Post on 14-Mar-2020
Interaccion cardiopulmonar
Dr. Alejandro Bruhn C. Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Católica de Chile abruhn@med.puc.cl
Objetivos 1. Efectos hemodinámicos de la ventilación con
presión positiva -Presión intratorácica y presión transpulmonar -Precarga y poscarga 2. Aplicaciones clínicas de la interacción
cardiopulmonar
Figure 1
Figure 1 A cartoon of the respiratory system illustrating respiratory mechanics
Copyright © 2009 Wolters Kluwer. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 3
PVA = Presión de vía aérea = P alveolar (estatico) P esofágica ≈ P Pleural = Presión intratorácica P transpulmonar (PtP)= P alveolar – P Pleural PtP varía proporcionalmente al volumen pulmonar PVA ≈ P alveolar = PtP + P Pleural
PtP
P Pl
Presión intratorácica (PIT) y Presión transpulmonar (PtP)
Efectos Hemodinámicos de la Ventilación 1. Aumento Presión Intratorácica Disminuye retorno venoso (precarga VD) Disminuye poscarga VI
2. Aumento en la Presión Transpulmonar Aumenta poscarga VD Aumenta precarga VI
La VPP produce una disminución del retorno venoso al VD
Velocidad de flujo en Tricúspide
Presión media de llene sistémica (Psf) - sensible a volemia y tono simpático -
Presión media de llene sistémico - volumen estresado vs no estresado -
Volumen estresado ≅ Volumen circulante efectivo
Gas
to c
ardi
aco
Presión Auricula D° (mmHg)
A
B
↑ PIT
C
Infusión de fluidos
Efectos del aumento de la PIT
Aumentos de la PIT disminuyen el retorno venoso al disminuir el gradiente de presión para el flujo venoso
Este efecto puede ser minimizado por: 1. Resuscitación con fluidos o vasoconstricción
Braunwald. Circ Res 5: 670-5, 1957
2. Manteniendo la PIT lo más baja posible (PEEP y Vt bajos, limitar % Tiempo insp)
Cournaud. Am J physiol 152: 162-174, 1948
Efectos de cambios en la PIT sobre la eyección del VI
Disminución de la PIT aumenta la presión de eyección del VI aumentando la poscarga del VI
Buda. NEJM 301; 453-9, 1979
Aumento de la PIT disminuye la presión de eyección del VI disminuyendo la poscarga del VI
Pinsky. J Appl Physiol 54; 950-5, 1983
Gas
to c
ardi
aco
Presión Auricula D° (mmHg)
Efectos del aumento de la PIT - falla ventricular aguda -
A
↑PIT
B
Efectos Hemodinámicos de la Ventilación 1. Aumento Presión Intratorácica Disminuye retorno venoso (precarga VD) Disminuye poscarga VI
2. Aumento en la Presión Transpulmonar Aumenta poscarga VD Aumenta precarga VI
Presión positiva y cambios en la circulación pulmonar
Presión positiva y cambios en la Postcarga del VD
Efectos del atrapamiento aéreo
En VPP la inspiración disminuye el flujo a través de las cámaras derechas
Velocidad de flujo en Tricúspide
Velocidad de flujo en Art. Pulmonar
Dilatación del VD (Cor Pulmonar agudo) puede incluso colapsar VI
El aumento transitorio de la PTP con la inspiración aumenta el llenado de la AI
Efectos HDN de la VM
Efectos fisiológicos de la p. positiva. Síntesis 1. Aumentos de la PtP (Vol pulmonar) aumentan la
poscarga del VD y en casos extremos pueden inducir Cor pulmonar agudo.
2. Aumentos de la PtP aumentan transitoriamente el llenado del corazón izquierdo (precarga VI)
3. Aumentos en la Presión intratorácica tienden a disminuir el retorno venoso (↓ precarga VD) pero facilitan la eyección del VI (↓poscarga VI)
Aplicaciones clínicas de la interacción cardiopulmonar Efectos de la presión intratorácica sobre la poscarga
del VI Efectos de la presión intratorácica sobre el retorno
venoso (predictores dinámicos de respuesta a fluidos)
Efectos del aumento de la PIT en un caso de falla ventricular aguda
Situaciones clínicas donde la interacción PIT / Poscarga VI es crítica
- Status asmático (Stalcup et al.; NEJM 1977)
- Obstrucción vía aérea alta (Kanter; AM J Dis Child 1984)
- Destete en paciente cardiópata - Edema pulmonar agudo
(Miro; Chest 1989)
- Insuficiencia Cardiaca descompensada (Granton AJRCCM 1996)
Wagner et al. Chest 1998
r = 0.45
(PVC mmHg)
La PVC no predice la respuesta a fluidos
Marik, P. E. et al. Chest 2008;134:172-178
Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no
association between these two variables (r = 0.27)
Parámetros dinámicos
Variaciones hemodinámicas cíclicas inducidas por la ventilación mecánica con
presión positiva intermitente
.
Gas
to C
ardi
aco
=
Ret
orno
ven
oso
P Auricula D°
20%
9%
E I
ΔAP
ΔAP
La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso
. P Auricula D°
20%
9%
E I
No respondedor
Respondedor
Gas
to C
ardi
aco
=
Ret
orno
ven
oso
La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso
Variación de la Presión de Pulso
Respuesta a fluidos en pacientes sépticos hipotensos
Michard et al. AJRCCM 162:134, 2000
5 10 20 15 25
40
30
20
10
0
-10
40
30
20
10
0
-10 10 20 15 25 5
Puntos de corte para los parámetros dinámicos
Limitaciones de los parámetros dinámicos
1. Pacientes deben estar conectados a VM 100%
controlada y sin esfuerzo respiratorio
2. Vt debe ser al menos 7 ml/kg
3. Ritmo sinusal regular
…..En caso contrario no son fiables !!!
Parámetros dinámicos en pediatría
Intensive Care Med (2008) 34:888–894
Parámetros dinámicos en pediatría
Intensive Care Med (2008) 34:888–894