NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE DIABÉTICO -...
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NUTRICIÓNENTERALENELPACIENTEDIABÉTICO
DRA.ERIKAALBETMAN CRUZAT
MÉDICO NUTRIÓLOGOINTA.UNIVERSIDADDECHILE
JEFA UNIDADASISTENCIANUTRICIONALINTENSIVAHOSPITALDIPRECA
AQUIENNOSENFRENTAMOS
Pacientediabéticoenfermo
Pacienteenfermoconhiperglicemia
PACIENTEENFERMOMecanismosreguladoresdelniveldeglicemia:- Supresión delaneoglucogénesishepática- Aumentodelacaptaciónperiférica deglucosa.
Marcadoaumentode:Glucagón,epinefrina,cortisolyhormonade
crecimiento.
HIPERGLICEMIAPORESTRÉS
IMPACTODELPROBLEMA
• Ladiabetesesunapatología conunaaltaprevalenciaenlapoblacióngeneral.
• 10%delospacienteshospitalizadosDM.
• 10%delospacienteshospitalizadosrequierenalgún tipodesoportenutricional
• 1%delospacienteshospitalizadosrequerirán nutrición artificialyademásserán diabéticos.
CANDIDATOSASUPLEMENTACIÓNORALOENTERAL.
• Pacientesdesnutridosoconriesgodedesnutrición
• Pacientescondisfagiaintensadecausaneurológica
• Pacientesconfragilidadosarcopenia
• Pacientesconfracturadecadera,UPPoriesgo.
• Mejorarelestadonutricional
• Mejorarrespuestainmune
• Acelerarcicatrización
• DisminuirriesgodeUPP
• Reducirriesgodecaída• Reducirestadíahospitalaria
• FavorecerindependenciaparaAVD
• Disminuirmortalidad
ESPEN2017
Sd IntestinoCortoFístulasIDPostQx*Sd.MalabsorciónPancreatitisagudaCrisi graveEIIQuimioterapiaEnteritisactínica
AlteraciónDegluciónTraumayTucabezaycuelloEstenosisparcialesófagoSecuelasRadioterapiaAlt.ConcienciaQuemadosSepsisPolitraumatizados
INDICACIÓNDENEENELPACIENTEDIABÉTICOPacientesconDMtienenlasmismasindicacionesdesoportenutricionalquelosnodiabéticos,peroconalgunasparticularidades:
• Muyaltoriesgocardiovascular• Daño renal• Gastroparesia yenteropaca• Disfunción hepática• Inmunodeficiencia• Mayorriesgodetrombosis• Hipertrigliceridemia• Aumentodelestrés oxidativo
CONSIDERACIONESENELMANEJODELPACIENTEDIABETICOCONNE
• Cálculodeaportesnutricionales.
• AdministracióndeNEenelpacientediabético.
• Fórmulas específicasparaelpacientediabético.
• Objetivosdelcontrolglicémico.
CÁLCULODEAPORTESNUTRICIONALES
EstadoNutricional IMC
Bajopeso <18.5
Normal 18.5– 24.9
Sobrepeso 25- 29.9
Obesidad 30omás
ADULTOMAYOREstadoNutricional IMC
Bajopeso <23
Normal 23-27.9
Sobrepeso 28-31.9
Obesidad 32omás
MinisteriodeSaluddeChile
ADULTOS ADULTOSMAYORES
Estadonutricional Pesoausar <65Años >65AñosEnflaquecidoNormopesoSobrepeso
PESOREAL 25Kcal/kg 30Kcal/kg
Obeso PESOAJUSTADO 25kcal/kcal 30kcal/kg
ADMINISTRACIÓNNUTRICIÓNENTERAL
Técnica desoportenutricionalqueconsisteenadministrarlosnutrientesdirectamenteeneltractogastrointestinalmediantesonda.
