Post on 03-Jun-2015
LIQUIDO LIQUIDO CEFALORRAQUIDEOCEFALORRAQUIDEO
LCRLCR
Líquido de color transparente que Líquido de color transparente que baña el encéfalo y la médula baña el encéfalo y la médula espinal.espinal.
Circula por el espacio Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrículos subaracnoideo, los ventrículos cerebrales y el canal medularcerebrales y el canal medular
MENINGESMENINGES Son las membranas Son las membranas
que se encuentran que se encuentran entre el sistema entre el sistema nervioso central y el nervioso central y el hueso que lo protege.hueso que lo protege.
Entre cráneo y SNC:Entre cráneo y SNC: DuramadreDuramadre Aracnoides(espacio Aracnoides(espacio
subaracnoideo)subaracnoideo) PiamadrePiamadre
LCRLCR Formación:Formación: Depende de dos mecanismos:Depende de dos mecanismos: 1)Ultrafiltrado del plasma a través de 1)Ultrafiltrado del plasma a través de
capilares coroideos.capilares coroideos. 2) Transporte activo a través del epitelio 2) Transporte activo a través del epitelio
coroideo hacia el ventriculo.coroideo hacia el ventriculo.
Volumen:Volumen:o Adultos: 80 – 120 mLo Adultos: 80 – 120 mLo Neonatos: 40 – 60 mLo Neonatos: 40 – 60 mL Producción diaria: 350 ul/minProducción diaria: 350 ul/min
LCRLCR Protección mecánica del SNC Protección mecánica del SNC
Circulación de nutrientesCirculación de nutrientes
Mantener el medio interno cerebralMantener el medio interno cerebral
Mantener la PIC constanteMantener la PIC constante
Eliminación de desechos (linfa del cerebro)Eliminación de desechos (linfa del cerebro)
LCR COMPOCICIONLCR COMPOCICION
99% Agua99% Agua Na : 138 – 150 mEq /LNa : 138 – 150 mEq /L K: 2,6 – 3,0 mEq/L K: 2,6 – 3,0 mEq/L pH: 7,35 – 7,40pH: 7,35 – 7,40 Cl: 116 – 130 mEq/lCl: 116 – 130 mEq/l Lactato: hasta 2,8 mmol/lLactato: hasta 2,8 mmol/l
INTERES CLINICO DEL LCRINTERES CLINICO DEL LCR
Infecciones del SNCInfecciones del SNC Procesos vascularesProcesos vasculares Enfermedades Enfermedades
desmielinizantesdesmielinizantes Tumores del Sistema Tumores del Sistema
Nervioso CentralNervioso Central
Obtención de la muestraObtención de la muestra
Punción lumbarPunción lumbar:: se realiza en el se realiza en el
espacio intervertebral espacio intervertebral L3-L4 o L4-L5. L3-L4 o L4-L5.
ContraindicacionesContraindicaciones:: Alteraciones graves Alteraciones graves
de la coagulación.de la coagulación. Infección de la piel y Infección de la piel y
el tejido celular el tejido celular subcutáneo en el área subcutáneo en el área lumbar.lumbar.
Hipertensión cranealHipertensión craneal Déficit neurológico Déficit neurológico
focalfocal
Presión normal Presión normal del LCR es:del LCR es: Adultos:Adultos:70 a 200 mm 70 a 200 mm H2OH2ONiños:Niños:50 -100 mm 50 -100 mm H2OH2O
Recolección de LCRRecolección de LCR
Tubo 1: examen fco-qco. Rto. Tubo 1: examen fco-qco. Rto. Celular yCelular y
diferencial. Serología.diferencial. Serología. Tubo 2: examen microbiológicoTubo 2: examen microbiológico
Análisis del LCRAnálisis del LCR Físico:Físico: ColorColor AspectoAspecto Presencia de coaguloPresencia de coagulo Químico:Químico: GlucosaGlucosa ProteínasProteínas PandyPandy Otros (cloruros ,lactato, LDH, PCR, Otros (cloruros ,lactato, LDH, PCR,
VDRL)VDRL) Citológico:Citológico: Recuento celularRecuento celular Recuento diferencialRecuento diferencial Tinta ChinaTinta China Microbiologico: cultivoMicrobiologico: cultivo tincion de Gramtincion de Gram
Análisis de LCRAnálisis de LCR
ConservaciónConservación
Procesado dentro de una hora, los PMN Procesado dentro de una hora, los PMN pueden lisarse y ↓ hasta un 40% su rto.pueden lisarse y ↓ hasta un 40% su rto.
