Post on 04-Apr-2019
Litiasis. Dr. Pont. URV 2015
1
LA LITIASI URINÀRIA
Servei d’Urologia Hospital UniversitariSant Joan de Reus
Dr. Antoni Pont
2
Història
4.000 aC. Litiasis en mòmies egípcies
Segle V aC: Hipócrates va descriure la patologia litiàsica i extracció de càlculs vesicals.
1837: Invenció litotritor (Civiale)
Anys 60: Litolisis química (De Uries)
Anys 70: Litotriptors ultrasònic i electrohidràulic
Anys 80: Ureteroscopi (Pérez Castro)
1985: LASER litofragmentador
3
Incidència
Afecta al 4% de la població (15% de les famílies)
Prevalença (2007) 5.06% 75% Expulsió espontània Recidives:
40% als 5 a. 60% als 10 a.
4
Epidemiologia
Factors intrínsecs Edat, Sexe, Raça, Herència
Extrínsecs Dieta, Líquids Clima, professió, distribució geogràfica...
5
Epidemiologia
Malalties associades amb la formació de càlculs Hiperparatiroidisme Síndrome metabólica Nephrocalcinosis Maratíes gastrointestinals (malabsorció..) Sarcoidosi Hiperuricemia
Malalties genètiques Cystinuria (type A, B and AB) Primary hyperoxaluria (PH) Renal tubular acidosis (RTA) type I 2 8-Dihydroxyadeninuria Xanthinuria Lesch-Nyhan Syndrome Cystic fibrosis
6
Epidemiologia
Alteracions anatòmiques Ronyo en esponja (tubular ectasia). Cacci-Richi Estenosis de la unió pielo-ureteral Obstrucció diverticle calicilar Estenosi Ureteral Vesico-uretero-renal reflux Ronyo en ferradura Ureterocele
Litiasis. Dr. Pont. URV 2015
2
7
Factors predisponents
1. pH urinari:1. Alcalí: precipitació de sals de fosfat i oxalat
càlcic2. Àcid: precipitació de xantina, cistina i àcid úric.
2. Inhibidors de la cristal·lització1. Citrats, Pirofosfats, Magnesi, Zn
3. Èstasis urinària4. Infecciò urinària
8
Teoria de litogènesi
1. De la sobresaturació (límit de saturació)
2. De la nucleació (proteïnes o substancies com cristalls o cossos estranys que actuarien de nuclis )
3. De l'absència d’inhibidors
FASES:AgregacióNucleació Micròlits
Macròlits
9
Teoria de litogènesi
1. Alteracions de l’Uroteli1. Teoria de Randall: Lesió epitelial en la papil·la
del calze->litiasis calicilars2. Teoria de Carr: Necrosis i inflamació produirien
descamació->litiasis a la pelvis renal
10
Litiasi infecciosa F.A.M (Estrubita)
Infecció i formació de càlculs
Bacteris i anticossos de les cel·lules tubulars
Matriu orgànica insoluble
Que actua com nucli per al dipòsit de cristalls
pH ALCALI Afavoreix la precipitacióde fosfats càlcics
NH2 CONH2+H2O CO2+NH4
Urea
Ureasa
11
Gèrmens amb capacitat de produir ureasa
Bacteris Gram-positives
Gram-negatives
Fongs
Micoplasma
EstafilococsMicrococs
ProteusProvidènciaKlebsiellaPseudomonesBacteroides
CriptococsCàndides
Ureaplasma urealyticum
12
Classificació (segons composició química)
