Post on 16-May-2020
IRENEALONSORAMOSR2ANESTESIOLOGÍAYREANIMACIÓNHOSPITALUNIVERSITARIODEGETAFE
§ Productossanguíneos§ ProfilaxisTVP§ Ventilaciónmecánica§ Sedaciónyanalgesia§ Profilaxisúlcerasde
estrés§ Controlglucémico§ Nutrición
1. DEFINICIONES2. FISIOPATOLOGÍA3. DISFUNCIÓNMULTIORGÁNICA4. DIAGNÓSTICO5. MANEJOTERAPÉUTICO
§ Reanimacióninicial§ Antibioterapia§ Fluidoterapia§ Terapiarenalsustitutiva§ Bicarbonato§ Drogasvasoactivas§ Corticoterapia
¡ SEPSIS=disfunciónorgánicacausadaporunarespuestaanómaladelhuéspedalainfección
¡ SHOCKSÉPTICO=sepsiscontrastornoscirculatorios,metabólicosycelulareslosuficientementeprofundaspara↑mortalidadsignificativamenteSIRS
SEPSIS
SEPSISGRAVE
SHOCKSÉPTICO
Lainflamaciónnoseconsideraporsimismaunaenfermedad,sinounaoperaciónsaludable…perocuandonolograconseguirestepropósito
saludable…¡hacetravesuras!
INFLAMACIÓN• TRAUMATISMOS• QUEMADURAS• PANCREATITIS• NEOPLASIAS
INFECCIÓN• Bacteriana• Vírica• Fúngica• Parasitaria
LESIÓN
Respuestainmune Hipercoagulabilidad
Endotelio(↑permeabilidad,alttonovascular)
Estrésoxidativo(oxidantes>antioxidantes)
Fiebre,leucocitosis,edemas,hTA,TQ,taquipnea,trabajorespiratorio
SINDROMEDEDISFUNCIÓNMULTIORGÁNICA
Alteraciónnivelconciencia,polineuropatíaSíndromededistress
respiratoriodeladultoShockdistributivoShockcardiogénico (↓TA,↑GC) (↑TA,↓GC)
FracasorenalagudoInsuficienciahepáticaGastroparesia,traslocaciónbacteriana
AnemiayplaquetopeniaCoagulaciónintravasculardiseminada
Lamortalidadserelacionamásconlarespuestainflamatoriaqueconlainfección
InfecciónQuick-SOFA
SOFA
¿Aúnsigosospechando?
Monitorizar
SEPSISVasopresores+lactato>2
SHOCKSÉPTICO>2
0-1
>2
0-1
q-SOFA 0 1GCS ≥14 ≤13TAS >100 ≤100FR <22 >22
SOFA 0 1 2 3 4
PAFI >400 <400 <300 <200 <100
Plaq >150 <150 <100 <50 <20
Brr <1.2 1.2-1.9 2-6 6-12 >12
PAM >70 <70 Dopa<5Dobuta
Dopa5-15NAoA<0.1
Dopa>15NAoA>0.1
GCS 15 13-14 10-12 6-9 <6
Crea <1.2 1.2-1.9 2-3.4 3.5-5 >5
Lasepsisyelshocksépticosonemergenciasy,porello,esimprescindibleiniciartratamientoyreanimación
inmediatamente
3.Soporteorgánico
2.Antibiotico
1.Reanimación
inicial
¡ Almenos,30ml/kgdecristaloidesen3horas¡ Objetivo:PAM65mmHg¡ Imprescindiblecorrectamonitorizaciónhemodinámica:medicióninicialdetallada+reevaluaciónconstantedelarespuestaaltto
¡ Canalizacióndevías¡ Reanimaciónguiadaporlactato¡ Cultivosantesdeiniciarantibioterapia(siemprequenodemoreeliniciodeatb>45minutos):hemocultivosx2+focosospechado
¡ Iniciarantibioterapiatanprontocomoseaposibletrasconfirmareldiagnóstico:plazomáximode1hora!!!
¡ CONTROLDELAFUENTE¡ Antibioterapiadeamplioespectroydesescalarcuandoseidentifiquenelpatógenoysussensibilidades
¡ Duración7-10días¡ Nohayunapautafija,aunquesírecomendacionesgenerales ¿Quéantibióticodebo
elegir?