A temperatura ambiente o a 37 ªC.A temperatura ambiente o a 37 ªC.
No refrigerar (virológicos o biología No refrigerar (virológicos o biología molecular).molecular).
Análisis de LCRAnálisis de LCR
LCR NORMALLCR NORMAL::Ex.físico: Ex.físico: Color: Cristal de rocaColor: Cristal de roca Aspecto: límpidoAspecto: límpido Coagulo: no presentaCoagulo: no presenta
Ex. Químico:Ex. Químico: Glucosa: 0,5 0,8 G/L de Glucosa: 0,5 0,8 G/L de
la glucemiala glucemia Proteínas: 0.15 a 0.35 Proteínas: 0.15 a 0.35
g/Lg/L Relacion alb/glob = 5/1Relacion alb/glob = 5/1 Pandy: negativoPandy: negativo
Ex. Citológico:Ex. Citológico: Rec. Celular: Rec. Celular: - Adultos: hasta 5 - Adultos: hasta 5
cel/uLcel/uL - R.N.:0 a 20 cel/uL- R.N.:0 a 20 cel/uL Rec. diferencial: 90% Rec. diferencial: 90%
mononuclearesmononucleares Tinta China: Tinta China:
negativo(-)negativo(-)
LCR Examen FísicoLCR Examen Físico
COLORCOLOR Xantocrómico Xantocrómico Pr, Hb, bil ( por Pr, Hb, bil ( por
aumento en plasma, función hepática aumento en plasma, función hepática inmadura en neonatos, o 1 a 2 hs de inmadura en neonatos, o 1 a 2 hs de producida la HSA)producida la HSA)
Blanquecino Blanquecino leucocitos, bacterias. leucocitos, bacterias.
Rojizo (sanguinolento) Rojizo (sanguinolento) eritrocitos (P. eritrocitos (P. traumática, HSA)traumática, HSA)
LCR Examen FisicoLCR Examen FisicoASPECTOASPECTO
Líquidos clarosLíquidos claros
Líquidos turbiosLíquidos turbios
M. viral,fúngica,TBC
Toxoplasmosis cerebral
Meningitis bacterianas tratadas
Gérmenes
Pleocitosis
GR (HSA o P.T)
Aumento de proteínas
LCR Examen FisicoLCR Examen Fisico
COAGULOCOAGULO
•Fibrinógeno y factores de la coagulación Fibrinógeno y factores de la coagulación introducidos por punción traumática y por introducidos por punción traumática y por inflamación.inflamación.
LCR diferenciación entre LCR diferenciación entre HSA y PTHSA y PT
Hemorragia Hemorragia subaracnoidesubaracnoide
aa
Punción Punción traumáticatraumática
Extracción en Extracción en 3 tubos3 tubos
Distribución Distribución homogénea en homogénea en
los 3 tuboslos 3 tubos
> Conc de > Conc de sangre en tubo sangre en tubo
N° 1, N° 1, cantidades < cantidades <
en 2 y 3 en 2 y 3
Formación de Formación de coágulo coágulo
no se observa, no se observa, LCR normal no LCR normal no
posee posee fibrinógenofibrinógeno
Se introduce Se introduce fibrinógeno fibrinógeno
plasmático y f plasmático y f de coag.de coag.