1. CÀLCIQUES (70-80%)1. Oxàliques-Càlciques (Whewellita)
Monohidrat Dihidrat
2. Fosfato-Càlciques2. ÀCID ÚRIC (5-10%)3. INFECCIOSES
1. Fosfat-amònic magnèsic (estrubita) (15-20%)2. Carbonat càlcic
4. Cistina (1-3%)5. Altres: Medicaments, subs. Metabòliques...
Litiasis. Dr. Pont. URV 2015
3
13 14
Classificació (segons localització -I)
Renals: Calicilars Pièliques Pseudocoral·liformes Coral·liformes
Càlcul coralifome
15
Litiasi pièlicaRXS
UIV
16
Ureterals Lumbar alt (denominar al costat de quina
vertebra) Sacre Ilíac Juxtavesical Intramural
Classificació (segons localització -II)
17 18
Vesicals Uretrals:Prostàtica, Bulbar, Peniana
Classificació (segons localització -III)
UIV
RXS
Litiasis. Dr. Pont. URV 2015
4
19
Normalment es classifica per mil·límetres, però és molt freqüent comparar-los amb...
Un gra d'arròs Una llentia Un pinyol (d’oliva...)
Classificació (segons mida)
20
Opacitat
CÀLCIQUES F.A.M (estrubita)
(Infecciosos)
CISTINA ACID. ÚRIC
Molt opac
Transparent
21
Litiasi úricaUIV
22
Litiasi i obstrucció
No obstructius Parcialment obstructius Anul·lació renal
23
Dificultats de pas anatòmics
24
Símptomes de la litiasis
Asimptomàtica Còlic nefrític
Dolor regió costo-lumbar irradiat a fosa ilíaca i genitals externs
Simptomatologia urinària Clínica vegetativa
Infecció urinària
Litiasis. Dr. Pont. URV 2015
5
25
Diagnòstic
De sospita: clínic Per l’HC i la exploració
Sediment urinari micro-macrohematuria Cristaluria Infecció urinària associada
26
Diagnòstic ESTUDIS RADIOLÒGICS
RX SIMPLE D’ABDOMEN U.I.V: (Les últimes guies aconsellen més el TAC) TAC Uro RMN En ocasions: Pielografia ascendent, Nefrostomia
ECOGRAFIA: molta informació sobre el grau d’obstrucció Regió renal urèter yuxtavesical àrea vesico-prostàtica.
ECOGRAFIA
27 28
Diagnòstic diferencial del còlic renal
Pielonefrits aguda (dd per ECO) Lumbalgia Còlic hepàtic Pancreatitis Ulcus Dolor ginecològic: ovulaciò dolorosa, anexitis,
endometriosis Apendicitis Diverticulitis
29
TRACTAMENT MÈDIC DEL CÒLIC NEFRÍTIC
1. Control del dolor2. Facilitar la expulsió del càlcul
• Analgèsics menors: Dipirones, Ketocorolato• Antiinflamatoris• Analgèsics majors: opiacis• Mesures complementàries: calor local, no beure
aigua en període de dolor• Alfa-bloquejants (Tamsulosina) ajuden a la
expulsió per la dilatació del urèter terminal
30
Tractament expulsiu
Sempre què és consideri el càlcul de una mida expulsable: De què depèn?
De la mida Fins a 4 mm. (90% s’expulsen) Fins a 6 mm (solament el 30% s’expulsen)
De la funció del ronyó afecte De les característiques de la via urinària
Litiasis. Dr. Pont. URV 2015
6
31
Hidratació forçada Antiinflamatoris Alfa-bloquejants (Tamsulosina)
ajuden a la expulsió per la dilatació del urèter terminal
Altres Hi ha gent que creu molt en herbes
(ROMPEPIEDRAS), productes naturals... No hi ha cap estudi seriós que demostri la seva
efectivitat, encara que...
Tractament expulsiu
32
Tractament del còlic renal sèptic
COLIC RENAL+FEBRE O SEPSIAActivar Codi sèpsia.
