LUTS. Concepte PATOLOGIA DE LA PRÒSTATAacuc.cat/urv_uroreus/Prostata 2016-2017.pdf · Patologia...

Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016

1

PATOLOGIA DE LA PRÒSTATA

Servei d’Urologia Hospital UniversitariSant Joan de Reus

Dr. Antoni Pont

2

LUTS. Concepte

3 4

HBP. Concepte

Creixement benigne de la pròstata, que afecta a homes d’edat avançada i que comença en la porció parauretralcranial de la glàndula.

Epidemiologia: 25% a la 4a. dècada 80% als majors de 70a.

5

Funció de la pròstata

Produeix el líquid seminal: Pròstata: 15% Vesícules Seminals: 75% Testicular: 10%

Aporta enzims i nutrients per maduració espermatozous

6


2

7

Multifactorial Factors hormonals i els seus receptors Factors de creixement

HBP. Etiologia

8

Hiperplàsia NODULAR benigna Té 5 lòbuls:

HBP. Anatomia. Histologia

Morfologia

Volum normal entre 20-25 ml

9 10

HBP està relacionada amb l’edat Histològicament és del 90% en homes

de 80a. Símptomes són presents en 1 de 4

homes majors de 50a.

HBP. Prevalença

11

Obstructius Doll dèbil i entretallat Micció prolongada i degoteig

postmiccional Premsa abdominal Sensació de buidat incomplet de

la bufeta Retenció aguda o crònica d’orina

(RAO, RCO) Incontinència per rebosament

HBP. Diagnòstic. Història clínica

Irritatius Micció imperiosa Urgència miccional Pol·laquiúria Nictúria Incontinència per

imperiositat Dolor suprapúbic

Símptomes

12

Evolució


3

13

Retenció urinària Crònica

Globus vesical Incontinència per

rebosament Insuficiència renal Hidronefrosis bilateral Important poliuria

desobstructiva al col·locar la sonda vesical per la diüresis osmòtica de la urea ( a vegades més de 15 l/24h)

Aguda Dificultat miccional

progressiva Factor desencadenant

(viatge…) Dolor suprapùbic Desaparició del neguit al

desobstruir (col·locació de sonda vesical)

14

Barem internacional de simptomatologia prostàtica 7 preguntes Puntuació màxima és de

35 Lleu 0-8 Moderat 9-19 >20 severs

Una altre pregunta sobre qualitat de vida (0-6)

HBP. Diagnòstic. IPSS

15

HBP. Símptomes

16

EL TACTE RECTAL1. Sensibilitat2. Tamany (mida)3. Consistència4. Limitis5. Mobilitat

SE-TA CON LI-MO

Exploració física

17

Tacte Rectal

18

Orina: Sediment Ajudarà al DD (Infeccions, CIS)

Sang: Funció renal (Creatinina) Bioquímica bàsica PSA

Analítica


4

19

Glicoproteïna alliberada per les cèl·lules epitelials de la pròstata.

Funció fisiològica: Hidròlisis del coàgul seminal per augmentar el moviment dels espermatozous

PSA: lliure i unit a proteines

Predicció del volum prostàtic Progressió de l’HBP Screenning de CaP

21

Utilitats del PSA

22

No és pot considerar com valor absolut.

La combinació amb el TR augmenta molt la sensibilitat

Concepte de densitat PSA A més volum prostàtic, més PSA Límit: PSA Sèric/Vol. Prostàtic màxim 0,15

Concepte de velocitat del PSA Augment de PSA/any 0,75 ng/ml

Concepte de rati PSAL/PSA A major rati menys possibilitats de CaP (0,18)

Valors del PSA

23

Valors del PSA

PSA<4 Normal

PSA entre 4-10. Valorar PSAL/PSA Si és inferior a 0.18 valorar biòpsia

PSA>10. Indicat realitzar biòpsia

24

BÀSIQUES ECOGRAFIA ABDOMINAL

Mesures Residu PM Avaluació del TUS (Dilatació renal)

RX simple abdomen Flux urinari

Valoració del flux: Vol/temps

Exploracions complementàries


5

25

>15 ml/s Normal10-15 Ambigu<10 Obstruït

>15 ml/s Normal10-15 Ambigu<10 Obstruït

HBP. Fluxometria

26

HBP. Avaluació a fons. Quan?