SobrenadanteSobrenadante Xantocrómico Xantocrómico incoloroincoloro
LCR Examen QuimicoLCR Examen Quimico
GLUCORRAQUIAGLUCORRAQUIA
Hiperglucorraquia Hiperglucorraquia x hiperglucemia x hiperglucemiaHipoglucorraquia Hipoglucorraquia MB ( MB (↓ ↓ ↓) TBC (TBC (↓) tumor hipoglucemia mala perfusión intracr
LCR Examen QuimicoLCR Examen QuimicoPROTIENORRAQUIAPROTIENORRAQUIA
Proteínas • Fracciones similares a las encontradas en suero.• VN: 0,15 a 0,35 g/l (ligera// > en lactantes y ancianos)• 80 % de origen plasmático• 20 % de síntesis intratecal
Se miden para:1. Evaluar el grado de afectación de la BHE consecutivo a inflamación2. Detección de procesos que impliquen una RI en el SNC3. En procesos degenerativo-destructivos del SNC
Su concentración puede estar alterada por:1. Alteración de la BHE2. Obstrucción de la libre circulación del LCR3. Aumento de la síntesis o liberación de PR in situ.
CAUSAS DE AUMENTO EN LA CONCENTRACION CAUSAS DE AUMENTO EN LA CONCENTRACION DE PROTEINAS EN LCRDE PROTEINAS EN LCR
REALACION REALACION ALBUMNA/GLOBULINAS EN LCRALBUMNA/GLOBULINAS EN LCR
PANDYPANDY La relación ALB/GLOB en LCR es de 5/1La relación ALB/GLOB en LCR es de 5/1 Evalúa la presencia de Igs en LCR.Evalúa la presencia de Igs en LCR. Reactivo: Sol sobresaturada de fenolReactivo: Sol sobresaturada de fenol Se informa en +, ++, +++ de acuerdo a Se informa en +, ++, +++ de acuerdo a
la turbidezla turbidez PANDY - : ausencia de lesión en SNC, PANDY - : ausencia de lesión en SNC,
relación conservadarelación conservada PANDY + : alteración de la relación por PANDY + : alteración de la relación por
producción local de Igs por procesos producción local de Igs por procesos inflamatorios o infecciososinflamatorios o infecciosos
LCR Examen QuimicoLCR Examen Quimico
CLORUROSCLORUROS Hay tendencia al descenso en las Hay tendencia al descenso en las
meningitis, siendo mas bajas en las meningitis, siendo mas bajas en las por TBC.por TBC.
En las de tipo sifilítico aumentan.En las de tipo sifilítico aumentan. Actualmente no se considera de Actualmente no se considera de
valorvalor
LCR Examen QuimicoLCR Examen Quimico
LDHLDH un 20% del valor en plasmaun 20% del valor en plasma más en Mng. bacterianas que en más en Mng. bacterianas que en
viralesvirales El en M es por destrucción de El en M es por destrucción de
neutrófilo, linfocitos y células neutrófilo, linfocitos y células cerebralescerebrales
LCR Examen QuimicoLCR Examen Quimico
ADAADA Producida por LT, en rta a la Producida por LT, en rta a la
estimulación Ag.estimulación Ag. más en TBC que en m. bacterianas y más en TBC que en m. bacterianas y
virales, HSA y neoplasias.virales, HSA y neoplasias. Valores de corte: 6 – 8 U/l Valores de corte: 6 – 8 U/l Valores > 15 U/l serían altamente Valores > 15 U/l serían altamente
sugestivos de sugestivos de
TBC meníngea.TBC meníngea. Guardar el LCR en heladera o a – 20 ºC.Guardar el LCR en heladera o a – 20 ºC.
LCR Examen CitologicoLCR Examen CitologicoRECUENTO CELULARRECUENTO CELULAR
Se realiza en cámara de Neubauer Se realiza en cámara de Neubauer HOMOGENEIZAR BIEN !!! HOMOGENEIZAR BIEN !!!
