INTENSIFICACION DE INTENSIFICACION DE INSULINOTERAPIA INSULINOTERAPIA

EN DM TIPO 2EN DM TIPO 2

13 Abril 201013 Abril 2010

AMAYA SAINZ DE LOS TERREROS ERREA

GUIONGUION• 1. A QUE PACIENTE INTENSIFICAR• 2. PAUTAS DISPONIBLES• 3. RESULTADOS• 4. ELECCIÓN DE PAUTA• 5. INCONVENIENTES • 6. ALGORITMO PROPUESTO• 7. RECOMENDACIONES-CONCLUSIONES

• 8. CASOS CLINICOS

A QUE PACIENTE INTENSIFICARA QUE PACIENTE INTENSIFICAR

• CONTROL

• COMORBILIDAD

• ENTORNO

• Costumbres y horarios

CONTROLCONTROL• Paciente previamente tratado, con mal

control HbA1c : – Guia Canadiense 2008: 7 %– Guia NICE 2008: 7.5 %– Consenso ADA-EASD 2009: 7 %– Guía AACE 2009: 6.5 %– Guías nacionales (GEDAPS y MSyc): 7 %

• Ante descompensación sintomática HbA1c > 8.5 – 10 %.

COMORBILIDADCOMORBILIDAD

• Ausencia de beneficio en edades muy Ausencia de beneficio en edades muy avanzadas, Empeoramiento del avanzadas, Empeoramiento del pronóstico según riesgo CV previo.pronóstico según riesgo CV previo.

• Complicaciones crónicas que modifiquen Complicaciones crónicas que modifiquen la efectividad de insulina.la efectividad de insulina.

• Mala percepción de hipoglucemias. Mala percepción de hipoglucemias. Patología grave avanzada. Patología grave avanzada.

ENTORNOENTORNO

• Conocimientos de DM.

• Apoyo familiar.

• Acceso a sistema sanitario.

PAUTAS DISPONIBLESPAUTAS DISPONIBLES

• PREMEZCLAS

• BASAL-PLUS

• BOLO-BASAL

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS

1

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS

2

2008

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS

3

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS

Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero 2009.

• ESQUEMA DE INICIO:ESQUEMA DE INICIO:

- ADOs + A1c > 8.5 % o ADOs + I.Basal + A1c > 7 %:

(Mix 25 - 0 – Mix 25) + MTF.(Mix 25 - 0 – Mix 25) + MTF.

- Trat. con corticoides en desayuno:

(Mix 50 – Mix 50 – 0)(Mix 50 – Mix 50 – 0)

(Mix 50 – Mix 50 – NPH)(Mix 50 – Mix 50 – NPH)

- Bolo-Basal con hiperglucemia en cena:

Cambiar bolo por Mix 50 en comida.Cambiar bolo por Mix 50 en comida.

4

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS

Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero 2009.

• DOSIS DE INICIO:DOSIS DE INICIO:

2 premezclas; 0.3 UI/Kg (0.15 – 0 – 0.15)

3 premezclas; 0.5 – 0.6 UI/Kg (0.15 – 0.25 – 0.2)

• AUTOCONTROLES:AUTOCONTROLES: Al menos 3/día y perfil completo (6) 3 días consecutivos antes de la consulta.

• AJUSTES DE DOSIS:AJUSTES DE DOSIS: En función de

pre prandriales (90 a 110 -130 mg/dL)

y post prandriales (< 140 – 180 mg/dL)

Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero 2009.

• AJUSTES DE DOSIS:AJUSTES DE DOSIS: CRITERIOS ADA

De P. De Co P. Co Ce P. Ce AJUSTE (UI)

> 130> 130 > 180> 180 + 2 Ce+ 2 Ce

< 90 - 2 Ce

> 180> 180 okok Mix 50 + 2 DeMix 50 + 2 De

> 180> 180 > 130> 130 + 2 De+ 2 De

< 90 - 2, - 4 De

> 180> 180 okok Mix 50 + 2, + 4 Mix 50 + 2, + 4 CoCo

> 180> 180 > 130> 130 + 2 De+ 2 De

< 90 - 2, - 4 Co

okok > 180> 180 Mix 50 + 2 CeMix 50 + 2 Ce

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BASAL - PLUS

““Adición gradual de insulina prandrial”Adición gradual de insulina prandrial”

INICIOINICIO

Nathan1 4 UI

Ampudia-Blasco2 0.1 – 0.15 UI/Kg

Ingesta con mayor contenido en HC, o con mayor excursión PP (Ingesta principal).