Desobstrucció URGENT! Per via transuretral: cateterisme ureteral Per el ronyó: nefrostomia percutànea
translumbar
Antibiòtics via parenteral abans d’una hora
SEMPRE D’URGÈNCIES
33
Tractament del còlic renal sèptic
Catèter DOBLE J
Catèter NEFROSTOMIA (Pig-tail)
34
Tractament de la litiasis urinària no expulsable
Dependrà de la mida, de la localització, del grau d’obstrucció i de l’anatomia del arbre urinari
Tècniques: Litotrícia Extracorpòrea per Ones de Xoc
(LEOC o ESWL) Endoscòpiques
NEFROLITOTOMIA PERCUTÀNEA (NLP) URETEROSCÒPIA (URS)
CIRURGIA
35
ESWL (LEOC)
Generació d’una ona d’energia que es transmet a través d’aigua, fins el càlcul.
Teoria de l’elipse:
LITOTRICIA EXTRACORPÒREA PER ONES DE XOC
36
Mitja elipsoide:
Litiasis. Dr. Pont. URV 2015
7
37 38
39 40
41 42
Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)
Tipus de generadors d’energia Elèctrics: electrohidràulics Electromagnètics Piezoelèctrics
Localització de la litiasi: Sistema RX Sistema per ECO Mixtes
Litiasis. Dr. Pont. URV 2015
8
43 44
ESWL. Indicacions terapèutiques
És el mètode de elecció per el tractament de la majoria de càlculs no expulsables.
En alguns casos s’ha de combinar amb: Tècniques de uretereoscòpia (URS) Nefrolitotomia percutànea (NLP)
45
ESWL: Contraindicacions
Absolutes Obstrucció completa distal al càlcul que es tractarà Gestació Trastorns de la coagulació no tractables Ronyó no funcionant, no recuperable Aneurismes d’aorta calcificats
Relatives: Deformitats ortopèdiques Obesitat Malformacions: Ronyó en ferradura, Estenosis UPU Sèpsia HTA 46
Catèter Doble J previ a ESWL
Càlculs > de 2 cm Càlculs molts durs (OxCa Monohidrat) En alguns casos de càlculs ureterals
47
Catèter doble J
48
Tractament endoscòpic
NEFROLITOTOMIA PERCUTÀNEA (NLP)
Fragmentació del càlcul-Ultrasons (Litoclast)-Làser pulsatiu
- Holmium- Thulium
Litiasis. Dr. Pont. URV 2015
9
NLP rígida i flexible
49
NLP. Indicacions
Litiasis renals desfavorable per ESWL Grans masses litiàsiques Molt dures (OxCa monohidrat o Cistíniques) En infundíbuls tancats Associades a UPU (Estenosi Unió PU)
Fracàs de la ESWL o URS Anomalia anatòmica que contraindiqui
la ESWL o URS Evacuació fragments desprès ESWL
50
51
Tractament endoscòpic: URS
URETEROSCÒPIA: Rígida o flexible
Fragmentació del càlcul-Ultrasons-Làser pulsatil-Extracció amb pinces 52
URETEROSCÒPIA
Sola o combinada amb ESWL
53
URETEROSCÒPIA
Carretera litiàsica i restes ureterals després de ESWL 54
TRACTAMENT QUIRÚRGIC
INDICACIONS: Fracassos, contraindicacions o complicacions de la
ESWL o tècniques endoscòpiques Pacients amb molt poc funcionalisme renal Grans masses litiàsiques
TÈCNIQUES Nefrolitotomia Pielolitotomia Ureterolitotomia Cistolitotomia
Litiasis. Dr. Pont. URV 2015
10
55
Lumbotomia
56
Pielolitotomia
57
Ureterolitotomia
58
Quimiolisis
S’administra tractament mèdic per dissoldre els càlculs: Cistina: alcalinització, dieta hipoproteica, D-penicilamina,
alfamercaptopropionilglicina, tiosalicilatos
Àcid úric: Disminuir la ingesta de purines, Alopurinol, Alcalinització de la orina (pH 7 o superior) amb bicarbonat, citrat sòdic o citrat potàssic (si HTA)
Càlculs infecciosos: Inhibidores de la ureasa com fosfato amònic, magnesi o acido acetohidroxámic.