Procesar inmediatamente o refrigerarProcesar inmediatamente o refrigerar Si el rto de leucocitos es muy elevado Si el rto de leucocitos es muy elevado
hacer diluciones con SFhacer diluciones con SF Si hay presencia de hematíes Si hay presencia de hematíes diluir con diluir con
TurkTurk
Valores normales:Valores normales: Adultos Adultos 0 – 5 células/mm3 0 – 5 células/mm3 Neonatos Neonatos 0 – 20 células/mm3 0 – 20 células/mm3 Niños Niños 0 – 10 células/mm3 0 – 10 células/mm3 Hasta 4 años Hasta 4 años 0 – 20 células/mm3 0 – 20 células/mm3
LCR Examen Citologico LCR Examen Citologico Contar en toda la cámara, Contar en toda la cámara,
los 9 cuadrantes de blancos.los 9 cuadrantes de blancos.
HSA: Rcto alto por la injuriaHSA: Rcto alto por la injuria La cifra total de hematíes La cifra total de hematíes
tiene escaso valor se tiene escaso valor se informa escaso, regular o informa escaso, regular o abundanteabundante
LCR Examen CitologicoLCR Examen Citologico
RECUENTO DIFERENCIALRECUENTO DIFERENCIALCuando Rto total > 20 cel/ mm3Cuando Rto total > 20 cel/ mm3Centrifugar LCR Centrifugar LCR preparar frotis del preparar frotis del precipitadoprecipitado secar bien secar bien
Realizar coloraciónRealizar coloración::• May Grunguald GiemsaMay Grunguald Giemsa
•Azul de metilenoAzul de metileno•Ziehl NeelsenZiehl Neelsen•GramGramContar bajo objetivo de 100XContar bajo objetivo de 100X P.L 95 – 100% MN
0 – 5% PMN
LCR Examen CitologicoLCR Examen Citologico
PLEOCITOSISPLEOCITOSIS
Aumento en el numero de células en el LCRAumento en el numero de células en el LCR
Pleocitosis ligera:70 cel /uLPleocitosis ligera:70 cel /uL Pleocitosis moderada: 200 – 500 Pleocitosis moderada: 200 – 500
cel /uLcel /uL Pleocitosis intensa: mayor de 500 Pleocitosis intensa: mayor de 500
cel/uLcel/uL
LCR Examen citologicoLCR Examen citologicoPLEOCITOSIS POR PLEOCITOSIS POR
NEUTROFILOSNEUTROFILOS Sugiere diagnóstico de Sugiere diagnóstico de
meningitis bacterianameningitis bacteriana Comienzo de meningitis Comienzo de meningitis
viricasviricas Hemorragia cerebralHemorragia cerebral Farmacos intratecalesFarmacos intratecales
PLEOCITOSIS POR PLEOCITOSIS POR EOSINOFILOSEOSINOFILOS
Generalmente asociado a Generalmente asociado a infecciones parasitarias, infecciones parasitarias, o alergias o alergias
PLEOCITOSIS POR PLEOCITOSIS POR LINFOCITOSLINFOCITOS
Se asocia a meningitis Se asocia a meningitis víricavírica
TBC o micóticaTBC o micótica NeurosífilisNeurosífilis Esclerosis MúltipleEsclerosis Múltiple
PLEOCITOSIS POR PLEOCITOSIS POR CELULAS TUMORALESCELULAS TUMORALES
Tumor primario o Tumor primario o metástasismetástasis
Diseminación meníngea de Diseminación meníngea de leucemia o linfomaleucemia o linfoma
CuadroCuadro AspAsp CoaguloCoagulo Rto. Cel Rto. Cel
y Dif.y Dif.
Glu.Glu. Prot.Prot.
M. M. bacteriana bacteriana purulentapurulenta
TT
presentapresenta 500 –500 –1000/uL1000/uL
90% PMN90% PMN
Mng. viralMng. viral
LL
No No presentapresenta
10 -300/ul10 -300/ul
Pred MNPred MN NN
Lig.Lig.