AJUSTESAJUSTES para objetivo; 120 – 180; Controles postprandriales2

Considerando DTX ANTES DE la ingesta

Considerando DTX DESPUES DE la ingesta

1 Consenso ADA-EASD 2008

2 Av Diabetol 2008;24(1):7-20.

Se recomienda retirar SFU y glinidas.

• Estudio OPAL: Estudio OPAL: Equivalencia entre el Equivalencia entre el desayuno y la comida principaldesayuno y la comida principal

316 Pacientes (HbA1c >6.5–9%)

Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85

24 semanasGLAR + ADOs

Glulisina (1 x desayuno) + glargina + ADOs

Glulisina (1 x comida principal) + glargina + ADOs

Hipoglucemias similar en ambos grupos (p=0,314)

0,0

6,0

7,0

8.0 p<0,0001

p<0,0001

p<0,0001

(n= 162)

(n= 154)

(n= 316)

HbA1c (%)

7,35 7,29 7,32

7,036,94 6,99

Desayuno Comida principal Total

Valor inicialValor final

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL

1

ADOs BOLOBASAL.

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL

2

BASAL O PREMEZCLA BOLOBASAL.

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL

3

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL

BASAL PLUS BOLOBASAL secuencial.

CONCEPTOS IMPORTANTESCONCEPTOS IMPORTANTES

- Insulina BASAL vs Insulina PRANDRIAL vs BOLO CORRECTOR

- RACIONES.

- AJUSTES; en función de pre vs postprandiales.

SITUACIONES POSIBLESSITUACIONES POSIBLES

1.- I. Basal; intensificación secuencial mediante pauta Basal-Plus

2.- Premezclas; reconvertir dosis:

NPH dosis de basal (reducir un 20 %?).

I. rápida dosis de bolos, a repartir según DTX.

3.- Sin insulina previa; DTI = 0.3 – 0.5 UI/Kg, a repartir 50 % en basal, 50 % en bolos (Canadiense; 40/60)

Diseño de no-inferioridad; p=n.s. para A1c y % de pacientes en objetivo entre grupos.

RESULTADOS DE EFICACIA RESULTADOS DE EFICACIA

• Rosentock et al. (2008).

Lispro + Glargina (en pauta bolo-basal)

Premezcla Lispro 50 %; x 324 semanas

374 pacientes con A1c 8.8 %,

Proporción de pacientes con A1c < 7%:

69 % vs 54 %

Sin diferencias en hipoglucemias (totales, nocturnas o graves)

Glarg + ADOs

6.78 % 6.95 %

P = 0.021

• Estudio GINGER (2008).

210 pacientes con A1c 8.5 %,bajo premezclas

Glulisina + Glargina (en pauta bolo-basal)

Premezcla; x 252 semanas

Proporción de pacientes con A1c < 7%:

47 % vs 28 %

Sin diferencias en hipoglucemias (sintomáticas o graves)

• Lasserson et al. (2009). Revisión y metanálisis.22 estudios 4379 pacientes

• Lasserson et al. (2009).

PREMEZCLA BIFASICA vs I. PRANDRIAL (3):

- Diferencias pequeñas y n.s. en A1c, GBasal

- En 1 de 2 con mejoría en postprandriales con I. prandrial.

- Hipoglucemias; no graves. En 1 más hipoglucemias no graves con I. prandrial.

PREMEZCLA BIFASICA vs BOLO-BASAL (4), datos no suficientes para metanálisis:

- En 1 mayor reducción de A1c con bolo-basal.

- En 1 mayor reducción de Gbasal y postprandriales con bolo-basal.

- Hipoglucemias; sin diferencias.

- No incluido 4T a 3 años.

6 meses

785 DM2

≥ 2 ADOs

Glulisina 1 x dia + Glargina + sensibilizadores

Glargina + 2 ADOs Glulisina 2 x dia + Glargina + sensibilizadores

Glulisina 3 x dia + Glargina + sensibilizadores

Davidson MB. Diabetes 2009;58(supp 1):A132.