Símptomes en pacients <50a DM de llarga evolució Alteracions neurològiques Antecedents traumàtics Patologia associada:

Hematúria Litiasis Retenció urinària

27

HBP. Altres exploracions

TAC ECO TRANSRECTAL URODINÀMIA CISTOSCÒPIA

28

• INDICACIONS• Valoració de l’hematúria• Litiasis vesical• Dubtes diagnòstics

HBP. RADIOLOGIA Contrastada

Empremta prostàtica• Urèters en “anzuelo”• Bufeta de lluita

29

HBP. Litiasis vesicals

Jack-Stone

30

HBP. Ecografia


6

31

Malalties neurològiques Neoplàsies

Pròstata CIS (carcinoma IN SITU) vesical o de coll

Malalties inflamatòries Infeccions, cistitis intersticial... Prostatitis (normalment crònica)

Altres causes d’obstrucció Estenosi d’uretra o coll vesical

HBP. Diagnòstic diferencial

32

HBP. Tractament

Espera vigilada Mèdic Quirúrgic Altres

33

HBP. Espera vigilada

Simptomatologia ben tolerada IPSS<7 Flux urinària >12 ml/s Residu PM <30 c/c No patologies associades

34

HBP. Tractament mèdic

Quan? I-PSS 10-20 Flux <12 Simptomatologia acusada

Quin?1. Fitoteràpia2. Alfa-bloquejants3. Inhibidors de la 5-alfa-reductasa

35

Fitoteràpia: Mecanisme d’acció desconegut Pocs assaigs clínics comparables amb placebo Acció lenta i progressiva

Cucurbita pepo (semillas de calabaza) Hypoxis rooperi (hierba estrellada de Sudafrica); Pygeum africanum (corteza de ciruelo africano); Secale cereale (polen de centeno); Serenoa repens (sin. Sabal serrulata; bayas de la palmera enana

americana, palma enana); Urtica dioica (raices de ortiga romana).

HBP. Quin tractament mèdic?

36

HBP. Quin tractament mèdic? Alfa-1-bloquejants:

Doxazosina, Terazosina (mes hipotensors) Alfuzosina, Tamsulosina, Siladosina (més uroselectius) Efectes secundaris: Hipotensió, astènia i cansament,

Taquicàrdia Alguns poden donar: Ejaculació retrògrada


7

37

Finasteride, Dutasteride Reducció prostàtica fins el 20% Lentitud d’acció (6 mesos) Efectes 2a.

S’utilitza pel tractament de l’ alopècia Disminució de la Libido (3%) Disminució PSA a la meitat Disminució Volum ejaculat

Inhibidors de la 5-alfa reductasa (5-ARIs)

38

5-ARIs

39

HBP. Teràpia combinada

• Pròstates grans• Símptomes obstructius importants

α1-blockers + 5-ARIs

40

HBP. Teràpia combinada

• Símptomes irritatius importants: Urgència, nicturia• Vigilar els RPM• Símptomes irritatius importants: Urgència, nicturia• Vigilar els RPM

α1-blockers + Antagonistes receptors muscarínics

41

Tractament quirúrgic Pretén alleugerar l’obstrucció Indicacions absolutes:

1. Retenció crònica d’orina2. Insuficiència renal amb uretero-hidronefrosis3. Litiasis4. Diverticles5. Residu PM important

Indicacions relatives1. Retenció aguda d’orina2. Infeccions recurrents3. Hematúria

42

Tècniques: TCP (Trigono-cervicotomia o miocapsulotomía)

Pròstates fins 20 gr. RTU pròstata

(RESECCIÓ TRANS-URETRAL) Pròstates fins 70 gr. (pes orientatiu segons el

cirurgià) Adenomectomia oberta

Pròstates de més de 70 gr.

Tractament quirúrgic


8

43

TUIP (Incisió transuretral de la pròstata)

Pròstates de menys de 20 gr.

44

RTU (Resecció Transuretral de la pròstata)

Pròstates fins 65 gr. Depèn del cirurgià

Ejaculació retrògrada

45

HBP. RTU• Bisturí monopolar: Irrigació amb S. Glicina• Bisturí bipolar: Irrigació S. Fisiològic

46

HBP. Adenomectomia ObertaPròstates de més de 65 gr.