ó ó
Mng. Mng. ParasitariaParasitaria
TT No No presentapresenta
10 – 500/uL10 – 500/uL
Pred PMN-Pred PMN-EoEo
Mng. TBCMng. TBC LL
Presenta Presenta 10 -500/uL10 -500/uL
Pred MNPred MN N ó N ó
CuadroCuadro Asp.Asp. CoaguloCoagulo Rto. Cel Rto. Cel
y Dif.y Dif.
Glu.Glu. ProteínasProteínas
Mng. porMng. por
CriptococoCriptococo
LTLT
No No presentapresenta
1-500/uL1-500/uL
Pred MNPred MN
Tinta Tinta china (+)china (+)
NN N ó lig N ó lig
NeurosífilisNeurosífilis LL
No No presentapresenta
10-30/uL10-30/uL
Pred MNPred MN NN
Esclerosis Esclerosis MultipleMultiple
Sindrome de Sindrome de FroinFroin
LL
L o OL o O
No No presentapresenta
Si Si masivamasiva
Hasta Hasta 70/uL70/uL
Pred MPred M
NN
NN
NN
N ó N ó
disociacióndisociación
albúminaalbúmina
4 a 40 g/L4 a 40 g/L
LCR – OTRAS LCR – OTRAS DETERMINACIONESDETERMINACIONES
VDRLVDRL Se usa para dx. de neurosifilisSe usa para dx. de neurosifilis Se diluye al antígeno 1/2 y se Se diluye al antígeno 1/2 y se
realiza la técnica normalrealiza la técnica normal
NEUROSIFILISNEUROSIFILIS SIFILIS SIFILIS
PRECOZ PRIMARIAPRECOZ PRIMARIA
SECUNDARIASECUNDARIA
SIFILIS TARDIA SIFILIS TARDIA LATENTE=SEROLOGICOLATENTE=SEROLOGICO
TERCIARIA= GOMASTERCIARIA= GOMAS
SIFILIS CONGENITA
NEUROSIFILIS
SIFILIS EN EMBARAZADASSIFILIS EN EMBARAZADASCONSECUENCIASCONSECUENCIAS
ABORTO TEMPRANOABORTO TEMPRANO MORTINATO- CON SIGNOS DE INFECCION MORTINATO- CON SIGNOS DE INFECCION
FETALFETAL NACIDO VIVO CON SINTOMAS DE NACIDO VIVO CON SINTOMAS DE
INFECCION SIFILITICA-NEUROSIFILISINFECCION SIFILITICA-NEUROSIFILIS NACIDO VIVO INFECTADO NACIDO VIVO INFECTADO
ASINTOMATICO----SIFILIS TARDIAASINTOMATICO----SIFILIS TARDIA
Sífilis CongénitaSífilis Congénita
La infección se transmite al feto en La infección se transmite al feto en cualquier etapa del embarazo y en cualquier etapa del embarazo y en cualquier estadio de la infección; por cualquier estadio de la infección; por vía transplacentaria o por contacto vía transplacentaria o por contacto directo con lesiones ulceradas directo con lesiones ulceradas durante el parto.durante el parto.
Es mas frecuente durante la fase de Es mas frecuente durante la fase de mayor bacteriemia o sífilis mayor bacteriemia o sífilis secundaria (100%)secundaria (100%)
NEUROSIFILISNEUROSIFILIS Ocurre cuando el T. Pallidum infecta el cerebro o Ocurre cuando el T. Pallidum infecta el cerebro o
la médula espinal (sistema nervioso central).la médula espinal (sistema nervioso central). La infección puede ocurrir durante cualquier La infección puede ocurrir durante cualquier
etapa de la sífilis y puede causar daños etapa de la sífilis y puede causar daños neurológicos graves, incluyendo parálisis, falta neurológicos graves, incluyendo parálisis, falta de sensibilidad física, ceguera y sordera de sensibilidad física, ceguera y sordera graduales. graduales.