• Estudio 1,2,3. (2009).

Run in Randomization Wk 8 Wk 16 Wk 24

7.40

7.0

Hb

A1c

(%)

10.1910.19

10.16

7.44

7.29

8.0

9.0

10.0

Glulisine 1x

Glulisine 2x

Glulisine 3x

Glargine(alone)

Glargine plus glulisine(patients with HbA1c >7%)

• Porcentaje de pacientes que alcanzan Hba1c < 7% es mayor con 3 GLU (45,1%) que con 2 (33,3%) o 1 (29,7%) (p= 0,017 1 GLU vs 3 GLU, p= 0,045 2 GLU vs 3 GLU)

• Tendencia a más hipoglucemias severas en GLU-3 vs GLU-1 vs GLU-2.

N Engl J Med 2009;361:1736-47.

• Estudio 4T (2009); Análisis a 3 años.

Año 2 y 3

708 pacientes con A1c 8.5 %bajo dosis máximas de SFU y MTF

I. Aspart; x3

Detemir noct; x1 (x2 si necesario)

I. Bifásica Asp 30%; x2

I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna

I. Bifásica Asp 30%; x2 + I. Aspart en comida.

I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3

Año 1

**

# #

Inicio Mix 30 Inicio Aspart Inicio Detemir

**

# #

*p<0.001 vs. Detemir en 1 año #p<0.05 vs. Mix 30 a los 3 años

Pauta Bolo-Basal más eficaz en % de pacientes con A1c < 7% a los 3 años.

2º tipo de

Insulina 68 % 74 % 82 %

a los 3 años.

CRITERIOS PARA LA ELECCION CRITERIOS PARA LA ELECCION DE PAUTADE PAUTA

• GRADO DE CONTROL de partida y objetivo

• PERFILES de glucemia capilar

• COSTUMBRES FIJAS de comidas/ejercicio

• CAPACIDAD DE MODIFICAR DOSIS; autoajustes vs ajustes en consulta

• COMORBILIDAD (IR, MALABSORCION..)

Implicaciones: • Controles pre y post prandriales.• Pauta elegida.

Perfil sociodemográfico en Perfil sociodemográfico en premezclaspremezclas

• Estilo de vida sedentario

• Escasa posibilidad de autoanálisis domiciliario

• Adaptables al cambio, interesados por su diabetes

Menendez-Torre E. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

INCONVENIENTES de la INCONVENIENTES de la intensificacionintensificacion

• MAYOR GRADO DE ADIESTRAMIENTO

• MALA ADAPTACION

• HIPO/HIPERGLUCEMIAS INICIALES

• AUMENTO DE LA INGESTA

ALGORITMO PROPUESTOALGORITMO PROPUESTO

ADOs

ADOs + I. Basal Premezclas

INSULINIZACION PROGRESIVA; 2 VIAS:

Bolo-Basal

ADOs + Basal-Plus

MODIFICADO DE; Menendez-Torre E. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1). Y Consenso ADA-EASD 2009.

A1c ↑↑; NICE, Menedez-Torre.

Consenso ADA-EASD, Evidencias.

Consenso ADA-EASD. Menedez-Torre.

Perfil clínico

ALGORITMO PROPUESTOALGORITMO PROPUESTOMal control de DM con beneficio probable mediante intensificación

Paciente autónomo Paciente dependiente

Horarios fijos;

Premezclas.

Horarios variables + buen adiestramiento;

Bolo-Basal.Basal-Plus

Basal-Premezcla

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Guia canadiense 2008

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Importancia de Educación diabetológica.

• Individualizar

• Priorizar; sencillez a flexibilidad, asegurando eficacia adecuada.

PREMEZCLAS

Pautas más sencillas, Menos inyecciones, Más cómodo

Pautas más rígidas.Más hipoglucemias (?)

BOLO-BASAL

Pautas más flexibles, Más adaptables

Más exigente

WWWW

CASO CLINICO 1• Mujer, 77 años.

• DM2 de 12 años de evolución.

• AP: HTA, DLP, Divertículo duodenal, Quistes renales. No IQ.

• AF: Hermana con DM2, nieta con tiroidopatía.