47

HBP. Altres tractaments: LASER

Molt bons resultats:• Avantatges: Escassa hemorràgia, cirurgia ambulatòria• Inconvenients:

• Alt preu del aparell i sobretot les fibres• Temps de cirurgia més llarg

48

HBP. LÀSER

TIPUS LÀSER Característiques

Làser verd Vaporització

Làser Holmium VaporitzacióEnucleacióLitofragmentació

Làser Thulium VaporitzacióVapo-reseccióEnucleacióLitofragmentació


9

49

HBP. LASER: Fotovaporitzacio Vaporitza la pròstata

Avantatges: Escassa hemorràgia Inconvenients:

No s’extreu teixit. No hi ha AP Síndrome irritatiu post IQ que a vegades pot

durar 3-4 setmanes Mida pròstata: = que la RTU

50

HBP. LASER: Enucleació

Enucleació adenoma i morcellat posterior per la extracció Avantatges:

Evita la cirurgia oberta. S’extreu teixit Pròstates entre 80-150 gr.

Desavantatges: Corba d’aprenentatge llarga

51

HBP. LASER: Enucleació

52

CÀNCER DE PRÒSTATA

Servei d’Urologia Hospital UniversitariSant Joan de Reus

Dr. Antoni Pont

54

Incidència 5a. Neoplàsia en homes al món En CEE és la neoplàsia més freqüent en

homes (13%) 2a. causa de mortalitat en homes de >50a. Epidemiologia

Infreqüent <50a i augmenta amb l’edat En autòpsies:

30% als 7a 70% als 80a


10

55

Factors hormonals Bona resposta al tractament hormonal Inducció per hormones

Dietètics Grasses afavoreixen Soja protegeix

Raça Negres x2 incidència a EEUU

Factors genètics 2,5% més risc en HC familiar

Etiologia

56

Histologia Adenocarcinomes 95% Altres <5%: Carcinomes, Sarcomes A partir de la zona perifèrica i caudal

57

Valorar: Grau de diferenciació cel·lular Patró de creixement

Grau primari (patró majoritari) Grau secundari (patró següent en

magnitud) A cada grau se li dóna una escala

de l’1-5 2-4 punts: Ben diferenciat 5-7 punts: Moderadament

diferenciat 7-10 punts: Indiferenciat

Histologia. Classificació de Gleason

58

Classificació T.N.M.

T

Estadiatge

59

N1•Obturatrius•Ilíacs•Para-aòrtics

M+60


11

61

Clínica

NO hi ha una clínica específica: Símptomes d’HBP

Formes de presentació Carcinoma clínic o clínicament evident Carcinoma ocult, revelat per metàstasi Carcinoma latent, trobat en peces

quirúrgiques

62

TACTE RECTAL

“Qui no posa el dit posa la pota” Pròstata dura i nodular, augmentada de consistència

63

PSA

Xifres: PSA<4 Normal PSA entre 4-10.

Valorar PSAL/PSA Si és inferior a 0.18 valorar biòpsia

PSA>10. Indicat realitzar biòpsia Cal també recordar

Hi ha càncers amb PSA baix (els molt anaplàsics) A part del diagnòstic, és un marcador molt útil en

el seguiment del Ca tractat No és marcador específic de càncer de pròstata,

sinó de teixit prostàtic La Fosfatasa àcida ja no s’utilitza

64

PSA. Falsos positius

Què ens pot fer elevar el PSA? El tacte rectal:

Esperar 3-4 dies després Malalties inflamatòries:

Prostatitis Instrumentació

Sondatges, cistoscòpies, Biòpsia pròstata... Altres: Ejaculació, Ciclisme

65

Diagnòstic de certesa

BIÒPSIA DE PRÒSTATA Transperineal Transrectal Control de la biòpsia

ECODIRIGIDA ECODIRIGIDA AMB RMN PREVIA DIGITAL

Punció de les zones sospitosesBiòpsies aleatòries per sextants

66

Complicacions de la biòpsia

Hematúria RAO Sèpsia (via transrectal) Una biòpsia negativa no afirma la

inexistència del càncer


12

67

Diagnòstic. Estadiatge (TNM)

RMN pelviana amb difusió (estadiatge local T i N) TAC (estadiatge local T i N) ECO transrectal (estadiatge local T i N) Gamma-grafia òssia (estadiatge distància M) TAC-PET Colina: Sols en algun cas amb N sospitos