59
Estudi metabòlic de la litiasi
Solament un 5-10% de les litiasis recidivants son idiopàtiques
Sang: Ca, P, Ac.Úric, Cr ORINA 24 hores: Volum, Ca, Mg, Ac.Oxàlic ORINA de 2h. recent: pH, Test de Brand
60
Ingesta de líquids: 2.5-3.0 L/dia
Begudes de ph neutre
Dieta equilibrada
1-2gr/dia de ingesta de Ca
ClNa (sal) 4-5 gr/dia
Proteïnes d’origen animal : 0,8 a 1,0 g / kg / dia
Conservar un IMC normal
Activitat física amb exercicis que facilitin la expulsió
Equilibri en la pèrdua excessiva de líquids
Mesures preventives generals
Litiasis. Dr. Pont. URV 2015
11
61
Ca++ urinari >300 mg/24h. Home i 250 mg/24 a la dona Absortives (60% normocalcémiques)
Tipus I de Pack: Hipercalcituria amb dieta baixa amb Ca
Tipus II: Hipercalciúria amb dieta Normal de Ca
Tipus III: Associada a hipofosfatèmia
Excretores o renals (10%): Trastorns del túbul renal que produeix una hipocalcèmia en sang
Ressortiva hipercalcémica (5%) per mobilització del Ca ossi.
Malaltia litiàsica Hipercalciúria
62
Tractament de les hipercalciúries
Mesures generals:
2-3 litres d’aigua al dia
Evitar sedentarisme
Dieta pobra en Ca (no molt estricte)
Llet, formatges i derivats, col, bròquil, fruits secs, xocolata,
espàrrecs, espinacs i aigües dures
Absortives: Fosfat de cel·lulosa+Mg o tiazides
Excretores: Tiazides i citrat potàsic
63
Tractament de les Hipercalciúries
Resortives hipercalcèmiques:
segons la patologia de base
Hiperparatiroidisme: paratiroidectomía
Sarcoidosis: corticodes
Mieloma:
Osteoporosis: calcitonina
Immobilització: hidratació i tiazides
64
Malaltia litiàsica Hiperoxaliúria
Oxalat en orina> 40 mg/24 hores Absortiva: malalties intestinals (Chron..): Tt: dieta
Endògena: Primària, pel trastorn del metabolisme. Tt: dieta
Renal (ó excretora). Tractament amb tiazides i citrat potàssic
Aliments rics en oxalats: espinacs, espàrrecs, maduixes, fruits secs, remolatxa, cacau
65
Malaltia litiàsica Hiperuricosúria
Àcid úric >800 mg/24 hores (en orina)
Tractament: Aigües bicarbonatades
(Vichy), dieta pobra en purines y citrat
potàssic
Endògena: Tt. amb alupurinol
Renal: Tt. Amb alcalinitzants
66
Malaltia litiàsica Cistinuria
Malaltia familiar de H.A.R.
Cistina en orina de 24h> de 100 mg/24 h.
Heterozigots: 150-300
Homozigots > 600
Molt típic els cristalls en forma hexagonal
TT: Dieta hipoprotéica pobra en metionina
Alcalinització
Alfa-mercaptopropionilglicina i
D-penicilamina
Litiasis. Dr. Pont. URV 2015
12
67
Malaltia litiàsica Litiasis infecciosa
Són càlculs secundaris la presència de gèrmens ureolítics (sobretot el Proteus)
Tractament:
Eliminar el càlcul (del tot)
Antibiòtics
Inhibidors de la ureasa: Àcid acetohidroxàmic
68
69
Flebolit
Diagnòstic diferencial
70Litiasi biliar Apòfisis transversa
Diagnòstic diferencial
71
RXS
UIV
Nefrocalcinosis
-Estudi de PTH-Descartar:
HIPERPARATIROIDISME
72
RXS
UIV
Litiasis urèter juxtavesicalen un ureterocele
Imatge en cap de cobra