Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) www.aatrm.net

Dr. Joan EscarrabillAgència d’Informació, Avaluació I Qualitat en Salut (AIAQS)

Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)Observatori de les Teràpies Respiratòries a domicili (Obs TRD)

Barcelona, 21 de setembre de 2012

És veritat que els metges no s’interessen massa per les malalties cròniques?

5 idees

3 palanques

Agenda

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

When the doctor had finished his explanations, there was a silence (p. 28)

The Doctor (1891), Sir Luke FildesEspacio

Preferències dels estudiants de Medicina a l’hora de triar l’especialitat MIR

“Medicina Familiar I Comunitària” es situa sistemàticament en les darrers posicions en les preferències.

Els estudiants s’estimen més el “prestigi social " i/o ROI elevat

L’elecció no es relaciona amb les necessitats del sistema sanitari: ni actuals ni futures.

1

B. González, 2007

Preferències dels estudiants de Medicina a l’hora de triar l’especialitat MIR

Metges de família

Medicina Interna

Pneumologia

Infradiagnòstic

2BMJ 2006;332:1142-4.

COPD in UKDiagnosed 900.000Estimated 1.500.000

Eur Respir J 2010; 36: 758–765

> 70%

18,0%

12,0%

47,0%

23,0%

GP Outpatient specialist

Hospital Without doctor

Estudi EFRAM: Seguiment clínic

327 pacients ingressats per exacerbació de l’MPOC

Respir Med. 2006;100:332-9.

Infradiagnòstic

Yawn BP & Wollan PC. Intern J COPD 2008;3:311–317

Més interessats en obesitat, hipertensió i diabetis que en MPOC o insuficiència cardíaca

Formació

Centrats en el diagnòstic

Centrats en les malalties

Predomini de les habilitats tècniques

Pràctica basada en fer feina individualment

3

La tirania de la urgència…

Bodenheimer et al. JAMA 2002;288:1775-9

• Visites curtes• Planificades• Contactes succssius amb diversos

professionals.• Poca divisió de la feina.• Focalitzat en problemes aguts• Poca delegació de tasques a

professionals no mèdics (infermeres)

• Fragmentació de l’atenció, fins i tot en el mateix nivell assistencial

Organització de l’atenció

4 Més reactius que proactius

Activitat en horari laboral

Declivi del home care

Fragmentació

Respostes poc adaptades a les necessitats

Tendències en les visites domiciliàries

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Joyce C, Piterman L. Aust Fam Physician. 2008;37:1039-42.

van den Berg MJ et al.BMC Fam Pract. 2006 Oct 17;7:58.

Ambulatory Intensive Care

• Intensity of care• Devices• Prevalence of the clinical problem• Responsiveness after hours• Accessibility• Importance of decision making• Predictability of natural history• Magnitude of comorbidities• Cooperation with social services

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

BMJ 2012;345:e6137

10 accions

1. Dignitat i atenció centrada en el pacient2. Redisseny de serveis3. Canvis organització4. Revisar educació i entrenament.5. Habilitats mèdiques correctes6. Renegociar el New Deal7. Millorar disponibilitat AP8. Revolucionar l’ús de la informació9. Qualitat en tot el sistema10. Lideratge

Atenció integrada

5 January 2012

Barreres

• La divisió entre:• Atenció primària I especialitzada• Atenció sanitària I social.

• Estudis pilot a curt termini• La absència d’una història clínica compartida

robusta.• La feblesa del sistema de finançament

Check-list molt personal per avaluar l’interès per l’atenció als pacients amb malalties cròniques

Temps entre la sol·licitad de visita urgent i la citació. És fàcil parlar per telèfon amb el seu metge? Del “treballar plegats” al “treballar en equip”: quin és el paper

real d’infermeria? Relació entre contactes/visites cara a cara. Consultes Externes o la “visita extrahospitalària” és “anar a

galeres”? Proactivitat Fins a quin punt es consideren prou les habilitats no tècniques? Quantes visites domiciliaries fa el metge de família?

5 idees

3 palanques

Agenda

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

21

JAMA. 2007;297:1103-1111.

1) The goal is value for patients

2) Medical practice should be organized around medical conditions and care cycles.

3) Results—risk-adjusted outcomes and costs—must be measured

L’era de l’excés…

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

El diagnòstic “precoç” és una arma de doble tall

% metges de familia (USA)

0102030405060 59

4337

194919701995

Paradoxa dels “Estudis Pilot”

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Estudis pilot Vida real

Bons resultats

Bona acceptació

Reconeixement científic

Cap impacte

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Zanaboni P, Wootton R. BMC Med Inform Decis Mak. 2012 Jan 4;12:1.

Acceptació d’un servei de telemonitorització per a pacients amb insuficiència cardíaca Stop pilot studies!

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Zanaboni P, Wootton R. BMC Med Inform Decis Mak. 2012 Jan 4;12:1.

Acceptació inicial d’una tecnologia es fa sense haver previst (amb l’acord del “decisor”) de quina manera es farà la disseminació.

Resistència

Bias a favor de l’status quo Sobrestimació dels impactes

(negatius) del canvi.

Tres palanques

Finançament

Paper del pacient

Treball en equip & TIC’s

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Més finançament per l’atenció a la primera línia(atenció primària & comunitària)

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

…però més diners per a fer

què? 1

…per a millorar l’atenció, és clar.

