Jornada socap 21 09 12 vs final
Transcript of Jornada socap 21 09 12 vs final
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) www.aatrm.net
Dr. Joan EscarrabillAgència d’Informació, Avaluació I Qualitat en Salut (AIAQS)
Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)Observatori de les Teràpies Respiratòries a domicili (Obs TRD)
Barcelona, 21 de setembre de 2012
És veritat que els metges no s’interessen massa per les malalties cròniques?
5 idees
3 palanques
Agenda
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
When the doctor had finished his explanations, there was a silence (p. 28)
The Doctor (1891), Sir Luke FildesEspacio
Preferències dels estudiants de Medicina a l’hora de triar l’especialitat MIR
“Medicina Familiar I Comunitària” es situa sistemàticament en les darrers posicions en les preferències.
Els estudiants s’estimen més el “prestigi social " i/o ROI elevat
L’elecció no es relaciona amb les necessitats del sistema sanitari: ni actuals ni futures.
1
B. González, 2007
Preferències dels estudiants de Medicina a l’hora de triar l’especialitat MIR
Metges de família
Medicina Interna
Pneumologia
Infradiagnòstic
2BMJ 2006;332:1142-4.
COPD in UKDiagnosed 900.000Estimated 1.500.000
Eur Respir J 2010; 36: 758–765
> 70%
18,0%
12,0%
47,0%
23,0%
GP Outpatient specialist
Hospital Without doctor
Estudi EFRAM: Seguiment clínic
327 pacients ingressats per exacerbació de l’MPOC
Respir Med. 2006;100:332-9.
Infradiagnòstic
Yawn BP & Wollan PC. Intern J COPD 2008;3:311–317
Més interessats en obesitat, hipertensió i diabetis que en MPOC o insuficiència cardíaca
Formació
Centrats en el diagnòstic
Centrats en les malalties
Predomini de les habilitats tècniques
Pràctica basada en fer feina individualment
3
La tirania de la urgència…
Bodenheimer et al. JAMA 2002;288:1775-9
• Visites curtes• Planificades• Contactes succssius amb diversos
professionals.• Poca divisió de la feina.• Focalitzat en problemes aguts• Poca delegació de tasques a
professionals no mèdics (infermeres)
• Fragmentació de l’atenció, fins i tot en el mateix nivell assistencial
Organització de l’atenció
4 Més reactius que proactius
Activitat en horari laboral
Declivi del home care
Fragmentació
Respostes poc adaptades a les necessitats
Tendències en les visites domiciliàries
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Joyce C, Piterman L. Aust Fam Physician. 2008;37:1039-42.
van den Berg MJ et al.BMC Fam Pract. 2006 Oct 17;7:58.
Ambulatory Intensive Care
• Intensity of care• Devices• Prevalence of the clinical problem• Responsiveness after hours• Accessibility• Importance of decision making• Predictability of natural history• Magnitude of comorbidities• Cooperation with social services
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
BMJ 2012;345:e6137
10 accions
1. Dignitat i atenció centrada en el pacient2. Redisseny de serveis3. Canvis organització4. Revisar educació i entrenament.5. Habilitats mèdiques correctes6. Renegociar el New Deal7. Millorar disponibilitat AP8. Revolucionar l’ús de la informació9. Qualitat en tot el sistema10. Lideratge
Atenció integrada
5 January 2012
Barreres
• La divisió entre:• Atenció primària I especialitzada• Atenció sanitària I social.
• Estudis pilot a curt termini• La absència d’una història clínica compartida
robusta.• La feblesa del sistema de finançament
Check-list molt personal per avaluar l’interès per l’atenció als pacients amb malalties cròniques
Temps entre la sol·licitad de visita urgent i la citació. És fàcil parlar per telèfon amb el seu metge? Del “treballar plegats” al “treballar en equip”: quin és el paper
real d’infermeria? Relació entre contactes/visites cara a cara. Consultes Externes o la “visita extrahospitalària” és “anar a
galeres”? Proactivitat Fins a quin punt es consideren prou les habilitats no tècniques? Quantes visites domiciliaries fa el metge de família?
5 idees
3 palanques
Agenda
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
21
JAMA. 2007;297:1103-1111.
1) The goal is value for patients
2) Medical practice should be organized around medical conditions and care cycles.
3) Results—risk-adjusted outcomes and costs—must be measured
L’era de l’excés…
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
El diagnòstic “precoç” és una arma de doble tall
% metges de familia (USA)
0102030405060 59
4337
194919701995
Paradoxa dels “Estudis Pilot”
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Estudis pilot Vida real
Bons resultats
Bona acceptació
Reconeixement científic
Cap impacte
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Zanaboni P, Wootton R. BMC Med Inform Decis Mak. 2012 Jan 4;12:1.
Acceptació d’un servei de telemonitorització per a pacients amb insuficiència cardíaca Stop pilot studies!
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Zanaboni P, Wootton R. BMC Med Inform Decis Mak. 2012 Jan 4;12:1.
Acceptació inicial d’una tecnologia es fa sense haver previst (amb l’acord del “decisor”) de quina manera es farà la disseminació.
Resistència
Bias a favor de l’status quo Sobrestimació dels impactes
(negatius) del canvi.
Tres palanques
Finançament
Paper del pacient
Treball en equip & TIC’s
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Més finançament per l’atenció a la primera línia(atenció primària & comunitària)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
…però més diners per a fer
què? 1
…per a millorar l’atenció, és clar.