• No tabaco.

• Tratamiento actual: Irbesartán 300 mg, Verapamil R 180 mg,

Simvastatina 10 mg, Dianben 850 mg (3), Repaglinida 1 mg (3),

Insulina Glargina 26 UI nocturnas.

•EA: De 1997 a Septiembre 2009: ADOs con buen control.

Hiperglucemia progresiva en DTX (300 mg/dL) sintomática.

Diciembre 2009: I. basal nocturna (A1c 7.7 %). DTX basal

corregido. No hipoglucemias

WWWW

CASO CLINICO 1

149 228 216 255 280 312

159 289 229 363 338

115 268 240 300

150 389 315 406 354 391

144

De (9h) Co (13h) Ce (21h)

• EF: TA 155/70 (en domicilio 130/70) P 61 BMI 23

Pies; pulsos PyS, uñas distróficas, sensibilidad

disminuida a monofilamento y diapason. No

lesiones. No bocio.

22/03/10

23/03/10

24/03/10

25/03/10

26/03/10

WWWW

CASO CLINICO 1

• Analisis: GB 143, HbA1c, 9.5 %, CT 238 TG 189 HDL 57 LDL 103

Normofunción tiroidea, Ab (+).

• Complicaciones crónicas: No macroangiopatía clínica. No RD.

Microalbuminuria; 46 mg/g creat tres meses antes

• Hábitos: Ingestas regulares, escasa actividad física. Vive sola,

función cognitiva correcta, buen apoyo familiar.

ID: DM2 no controlada. Nefropatía incipiente. Pie de riesgo. E.Tiroidea Autoinmune.

OPCIONES

BP PREMEZCLASPREMEZCLAS

BBBB

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CASO CLINICO 1

• QUE SE HIZO;

• 1.- Cambio de Glargina por Premezcla Aspart 30 % (16 – 0 – 12).

• 2.- Reducir Repaglinida 1 mg a (0 – 1/2 – 0)

• 3.- Educación diabetológica; Hipoglucemias (glucagon),

consulta para perfiles

• 4.- Revisión de manejo de pie diabético + confirmación de

microalbuminuria.

CASO CLINICO 1

• RESULTADOS:

Buena adaptación a los 2 pinchazos.

A LOS 15 DIAS;

Coc or; 63.

AL MES;

HbA1c 7.3 % a los 4 meses.

136 230 220 246 221 243

102 256 164 259 213 260

112 193 170 237

93 195 172 202 233 185

127

aumento 3 UI en De

Se retira repag.

Se añade 12.5 HTZ

111 160 152 177 183 232

137 235 215 253

88 132 168 263 278 301

126 153 104 193

92

4 UI Mix 30 en Co

•QUE SE HIZO;

WWWW

CASO CLINICO 2• Hombre, 62 años.

• DM2 de 30 años de evolución.

• AP: dislipemia, ACV cardioembólico (2008), MCP (2009). No IQ.

• AF: hemocromatosis. No DM/tiroidopatia conocida.

• Exfumador de 15 cig/dia desde 2006.

• Tratamiento actual: Atorvastatina 40 mg, Sintrom, Furosemida, Premezcla bifásica I. Regular Humana/NPH 30 % (28 – 10 – 16) (humulina)

•EA: De 1980 a 1988: ADOs. De 1988 a 2008: Premezcla (2).

En 2008: 3ª dosis de premezcla. HbA1c actual; 10 %.

Hipoglucemias < 1/mes.

WWWW

CASO CLINICO 2

•EF: TA 130/80 P 80 BMI 27 Pies; pulsos PyS, sensibilidad

conservada. No lesiones. No bocio.

WWWW179 197

229 310

265 271

220 251

63 189

De (8:30h) Co (14-15h) Ce (var)

11/03/10

12/03/10

13/03/10

15/03/10

18/03/10

WWWW

CASO CLINICO 2

• Analisis: GB 218, HbA1c, 10 %, CT 149 TG 70 HDL 58 LDL 72

• Complicaciones crónicas: No detectadas.

• Hábitos: Cenas irregulares, 5 ingestas/dia, actividad física de

1h/dia como mínimo. Bicicleta para corregir hiperglucemias.

Jubilado (oficinista). Vive con la mujer.