No farem estadiatge si: Malalties greus concomitants Expectativa curta de vida Considerar tractament a la aparició de símptomes

68

TAC (TN): 65% En la determinació de la malaltia

regional Útil en el diagnòstic de la recidiva local Útil si hi ha compressió medul·lar (M1)

RMN (TN): extensió local i nòduls

Diagnòstic per la imatge (per l’estadiatge)

69 70

Diagnòstic per la imatge

ECOGRAFIA TRANSRECTAL (TN) Sols haver-hi un patró hipoecogènic però

no és patognomònic Útil associat amb el TR i el PSA Estadiatge

Invasió càpsulai vesícules seminals

71

Gamma-grafia òssia (M)

Útil en el diagnòstic del ca. Disseminat

72

Radiologia convencional

Seriada òssia Les metàstasis del

càncer de pròstata són OSTEOBLÀSTIQUES

DD radiològic amb la malaltia de Paget


13

73

Grups de risc. EUA guides 2015Malaltia Localitzada

Risc BAIX Risc INTERMIG Risc ALT

PSA < 10 ng / mLand GS < 7and cT1-2a

PSA 10-20 ng /mL or GS 7 or cT2b

PSA > 20 ng / mLor GS > 7 or cT2c

Localment avançadaany PSAany GS cT3-4 or cN+

Malaltia diseminadaany T N1any T N M1

74

TRACTAMENT: Malaltia localitzada

ESPERAR I VEURE (WS) VIGILANCIA ACTIVA (VA) PROSTATECTOMIA RADICAL (PR) RADIOTERÀPIA RADICAL (RT) BRAQUITERÀPIA (BT) RT+BT O ALTA TASA

75

Prostatectomia radical (PR)

Expectativa de vida>10a. N (-) (Hi ha un 40% d’infraestadiatge) Complicacions

Incontinència: 10% Disfunció erèctil: 90%

Tècnica Suprapúbica Laparoscòpica Robòtica

76

P.R.via retropúbica

77

Prostatectomia radical laparoscòpica

P.R. ROBÒTICA

P.R. LAPAROSCÒPICA

78

Radioteràpia radical (RT)

És un tumor radiosensible. S’utilitza com alternativa a la PR Complicacions:

Proctitis, cistitis ràdica Cada vegada menys complicacions per

millora de les tècniques: Accelerador Radioteràpia conformada


14

79

Braquiteràpia (BT) - alta tasa(AT)

Sola o com adjuvancia a la RT radical Casos molt concrets amb tumor localitzats

BT Introduir varies agulles amb substàncies

radioactives que es deixen dins el malalt: Or, Iode

Tècnica molt cara: 6.000 E Migració de les llavors Radioactives Irradiació dels teixits perifèrics

AT: Punció i introducció d’una sonda radioactiva durant uns temps curt per donar sobreimpressió

80

81

HORMONOTERÀPIA (DEPRIVACIÓ ANDRÓGENICA)

El creixement de la pròstata està regulatper andrògens (hormonodepenent)

Testiculars (95%)Cel. Leydig

Suparrenals (5%)

82

Hormonoteràpia

Teràpia de deprivació androgènicaTractament a 2 nivells: Testicle (cèl·lules de Leydig)

Orquiectomia (castració) Anàlegs de la LHRH (injecció depot trimestral o

semestral)

Perifèric: Antiandrògens No esteroideos: Bicalutamida Esteroideos: Acetat de cipropterona (Androcur) Estrògens: D.E.S (fins 1970)

83

HormonoteràpiaMalaltia localitzada o localment avançadaTractament inicial

84

Malaltia LocalitzadaRisc BAIX Risc INTERMIG Risc ALT o localment

avançada (T3N0)

VAPR si esp.vida>10aRTAltres: Crioteràpia

HIFU

WS si esp.vida curtaPR si esp.vida>10aRT+HT (4-6m)

WS si esp.vida curtaPR+LINFART+HT (2-3a)RT+BT+HT (2-3a)

En cas de infra-estadiatge post PR -> adjuvància amb RT

Malaltia diseminadaWS en pacients asimptomàtics d’alt risc o esp. vida curtaDeprivació androgènica (HT)RT pal·liativaRTU desobstructiva