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Aproximació gestora

Transparència de dades per a compararBenchmark de les experiències d’èxitValorar habilitats de gestió en els processos de selecció• Programes educatius

“Pay for performance”

• Identificar “resultats clau” (Model de Porter)

• Salari variable segons els resultats

• % del pressupost de les institucions relacionat amb els resultats

Quins són elements que van a favor de la sostenibilitat («solvència»)?

Productivitat

• Reduir absentisme• Fer més amb menys

Organització

• Simplificar circuïts i procediments

• Reciclar professionals

Pràctica clínica

• Menys variabilitat• No medicalització

Seguiment clínic pacients amb MPOC

Estudio EFRAM 2005

Self-Audit 2011

Período análisis 1997-98 2011n 327 910Neumólogo hospital (%) 47 45Neumólogo no hospital 12 7Médico de familia 18 30Sin control sistemático 23 17

59% 52%

Font: Self-audit MAG-1, PDMAR

Respir Med. 2006;100:332-9.

Orientació a resultats

En parlar de resultats es poden cometre dos errors

1Creure que els resultats dels estudis pilot són extrapolables automàticament

2 Aspirar a aproximar-se a la mitjana

Ens ha interessat més el procés que els resultats

Aspiracions

El millor ???

La mitjana

Excel·lència

good enough

La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte

N Engl J Med. 2009;361:109-12

• De tot el procés, no de cada intervenció

• Resultats que informin de la qualitat global del proveïdor

Resultats

Bons resultats + pacients descontents

és una situació inacceptable (o

irreal)

35

36

No ens cal una “millora”, cal un canvi en profunditat del model de negoci.

Adaptat de G. Roca

Canvi disruptiu

Canvis disruptius: el cas de la tuberculosi

Disrupció• Teràpia triple• Aïllament = 15 dies • En 10 anys van tancar

tots els sanatoris

Millora

The Economist (June 2th, 2012)

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Squeezing out the doctor

2

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

“Working together” o “Team working”“Treballar plegats” o “Treballar en equip”

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

J Prim Health Care 2012;4:150–5.

Task-based model

MF manté la responsabilitat personal de l’atenció al pacient

= Equip multidisciplinari“working together”

Community-based model

L’activitat principal del MF i la infermera es l’atenció de la comunitat

=Interdisciplinar o transdisciplinar“team working”

La Medicina del futur

Atenció, el futur va començar ahir

Telehealthcare

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

McLean S, Protti D, Sheikh A BMJ 2011;342:d120

BMJ. 2012 Jun 21;344:e3874. BMJ. 2012 Jun 21;344:e4201.

• Dificultat per analitzar les dades.• Molt focalitzats en una tecnologia.• Importància d’identificar les

necessitats dels pacients.• No s’ha d’avaluar la TIC sino el

“paquet terapèutic”.• Valorar l’impacte en el conjunt del

sistema i en el model assistencial

Telehealthcare

BMJ 2003;326 June 14th

3

Poca informació Poc temps per informar i “no s'assimila” Vocabulari “professional” Importància de compartir la informació

amb altra gent

El punt de vista del pacient:Elements clau (i)

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Informació = “dosi terapèutica”

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

“Yo quiero conocer lo justo”Sr. Jesús Medina

La informació com a procés més que no pas com un “acte puntual”

Gestió del temps

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Gestió del temps

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Incertesa

Immediatesa

Informació vs gestió del “temps d’espera”

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

BMJ 2007;334:1254-6

• Passar del pilot al desplegament• Avaluar l’impacte en el conjunt

del sistema

Ann Intern Med. 2012;156:673-683.

Coordinació (poca) Professional / pacient = “socis” Empatia Proactivitat

El punt de vista del pacient:Elements clau (ii)

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Estil

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

La cadira és l’eina més important en la coordinació d’equips assistencials

Coordinació

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Coordinació

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

“Han de seure per a parlar de la meva malaltia”

Els pacients demanen algun gest que faci evident aquesta coordinació

A partir dels debats i les presentacions del Dia Mundial de l’MPOC, celebrat a Lleida el 23 de novembre de 2011, identifiquem 2 idees força

“Que deixin participar els pacients”

“Cooperació entre professionals”

Frase de la pacient Sra. Pla, al final de la seva presentació

La cooperació entre els professionals d’Atenció Primària i l’hospital és un exemple de bona pràctica

1

2

La paraula clau és…

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Doctor, vull triar el meu tractament

Vostè no està malalt, vostè viu en la ignorància

“socis”

Presa de decisions compartides

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Implementation Science 2006, 1:16

• Consciència de la necessitat• Temps• Paper d’altres professionals

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

http://lucienengelen.posterous.com/no-show-patients-on-conferences

Health Care needs a New Kind of Hero

Gawande A. Health Care Needs a New Kind of Hero.

Abril 2010

Però no us equivoqueu… aquest no és el metge és

el pacient

Tres palanques

Finançament

Paper del pacient

Treball en equip & TIC’s

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Resultats

SocisNo fragmentació

Tres palanques

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Resultats

No fragmentacióSocis

Tres verbs per emportar-se

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

Comptar

ParlarCompartir

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

MOLTES GRÀCIES PER LA

VOSTRA ATENCIÓ