• Sonda- Gástrica- Yeyunal
• Gastrostomía- Endoscópica- Quirúrgica
• Yeyunostomía
INDICACIONESPOSTCOLOCACIÓN
• LaSondapuedecomenzarautilizarseinmediatamente.
• Posicióndelpaciente30- 45º.
• Normasdehigiene.NUNCAmanipularloscontenedores.
• Comenzarconvolumenbajo(21mL/hr)eirprogresando:DisminuyeefectosadversosyprevieneSd.Realimentación.
• Cambiarcontenedoresc/24hrs siesRTHoc/4hrs siesfórmulareconstituida.
• Permeabilizarsondacada6hrs aportando40-60mL deagua+pre/postfármacos.
• Aportaragualibredeacuerdoaindicaciónmédica.
ADMINISTRACIÓNDENE
La bomba de infusión permite mantener unavelocidad constante en la entrega denutrientes. Logra mejorar la tolerancia de laNE y disminuye el riesgo de aspiración yobstrucción de la sonda.
• Continua
• Intermitente
• Porbolo
• Porbomba• Porgravedad
GASTROPARESIADIABÉTICA
• EnpacientesconNEygastroparesia,laSNYolayeyunostomía logramantenerelestadonutricional,disminuirlossíntomasyreducirlafrecuenciadehospitalizacionesporexacerbacionesdelcuadroclínico.
• AlusarelaccesoenterallainfusióndebesercontinuaconBIC
NEnglJMed. 2007Feb22;356(8):820-9.
COMPLICACIONESDELANUTRICIÓNENTERAL
MECÁNICAS
• Lesiónporpresión
• Obstrucción
• Extracción
• Infección• Broncoaspiración
• Diarrea
METABÓLICAS
• Alteracioneselectrolíticasydeoligoelementos
• Alteracioneshídricas
• Alteracionesdeglicemia
FÓRMULAS ENTERALES
SEGÚNPRESENTACIÓN:
• Fórmulas listasparacolgar.
• Fórmulasparareconstituir.SEGÚNCOMPOSICIÓN:
• Poliméricas
• Peptídicas
üMacronutrientesintactos:Proteínas,CHO(oligosacáridos)ylípidos(TGCL).
üPoseenbajaosmolaridad.üDensidadcalóricaentre1- 2kcal/mL.üSonlasusadasmásfrecuentementeüPuedenestarenriquecidasconfibradietética.
ü Osmolaridadmáselevada
üMayorcosto.
FÓRMULAS ESPECÍFICASPARAELPACIENTEDIABÉTICO
• CHOdebajoíndiceglicémico(IG).
• %moderadooaltodeAGMUFArespectoalvalorcalóricototal.
• Fibra(aunquesupresencianoconstituyeunfactordeterminanteenlareduccióndelaglicemiaposprandial).
Fórmulas especializadasparadiabéticos:
• ReducenHiperglicemiapostprandial(6RCTs),glicemiamax(2RCTs)yárea deglicemia(4RCTs)
• Reducenlosrequerimientosdeinsulina26-71%
Elia M et al. Diabetes Care 2005; 28: 2267
FÓRMULASDISPONIBLESENCHILE:LISTASPARACOLGARFórmula Labo Presentación Calorías/Litro CHO Proteínas Lípidos Fibra
Glucerna1.0 Abbott Contenedor 1L 1000 81g 42g 54g 14.4
Glucerna1.5 Abbott Contenedor 1L 1500 117g 83g 75g 16 + 10 g FOS
Pulmocare Abbott Contenedor500y1000mL 1500 106g 63g 93g 0
Diben Fresenius Contenedor500mL 1000 92,5 g 45g 50g 24g
Diben 1.5 Fresenius Contenedor500mL 1500 131g 75g 70g 23g
Nutrison Nutricia Contenedor500y1000mL 1000 120g 40g 39g 0
NutrisonEnergy
Nutricia Contenedor500y1000mL 1500 180g 60g 58g 0