La neurosífilis puede ser lo suficientemente La neurosífilis puede ser lo suficientemente grave como para causar incapacidad permanente grave como para causar incapacidad permanente o la muerte. o la muerte.
Los estudios han demostrado que las personas Los estudios han demostrado que las personas VIH positivas infectadas con el T. Pallidum VIH positivas infectadas con el T. Pallidum tienen más probabilidades de desarrollar tienen más probabilidades de desarrollar neurosífilis, aún durante las etapas tempranas de neurosífilis, aún durante las etapas tempranas de la infección.la infección.
LCR EN NEUROSIFILISLCR EN NEUROSIFILIS
AGENTE ETIOLOGICOAGENTE ETIOLOGICO
Treponema pallidumTreponema pallidum
NEUROSIFILIS en adultoNEUROSIFILIS en adulto
Aparición entre los 10 a 20 Aparición entre los 10 a 20 Años del contagioAños del contagio
Los treponemas se Los treponemas se acantonan en SNacantonan en SN
SIFILIS CONGENITASIFILIS CONGENITA
Al RN con Dx de sífilis Al RN con Dx de sífilis congénita se realiza estudio congénita se realiza estudio de LCR y VDRL en el de LCR y VDRL en el mismo mismo
NORMAL LCR EN NEUROSIFILIS
EXAMEN FISICO
INCOLOROLIMPIDO- CRISTAL DE ROCACOAGULO NO PTA.
Color: incoloro Asp: límpido Coagulo: no presenta
EXAMEN QUIMICO
GLUCOSA= 0,5-0,8 g/lPROTEINAS=0,15-0,35 g/lPANDY= 5/1 /-
Glucosa: N o diminuída Proteínas: N o aumentadasPandy: positivo
Ex. Citológico RTO. CELULAR=3-5/UL ADULTOMENOR DE 20/UL RNDIFERENCIAL = 95-100% MN 0-5% PMN
Pleocotosis ligera Predominio de linfo VDRL en LCR: reactiva (+)
ESTUDIO DE LCR
CASO CLINICOCASO CLINICO 28/05/11: Ingresa al servicio de NEONATOLOGIA RN 28/05/11: Ingresa al servicio de NEONATOLOGIA RN
ZELAYA nacido en la maternidad del Hospital. Presenta ZELAYA nacido en la maternidad del Hospital. Presenta erupción cutánea extendida entre otros síntomas. Su madre erupción cutánea extendida entre otros síntomas. Su madre de 26 años de edad comenzó sus controles prenatales a las de 26 años de edad comenzó sus controles prenatales a las 12 semanas de gestación, cumpliendo un solo control 12 semanas de gestación, cumpliendo un solo control prenatal.prenatal.
Los screening para virus de inmunodeficiencia humana, Los screening para virus de inmunodeficiencia humana, sífilis, hepatitis, y otras enfermedades de transmisión sífilis, hepatitis, y otras enfermedades de transmisión sexual fueron negativos en la consulta inicial.sexual fueron negativos en la consulta inicial.
A las 40 semanas se realizó cesárea por presentación A las 40 semanas se realizó cesárea por presentación podálica. podálica.
El niño al nacer presentaba máculas y pápulas El niño al nacer presentaba máculas y pápulas generalizadas, eritemato escamosas, y descamación generalizadas, eritemato escamosas, y descamación eritematosa en el área perioral. E l examen fisico demostro eritematosa en el área perioral. E l examen fisico demostro hepatomegalia, linfoadenopatias, seudo paralisis de parrot.hepatomegalia, linfoadenopatias, seudo paralisis de parrot.