Paciente
Comunidad,hospital
Infección1º
GRAMNEGATIVOS
Metronidazol
AMOXICLAVPIPERTAZO*CEFOXITINA
CARBAPENEMAS*MOXIFLOXACINOTIGECICLINA
PenicilinaGCloxacilinaVancomicinaLinezolid
Daptomicina
Aztreonam*Aminoglucosidos*
Colistina
Cefalosporinas*Quinolonas3ºy4ºG
Macrolidos
GRAMPOSITIVOS
ANAEROBIOS
*Antipseudomona:- Pipertazo- Cefta,cefepime- Imi/meropenem- Aztreonam- AMG- Ciprofloxacino- Colistina
Resistentes:- Ceftobiprol- Ceftarolina- Tigeciclina-Vancomicina- Linezolid- Daptomicina
¡ Noserecomiendaprofilaxisantibióticaenestadosproinflamatoriosgravesdeorigennoinfeccioso
¡ Optimizarlafarmacocinéticayfarmacodinamiadelenfermo¡ Politerapiaempíricasóloenelttoinicialdelshockséptico¡ Duración7-10días¡ Losnivelesdeprocalcitoninasepuedenutilizarpararespaldarlainterrupcióndelaantibioterapiaanteunabuenarespuestaclínica
¡ CONTROLDELAFUENTE
AMPLIOESPECTRO:PIPERTAZOoMEROPENEM1g/8h§ Focourológico:añadirAMIKACINA1h/24h(G-)§ Focoabdominal:añadirAMIKACINA1h/24h±METRONIDAZOL(anae)
§ Foconeurológico,respiratorio,p.blandas:LINEZOLID600mg/12h(G+)
§ Gérmenesmultirresistentes:añadirLINEZOLID600mg/12h§ P.Aeruginosa:añadirciprofloxacinooaminoglucosido(AMIKACINA)§ Alérgicosaβlactámicos:
CONTRAINDICADOSENELEMBARAZO§ QUInolonas§ Tetraciclinas§ Metronidazol
§ AMInoglucosidos§ Sulfamidas§ FarmaCLO:cloranfenicol,cloroquina
¡ Sobrecargadelíquidossiemprequelahemodinámicadelpacienteresponda
¡ Cristaloidesdeelección¡ HEAscontraindicados¡ Albúminacuandoprecisen↑↑cristaloides
CristaloidesVoluvenGelatinasAlbúmina
¡ TRSparafacilitarelequilibriohidroelectrolíticoensepticémicosHDinestables.¡ NoTRSensépticosconaumentodecreatininauoliguriasinotrasindicaciones¡ Técnicascontinuas>intermitentes.¡ EvitarbicarbonatoenacidosislácticaconPH>7.15
SHOCKDISTRIBUTIVO§ NORADRENALINADEELECCIÓN§ Noessuficiente…ADRENALINA
VASOPRESINATERLIPRESINA§ Dopaminaconprecaución…¡¡arritmogénica!!
SHOCKCARDIOGÉNICO:Dobutaminacuandohayhipoperfusiónpersistenteapesardesobrecargahídricaadecuadayvasopresores
¡ Utilizarhidrocortisona200mg/24hcuandonoserestauralaestabilidadhemodinámicaconrehidrataciónyvasopresores
¡ TransfusióndeeritrocitossiHb<7g/dl¡ Plaquetascuando<10.000o<20.000siriesgodehemorragiao<50.000consangradoactivo¡ NorecomiendanutilizarEPO¡ SugierennoutilizarPFCenausenciadehemorragiaactivaoprocedimientoinvasivo
¡ ProfilaxisfarmacológicadeTEVsiemprequenoestécontraindicado
§ SiCI:Profilaxismecánica¡ HBPM>HNF¡ Asociarprofilaxismecánica¡ Compresiónneumáticaintermitente>mediasdecompresióngraduada
¡ Volumencorrientede6ml/kgconpresiónmeseta<30cmH2O.Hipercapniapermisiva¡ Reclutamiento¡ DecúbitopronosiPAFI<150¡ Relajación<48hsiPAFI<150¡ MinimizarlíquidosenSDRA¡¡siemprequenoesténenfasedeshock!!¡ Cabeceraelevada30-45º¡ Desconexióngradual
§ Minimizarlasedacióncontinuaointermitente§ Propofolydexdor>benzodiacepinas
Norecomiendanutilizaragoβ2sinohaybroncoespasmonielusohabitualdecatéterdearteriapulmonar
¡ ProfilaxisparaulcerasduodenalesagudassiFRdehemorragiagastrointestinal¡ IBP=antagonistasH2
¡ Glucemia<180mg/dl¡ Monitorizarcada1-2hhastaestabilidad¡ Nutriciónenteral>>>parenteral¡ Inicioprecozdenutriciónenteral¡ Encasodeintoleranciaalanutriciónenteral:
§ NOnutriciónparenteralenlos7primerosdías§ Utilizarprocineticos§ Tubosdealimentaciónpostpilóricasi↑Raspiración
Norecomiendanelusodeomega3,selenio,argininaniglutamina
IRENEALONSORAMOSR2ANESTESIOLOGÍAYREANIMACIÓNHOSPITALUNIVERSITARIODEGETAFE