ID: DM2 no controlada. Sin complicaciones OPCIONES

BP PREMEZCLASPREMEZCLAS

BBBB

WWWW

CASO CLINICO 2• QUE SE HIZO;

• 1.- Cambio de premezcla con regular por premezcla con análogo

rápido lispro/NPL 25 % (30 – 10 – 16).

• 2.- Añadir Dianben 850 mg (1- 0- 1)

• 3.- Educación diabetológica (D+E), con aumento de perfiles.

• RESULTADOS:

A LOS 2 MESES;

HbA1c: 9.6 %

Mejor alimentación, con cenas anárquicas. Ejercicio físico

diario, sin horarios fijos.

231 323 226 475 349 363

121 148 240

143 300 430 337 384

185 295 223 257 252 422

247 276 311 190

WWWW

CASO CLINICO 2• QUE SE HIZO;

• 1.- Inicio Bolo-Basal; DTI = 56

A) Reconversión de premezclas a BB:

NPL; 42 UI 42 UI Glargina. Lispro 14 UI (5-5-5)

B) Esquema teórico al 50 %;

56/2 = 28 UI como basal, 28 UI como bolos (9-9-9)

Esquema pautado; 30 UI I. Glargina. (5-5-5) UI I. glulisina (DTI 39)

• 2.- Educación diabetológica en hipoglucemias.

WWWW

CASO CLINICO 2• RESULTADOS:

Adaptación regular por hiperglucemias.

A LOS 15 DIAS; 179 214 183 265 274 246

152 189 289 301 287

194 233 278 301

231 278 142 235 197

217 296

• QUE SE HIZO;

• 1.- Ajustes; 34 L, (7 – 9 – 5) A.

• 2.- Indicaciones de pauta de ajuste de Glargina.

WWWW

CASO CLINICO 2• RESULTADOS:

Buena adaptación

AL MES;

Con 38 L, (7 – 9 – 5) A.

• QUE SE HIZO; 1.- Ajustes; 38 L, (7 – 9 – 6) A.

2.- Educación para ajustes de Glulisina según ingesta/ejercicio

HbA1c 6.8 % a los 6 meses.

132 142 173 204 172 201

150 187

104 125 138 152 180 192

129 102 162 153

116 99 105 147

WWWW

CASO CLINICO 3• Mujer, 82 años.

• DM2 de 40 años de evolución.

• AP: HTA, dislipemia.

• AF: No DM.

• No tabaco.

• Tratamiento actual: Valsartan 160 mg (1 – 0 – 1), Lercanidipino

10 mg (0 – 0 – 1), AAS 100 mg (0 – 1 – 0), Atorvastatina 20 mg (0 –

0 – 1), Omeprazol 20 mg (1 – 0 – 0), Insulina Glargina 14 UI en

Desayuno.

• EA: Resumen de evolución de su DM; ADOs los primeros

13 años. Desde 1983 insulinizada (no recuerda tipo inicial).

Desde 1998 Premezcla IRapida humana 30 %: 2 dosis.

Desde 2001: 3 dosis.

Desde 2006: IGlargina (Ce), por hipoglucemias graves y mal

percibidas:

A1c; 9 %A1c; 9 %

A1c; 8-9%A1c; 8-9%

A1c; 11 %A1c; 11 %

WWWW

CASO CLINICO 3

• Julio de 2006: IGlargina se cambia a De.

En 2007: Análogo rápido “si precisa”

(a temporadas fijo, en De o Co).

En 2008: 14 L en De + (2-2-0) NR.

WWWW97 343 301

94 353 216

55 185

61 338

309 86

De Co Ce

A1c; 9.5-10 %A1c; 9.5-10 %

A1c; 9.5-10 %A1c; 9.5-10 %

A1c; 8.6-9.8 %A1c; 8.6-9.8 %

WWWW

CASO CLINICO 3

• Ajustes/3m; 12 L en De + (2-4-0) NR.

WWWW100 160 130 240 220

De Co Ce

A1c; 8.4 %, 85 años, A1c; 8.4 %, 85 años, sin hipoglucemiassin hipoglucemias

WWWWWWWW95 166 120 70 220

• Ajustes/3m; 12 L en De + (2-3-0) NR.