso de Toujeo®
Algoritmo de tratamiento de la DM tipo 2 en el paciente anciano
Consenso SEMI 2018: Tratamiento de la DM2 en el paciente anciano
Gómez-Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev. Clin Esp. 2018. 37
INSULINIZACIÓN BASAL
Gómez-Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev. Clin Esp. 2018.
Dosis diaria de inicio más baja que en sujetos jóvenes
Mantener metformina , suspender secretagogos orales (sulfonilureas – glinidas) y valorar mantenimiento de otros ADNIs
La insulina glargina 300 U/ml y degludec han mostrado menor tasa de hipoglucemias (sobre todo nocturnas) y mayor
flexibilidad en el horario de administración
Variabilidad Duración de acción
Consenso SEMI 2018: Tratamiento de la DM2 en el paciente anciano
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ESTUDIOS REAL WORLD EVIDENCE (RWE): Estudios de Datos de Práctica Clínica Real
1. ISPOR Using ‘Real World’ Data Task Force. At: www.ispor.org/workpaper/RWD_TF/RWTFDraftReport.pdf. Accessed August 2017;
2. Gliklich RE, Dreyer NA (eds). Registries for evaluating patient outcomes: a user’s guide. 2nd ed. Rockville, MD: AHRQ. 2010;
3. Tunis SR et al. JAMA 2003;290:1624-32
• Los datos de vida real son la información sin procesar sobre las características de los pacientes, su cuidado, los recursos consumidos, y los resultados conseguidos durante la práctica médica real
• La evidencia en el mundo real es el conocimiento creado cuando se responden preguntas específicas en la investigación a través de un análisis riguroso y científico de los datos de vida real.
Base de reclamos1
• Datos administrativos • Reembolso • Diagnósticos y procedimientos • Utilización de recursos y gastos
Real-world data
Real-world data
Estudios en vida real randomizados1,3
• Prospectivo, randomizado • Grande, población diversa • Seguimiento largo • Diseño pragmático y práctico
Encuesta de salud y revisión de tabla1
• Estatus de salud • Utilización de la atención sanitaria • Patrones de tratamiento
Registro de pacientes1,2
• Observacional • Resultados específicos • Población definida
Archivos de salud electrónicos
• Tratamientos/síntomas específicos de la enfermedad
• Resultados a nivel de paciente
Datos de Vida
Real
Suplemento RCT 1
• Utilización de recursos • Resultados informados
por el paciente
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¿Qué son los Estudios de Real World Evidence (RWE)? Los estudios de RWE se pueden obtener de múltiples fuentes
ECA RWE
Objetivo Evaluación de la eficacia con
fines de autorización del fármaco Evaluación de la efectividad
en la práctica clínica real
Pregunta de investigación
¿Funciona el fármaco en entorno experimental?
En el contexto de vida real, ¿cómo se utiliza el fármaco? ¿Es eficaz?
Seguimiento Diseñado En la práctica clínica habitual
Tratamiento Patrón fijo Patrón variable
Grupo de estudio Homogéneo/seleccionado Heterogéneo/mundo real
Médico responsable Investigador Muchos de los profesionales de la salud (p.
ej., endocrinólogos, médicos generales)
Comparador Placebo/intervenciones alternativas
seleccionadas Muchas intervenciones alternativas
Monitorización de los pacientes
Continuo: según el protocolo, llevado a cabo por el investigador
Cambiable: realizado por muchos médicos
ECA: ensayo clínico aleatorizado; RWE: evidencia del mundo real
Adaptado de Wierzbicka N & Jahnz Różyk K. JHPOR 2015;1:15-33. 41
Diferencias entre los ECA y los ensayos en la vida real
DE, Departamento de Emergencia; PHIE, Predictive Health Intelligence Environment;
Zhou FL et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Dec 22. doi: 10.1111/dom.13199
3,4% 3,8%
12,9%
5,0% 5,2%
15,1%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Inpatient Emergency department Outpatient
% de pacientes con un evento hipoglucémico con impacto en los recursos de salud en 6 meses de seguimiento (n=5,748)
El ahorro total en recursos de salud con Gla-300 es de hasta 2,000 $ por paciente-año
Pac
ien
tes
con
vis
itas
, %
Cambiados a Gla-300
Cambiados a otras insulinas basales
Se asoció un menor riesgo de hipoglucemias con menor utilización de los recursos en el cuidado de la salud, incluyendo el paciente ingresado y visitas de emergencia
Las tasas de eventos hipoglucémicos ligadas a los pacientes ingresados o en visitas de urgencias fue:
48%* más bajo con Gla-300
Comparado con otras insulinas basales, sin comprometer la HbA1c *P<0.01
25%* de reducción en eventos hipoglucémicos 6 meses después del cambio a Gla-300 en pacientes vs aquellos cambiando a otras insulinas basales *P<0.01
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DELIVER-2:Gla-300 impacta positivamente en el sistema de salud
DE, Departamento de Emergencia; PHIE, Predictive Health Intelligence Environment;
Zhou LF et al. Poster presented at American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) 2017, Poster NR 1151 43
DELIVER-2: Reducción de hipoglucemias de Gla-300 vs otras insulinas basales
IB: insulina basal; IMC: índice de masa corporal
Zhou LF et al. Póster presentado en la ADA 2017, Póster 986 P
Paciente con
DM2 ≥65 años
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DELIVER 3: Control glucémico similar con menos hipoglucemias después de cambiar a Gla-300 vs otras insulinas basales
Zhou FL et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Dec 22. doi: 10.1111/dom.13199
Zhou LF et al. Póster presentado en la ADA 2017, Póster 986 P 45
Conclusiones de los estudios de RWE con el uso de Toujeo®
• Los estudios RWE confirman los resultados de los ECAs en cuanto a eficacia y seguridad en términos de hipoglucemias
• En el estudio DELIVER 2 el uso de Toujeo® se asoció a una menor utilización de recursos del sistema de salud
• En el estudio DELIVER 3 Toujeo® demostró menor riesgo de hipoglucemia vs otras insulinas basales en pacientes con DM2 ≥ 65 años
• En los estudios RWE vs Gla-100 Toujeo® presenta menor incidencia de hipoglucemia, con mejor control glucémico
Ficha Técnica de Toujeo® 300 unidades/ml
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SAES.DIA.18.05.0591ai(1) – Abril 2019