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Aproximació gestora
Transparència de dades per a compararBenchmark de les experiències d’èxitValorar habilitats de gestió en els processos de selecció• Programes educatius
“Pay for performance”
• Identificar “resultats clau” (Model de Porter)
• Salari variable segons els resultats
• % del pressupost de les institucions relacionat amb els resultats
Quins són elements que van a favor de la sostenibilitat («solvència»)?
Productivitat
• Reduir absentisme• Fer més amb menys
Organització
• Simplificar circuïts i procediments
• Reciclar professionals
Pràctica clínica
• Menys variabilitat• No medicalització
Seguiment clínic pacients amb MPOC
Estudio EFRAM 2005
Self-Audit 2011
Período análisis 1997-98 2011n 327 910Neumólogo hospital (%) 47 45Neumólogo no hospital 12 7Médico de familia 18 30Sin control sistemático 23 17
59% 52%
Font: Self-audit MAG-1, PDMAR
Respir Med. 2006;100:332-9.
Orientació a resultats
En parlar de resultats es poden cometre dos errors
1Creure que els resultats dels estudis pilot són extrapolables automàticament
2 Aspirar a aproximar-se a la mitjana
Ens ha interessat més el procés que els resultats
Aspiracions
El millor ???
La mitjana
Excel·lència
good enough
La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte
N Engl J Med. 2009;361:109-12
• De tot el procés, no de cada intervenció
• Resultats que informin de la qualitat global del proveïdor
Resultats
Bons resultats + pacients descontents
és una situació inacceptable (o
irreal)
35
36
No ens cal una “millora”, cal un canvi en profunditat del model de negoci.
Adaptat de G. Roca
Canvi disruptiu
Canvis disruptius: el cas de la tuberculosi
Disrupció• Teràpia triple• Aïllament = 15 dies • En 10 anys van tancar
tots els sanatoris
Millora
The Economist (June 2th, 2012)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Squeezing out the doctor
2
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
“Working together” o “Team working”“Treballar plegats” o “Treballar en equip”
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
J Prim Health Care 2012;4:150–5.
Task-based model
MF manté la responsabilitat personal de l’atenció al pacient
= Equip multidisciplinari“working together”
Community-based model
L’activitat principal del MF i la infermera es l’atenció de la comunitat
=Interdisciplinar o transdisciplinar“team working”
La Medicina del futur
Atenció, el futur va començar ahir
Telehealthcare
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
McLean S, Protti D, Sheikh A BMJ 2011;342:d120
BMJ. 2012 Jun 21;344:e3874. BMJ. 2012 Jun 21;344:e4201.
• Dificultat per analitzar les dades.• Molt focalitzats en una tecnologia.• Importància d’identificar les
necessitats dels pacients.• No s’ha d’avaluar la TIC sino el
“paquet terapèutic”.• Valorar l’impacte en el conjunt del
sistema i en el model assistencial
Telehealthcare
BMJ 2003;326 June 14th
3
Poca informació Poc temps per informar i “no s'assimila” Vocabulari “professional” Importància de compartir la informació
amb altra gent
El punt de vista del pacient:Elements clau (i)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Informació = “dosi terapèutica”
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
“Yo quiero conocer lo justo”Sr. Jesús Medina
La informació com a procés més que no pas com un “acte puntual”
Gestió del temps
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Gestió del temps
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Incertesa
Immediatesa
Informació vs gestió del “temps d’espera”
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
BMJ 2007;334:1254-6
• Passar del pilot al desplegament• Avaluar l’impacte en el conjunt
del sistema
Ann Intern Med. 2012;156:673-683.
Coordinació (poca) Professional / pacient = “socis” Empatia Proactivitat
El punt de vista del pacient:Elements clau (ii)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Estil
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
La cadira és l’eina més important en la coordinació d’equips assistencials
Coordinació
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Coordinació
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
“Han de seure per a parlar de la meva malaltia”
Els pacients demanen algun gest que faci evident aquesta coordinació
A partir dels debats i les presentacions del Dia Mundial de l’MPOC, celebrat a Lleida el 23 de novembre de 2011, identifiquem 2 idees força
“Que deixin participar els pacients”
“Cooperació entre professionals”
Frase de la pacient Sra. Pla, al final de la seva presentació
La cooperació entre els professionals d’Atenció Primària i l’hospital és un exemple de bona pràctica
1
2
La paraula clau és…
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Doctor, vull triar el meu tractament
Vostè no està malalt, vostè viu en la ignorància
“socis”
Presa de decisions compartides
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Implementation Science 2006, 1:16
• Consciència de la necessitat• Temps• Paper d’altres professionals
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
http://lucienengelen.posterous.com/no-show-patients-on-conferences
Health Care needs a New Kind of Hero
Gawande A. Health Care Needs a New Kind of Hero.
Abril 2010
Però no us equivoqueu… aquest no és el metge és
el pacient
Tres palanques
Finançament
Paper del pacient
Treball en equip & TIC’s
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Resultats
SocisNo fragmentació
Tres palanques
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Resultats
No fragmentacióSocis
Tres verbs per emportar-se
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Comptar
ParlarCompartir
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
MOLTES GRÀCIES PER LA
VOSTRA ATENCIÓ