Post on 23-Sep-2020
La enfermera gestora de casos;
garantía de coordinación
y de continuidad asistencial
Subdirección de Atención a la Cronicidad
Servei de Salut de les Illes Balears
Conselleria de Salut
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Valoración entrada en programa de forma
proactiva
Revisar Historia Clínica de hospital
de agudos del sector, e-SIAP y de
HME
¿Cumple criterios de
entrada en Programa
EGCC?
1
2
EGCC contactará y
consensuarán con MF, EF y TS
(si es necesario), para realizar
visita domiciliaria
Reunión equipo consensuar
activación alarmas PCC/PCA
¿Cumple criterios PCC
o PCA?
No
Seguimiento por
EAP
Continuidad MF, EF, TS,
EGCC
Seguimiento
por EAPNo
¿El paciente y la
persona cuidadora
tienen VI y PC
actualizado?
Sí
Activar alarma EGCC
Sí
¿Es un PCA
complejo?
No
Continuidad MF,
EF, TS y ESADSí
Sí
No
1
2
Solicitud valoración para entrada en programa a
demanda
Revisar Historia Clínica de e-SIAP, de
hospital de agudos del sector y HME
¿El paciente y la
persona cuidadora
tienen la VI y el PC
actualizados?
Sí No
1
2
EGCC contactará con EAP para
valorar posibilidad visita
domiciliaria conjunta par VI y PC
Valoración domiciliaria:
motivo de la solicitud
Activar alarma
EGCC
¿Cumple criterios PCC
ó PCA?
Sí
NoSeguimiento por
su EAP
Continuidad MF, EF, TS,
EGCC
Sí
¿Es un PCA
complejo?
Continuidad ME,
EF, TS y ESAD
No
Reunión equipo consensuar
activación alarmas PCC/PCA
1
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Valoración de entrada en
programa
Revisar Historia Clínica del hospital
de agudos, e-SIAP y de HME
¿Cumple criterios de
entrada en programa
EGC?
Seguimiento por EAE No
¿El paciente y la
persona cuidadora
tienen VI y PC
actualizado?
2
EGCC contactará y
consensuarán con equipo
referente para realizar VI y PC
Activación alarmas PCC/PCA
de forma consensuada
¿Cumple criterios PCC
ó PCA?
Seguimiento por su
EAE
SíNo
Activar alarma EGCH
Sí
Sí
Intervención familiar
Control y seguimiento durante el
ingreso hospitalario:
- Identificar necesidades
- Reuniones interdisciplinarias
- Consecución de objetivos
- Planificar alta
¿Es un PCA?
1
3
4
¿Es PCA
complejo o
altamente
complejo?
¿Es PCC que
precise ingreso
en HME?
Sí No
¿Precisa
ingreso en
HME?
Sí
Contactar con EGCC para
seguimiento por ESAD
No
Contactar con
EGCME para ingreso
en UCP
Sí
¿Precisa
ingreso en
HME?
No
Contactar con EGCCContactar con EGCME para ingreso
en HME
Sí
No
Sí
No
5
No
1
2
3
4
5
Entrada por derivación
Revisar Historia Clínica de hospital
de agudos, e-SIAP y de HME
¿El paciente y la persona
cuidadora tienen VI y PC
actualizado?
EGCC contactará y consensuarán
con equipo referentes para VI y PC
Activación alarmas PCC/
PCA de forma consensuada
¿Cumple criterios PCC
ó PCA?
Seguimiento por su EAE
SíNo
Activar alarma EGCH
Sí
No
Intervención familiar
Control y seguimiento durante el
ingreso hospitalario:
- Identificar necesidades
- Reuniones interdisciplinarias
- Consecución de objetivos
- Planificar alta
¿Es un PCA?
2
4
¿Es PCA
complejo o
altamente
complejo?
¿Es PCC que
precise ingreso
en HME?
SíNo
¿Precisa ingreso
en HME?
Sí
Contactar con EGCC
para seguimiento por
ESAD
No
Contactar con EGCME
para ingreso en UCP
Sí¿Precisa
ingreso en
HME?
No
Contactar con EGCCContactar con EGCME para ingreso
en HME
Sí
No
Sí
No
1
3
5
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2
3
4
5
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Ingreso en HME
Revisar Historia Clínica
¿Es de
programa
PCA?
Control y seguimiento:
- Identificar necesidades
- Reuniones interdisciplinares
- Consecución de objetivos
- Planificar alta
¿Cumple
cirterios PCA?
Activar alarma PCA de
forma consensuada
Coordinación asistencial:
- Informar AP
- Generar continuidad de cuidados
Sí No
Sí
1
2
3
¿Cumple
criterios
programa
EGC?
No
Sí
Seguimiento equipo referente
HME
No
1
2
3
Demanda de entrada en Programa de
EGCC o captación proactiva
No
061
S. Sociales
Asociaciones
Paciente y familia
FAP
Atención Primaria
EAP
ESAD
SUAP
USMValoración integral
y Plan por EGCC
y EAP
Inclusión en
Programa de
EGCC
¿Precisa ingreso en
Hospital de agudos?
No
¿Precisa ingreso en
HME?
SíEGCC y EGCH gestionaran
ingreso en Hospital de agudos
Seguimiento por EAP y EGCC
Hospital media estancia Hospital de agudos
Demanda de entrada en Programa de
EGCME o captación proactiva
Valoración integral
y Plan por
EGCME y equipo
referente
Inclusión en
Programa de
EGCME
EGCC y EGCME
gestionan ingreso
en HME
Sí
Atención
sociosanitaria
¿Precisa ingreso en
Hospital de agudos?
EGCME y equipo referente
gestionan alta
No
Demanda de entrada en Programa de
EGCH o captación proactiva
Valoración integral
y Plan por EGCH
y EAE
Inclusión en
Programa de
EGCH
Atención
hospitalaria
EGCME y EGCH
gestionan ingreso
en hospital de
agudos
Sí
¿Precisa ingreso en
HME?
Sí
EGCH y EGCME
gestionan ingreso
en hospital de
media estancia
EGCH y EAE gestionan alta
No
PCC sufre descompensación en
domicilio
¿L-V de 8 a 15 h?
¿Se resuelve
telefónicamente?
Se activa recurso
061
Domicilio. Seguimiento por
EAP/ ECC
Sí No
Sí
¿Resuelve
061 / SUAP?
Sí
Valoración
domiciliaria
¿Resuelve?
¿Requiere
ingreso?
Sí No
Consulta Exprés PCCIngreso Hospital de Agudos
Ruta asistencial PCC
No
Sí No
3
2
4
No
1
2
3
4
PCA sufre descompensación en
domicilio
¿L-V de 8 a 15 h?
¿Se resuelve
telefónicamente?
Se activa recurso
061
Domicilio. Seguimiento por
EAP/ECC
Sí No
Sí
¿Resuelve
061 / SUAP?Sí
Valoración
domiciliaria
¿Resuelve?
Sí
No
Ingreso HME
No
3
2
No
4 EGCME
1
2
3
4
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