Pg 13 i 14 guidelines EAU 2015

WS- Esperar i veureVA- Vigilància activaPR- Prostatectomia RadicalRT- RadioteràpiaHT-HormonoteràpiaBT-Braquiteràpia


15

Tam

año

y a

ctiv

idad

del

tu

mo

r(m

edid

o s

egú

n n

ivel

de

PS

A)

Pre metastásico Metastásico

Asintomático Sintomático

Docetaxel (QT) Exitus

Años10 11,5

Terapia deprivación andrógenos

Tratamiento local

Resistente a la castraciónNo resistente a la castración

Cuidados paliativos

En el cáncer de próstata resistente a la castración, incluso una cantidadmuy pequeña de andrógenos es suficiente para estimular el crecimientotumoral3,4. Hofland J et al. Cancer Res 2010; 70:1256-1264.

Chen Y et al. Lancet Oncol 2009; 10 (10): p981-91Hoimes CJ, Kelly WK. Ther Adv Med Oncol. 2010;2(2):107-123.

Scher, H.I. et al.J Clin Oncol. 2008;26(7): 1148-59.

Acetato de Abiraterona y CPRCHistoria Natural del Cáncer de Próstata

AbirateronaEnzalutamida

86

CPRC (Càncer de pròstata resistent a la castració)

Concepte de Hormonoresistència: El clons cel·lulars amb receptors poc eficients als andrògens no

els afectarà la deprivació androgènica El nou concepte és CPRC

Les cèl·lules tumorals usen precursors de andrògens del seu entorn per convertir-los en testosterona i DHT

També poden produir de novo andrògens per motivar el seu creixement i proliferació

Acetato de Abiraterona y CPRCSíntesis d'Andrògens en CPRC

(1) Hoimes CJ et al. Ther Adv Med Oncol 2010;2:107-123; (2) Mostaghel EA et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22:243.(3) Montgomery RB et al Cancer Res 2008; 68: 4447 (4) Locke JA et al Cancer Res 2008; 68:6407 88

Definició CPRC (2015 EAU Guidelines)

89

Testosterona sèrica en nivells de castració (T<50 ng/dL ó < 1,7 nmol/L)

Progressió BIOQUÍMICA:• 3 augments consecutius de PSA,

separats d’1 setmana, resultant de 2 augments del 50% sobre el NADIR, amb un PSA >2 ng/mL.

Progressió RADIOLÓGICA: • Aparició de 2 ó més lesions ósses noves

en gamma òssia o lesiones en teixits tous segons RECIST.

• La progressió simptomàtica sola, està qüestionada i no és suficient pel diagnòstic de CPRC

Definició CPRC (2015 EAU Guidelines)

90


Quimioteràpia: Docetaxel, Mitoxantrone

Hormonoteràpia a baix nivell: actuen sobre síntesi dels esteroides. Abiteradone (Zytiga): ha d'associar-se a Prednisona ja

que es veu alterada la síntesis de corticoides Enzalutamida (Xtandi)

Indicació actual: CPRC amb progressió clínica (N+,M+) pre-quimioteràpia

Tractaments obsolets: Estramustina, DES


16

Relació entre el PSADT (PSA doubling time) i el risc de metàstasis o mort

A partir d’un PSA-DT < 6 mesos el risc de presentar metàstasis augmenta exponencialment

92


Tractament pal·liatiu: Radioteràpia pal·liativa:

metàstasis òssies doloroses. RTU desobstructiva

Algoritme de Progressió

Malaltia Localitzada Progressió Bioquímica: Increment del PSA Post RT->Criteris del ASTRO (PSA> 2 ng/ml sobre el

valor NADIR) Post PR augment del PSA>0,2

TRACTAMENT DE LA PROGRESSIÓ En cas de PR: RT o Hormonoteràpia En cas de RT: Observació, Hormonoterapia,

crioteràpia, cirurgia o Braquiteràpia Malaltia disseminada: QT, Abiteradona, Enzalutamida

93Pg 15 guidelines EAU 2015 94

LUTS. Concepte PATOLOGIA DE LA PRÒSTATAacuc.cat/urv_uroreus/Prostata 2016-2017.pdf · Patologia...

Documents

Transcript of LUTS. Concepte PATOLOGIA DE LA PRÒSTATAacuc.cat/urv_uroreus/Prostata 2016-2017.pdf · Patologia...