NutrisonConcentrated
Nutricia Contenedor500mL 2000 200g 75g 100g 0
Glytrol NestléHealthSciencie
Contenedor1L 1000 100g 45g 47,6g 15.2g
FÓRMULASDISPONIBLESENCHILE:FÓRMULASENPOLVOFórmula Labo Presentación Medida Porción Calorías CHO Proteínas Lípidos
GlucernaTripleCare
Abbott Tarro900g 9,2g 6 medidas(55,2g)/190mLaguaparaporciónde230mL
26medidas(239g)/1L
433Kcal/100g239Kcal/230mL1034Kcal/1L
41,2g/100g22,7g/230mL98,4 g/1L
19,5g/100g10,7g/230mL46,6 g/1L
15,9g/100g8,7g/230mL38g/1L
Nat 100diabético
Nat 100 Tarro900g 20g 2.5medidas(50g)/210mLparaporción250mL10medidas(200g)/1L
486Kcal/100g243Kcal/50g
972Kcal/ 1L
39.2g/100g19.6g/porción78,4g/1L
20,5g/100g10,3g/porción
41,2g/1L
27,5g/100g13,8 g/porción55,2g/1L
Enterexdiabetic
Victus Tarro400g 19g 3medidas(57g)/190mL deaguapara237mL
12medidas(228g)/1L
421Kcal/100g240Kcal/porción960mL/1L
47.3g/100g27g/porción108g/1L
21g/100g12g/porción48g/1L
15.7g/100g9g/porción36g/1L
¿YLASPAPILLASARTESANALES?
• Aumentancomplicacionesmecánicaseinfecciosas
• ¿Sonmásbaratas?
CONTROLGLICÉMICO
• Ladietaeslapiedraangulardeltratamientomédico delpacientediabético porsuimplicación sobrelaeficaciadelrestodelasindicacionesterapéuticas.
• Enelcasodelanutrición artificial,esteaxiomanoestátanclaro.• Existenmúltiples factoresquepuedenincidirdemaneramás decisivaenlaevolución del
paciente.
Restricción calóricanoeslaformadecontrolarglicemia.INSULINOTERAPIA
MANEJOCONTROLGLICÉMICO ENPACIENTEDIABÉTICOCONNESEGÚNADA
CONTROLGLICÉMICOENELPACIENTEDIABÉTICOCONNEDOMICILIARIA
• PacienteestableencuantoasuenfermedaddebasecomodeladosisnecesariadeNE.
• Sepodría considerarquenodeberíahaberdiferentescriteriosparalospacientesconNEestablesversuselpacientediabéticoquesealimentaporvíaoral,sobretodosipresentanunaenfermedaddebaseconunaexpectativadevidasuficientementelarga.
Tipodepaciente Meta
<70añossincomorbilidadessignificativasoDM<10añosevolución
HbA1c<6.5%
>70años,comorbilidadesavanzadasocomplicacionescrónicasDM2,>10añosevolución
HbA1c<8%
Glicemiaspreprandial 80- 130mg/dL
Glicemiapostprandial <180mg/dL
ADA2017
CONCLUSIONES
• Elpacientediabéticotienemayorriesgodedesnutriciónycomplicacionesydebedarseoportunosoportenutricional.
• Cálculoderequerimientosnutricionalesdebeserindividualizadodeacuerdoaestadonutricionalyacomorbilidades.
• Esmuyimportanteprotegeralospacientesdehiperglicemiasehipoglicemias.
• Evitarusarpapillasartesanales.EducarcorrectamenteareddeapoyosobremanejodeNEypreparacióndefórmula.Preferirfórmulasespecíficasparadiabetes.
• Lavíadeaccesodebeserlamásexpeditayconmenoscomplicacionesparaelpaciente.
• EnelpacienteinestablemetabólicamentesedebemantenerBIC.CuandounpacienteyalogracontrolarseconNPHesposibleevaluarelusodebolos.