Los estudios de rayos demostraron afectación de los Los estudios de rayos demostraron afectación de los huesos largoshuesos largos
Los estudios de laboratorio fueron:Los estudios de laboratorio fueron:
Hemograma= Hto 25% GB=13500/mm3 RTO DE PLAQ= Hemograma= Hto 25% GB=13500/mm3 RTO DE PLAQ= 100.000/mm3100.000/mm3
Enzimas Hepáticas= GOT= 155 GPT=1300 FAL= 280 Enzimas Hepáticas= GOT= 155 GPT=1300 FAL= 280 BT=18 BD=8 BI=10BT=18 BD=8 BI=10
VDRL suero= 1/64VDRL suero= 1/64 LCRLCR== Examen Físico: Color: incoloroExamen Físico: Color: incoloro Asp: límpidoAsp: límpido Coagulo: no presentaCoagulo: no presenta Examen Químico: Glucosa: 0,90 g/l Examen Químico: Glucosa: 0,90 g/l Proteínas: 0,70 Proteínas: 0,70
Pandy: positivoPandy: positivo PleocItosis ligeraPleocItosis ligera Predominio de linfo Predominio de linfo VDRL en LCR: reactiva (+)VDRL en LCR: reactiva (+)
Concomitantemente el resultado de la VDRL Concomitantemente el resultado de la VDRL materna fue de 1:64 dilsmaterna fue de 1:64 dils
Dx sífilis neonatal- neurosifilisDx sífilis neonatal- neurosifilis
Se le transfundió sangre al niño y se le Se le transfundió sangre al niño y se le administró penicilina intravenosa durante 14 administró penicilina intravenosa durante 14 días, con desaparición de las lesiones cutáneas días, con desaparición de las lesiones cutáneas PERO SIN MEJORIA GENERAL.PERO SIN MEJORIA GENERAL.
Muerte por sepsis Muerte por sepsis
TINCIONESTINCIONES: : permiten orientar al permiten orientar al medico para realmedico para realizar un izar un
tratamiento empírico precoztratamiento empírico precoz-GRAM directo: 60-80 % -GRAM directo: 60-80 %
sensibilidadsensibilidad
Neisseria meningitidis Neumococos
Tinción de Ziehl NeelsenTinción de Ziehl Neelsen
La tinción de Ziehl-Neelsen (BAAR) La tinción de Ziehl-Neelsen (BAAR) es una técnica de tinción diferencial es una técnica de tinción diferencial rápida y económica, para la rápida y económica, para la identificación de microrganismos identificación de microrganismos patógenos, M. tuberculosis.patógenos, M. tuberculosis.
OTRAS TINCIONESOTRAS TINCIONES Tinta China para Cryptococcus Tinta China para Cryptococcus
NeoformansNeoformans Poseen una cápsula de Poseen una cápsula de
naturaleza polisacarídica que le naturaleza polisacarídica que le confiere virulencia, protegiendo confiere virulencia, protegiendo al hongo de la fagocitosis, y cuyo al hongo de la fagocitosis, y cuyo tamaño varía dependiendo de la tamaño varía dependiendo de la cepa y del medio de cultivo que cepa y del medio de cultivo que se utilice para aislar la levadura. se utilice para aislar la levadura. Se puede observar por examen Se puede observar por examen en fresco con tinta china, tinción en fresco con tinta china, tinción negativa que tiñe toda la negativa que tiñe toda la preparación excepto la cápsula.preparación excepto la cápsula.
Alta especificidad y baja Alta especificidad y baja sensibilidad.sensibilidad.
CRYPTOCCOCUS CRYPTOCCOCUS NEOFORMANSNEOFORMANS
La Criptococosis es una micosis profunda-La Criptococosis es una micosis profunda-oportunista.oportunista.
El reservorio son las heces de aves (especialmente El reservorio son las heces de aves (especialmente las palomas), así como los suelos y frutas las palomas), así como los suelos y frutas contaminados por estas.contaminados por estas.
La vía de entrada suele ser por inhalación y desde La vía de entrada suele ser por inhalación y desde el pulmón diseminarse a otros órganos, PIEL, el pulmón diseminarse a otros órganos, PIEL, HUESOS, Y CEREBRO.HUESOS, Y CEREBRO.
En la mayoría de las personas inmunocompetentes En la mayoría de las personas inmunocompetentes la afección pulmonar es la localización más la afección pulmonar es la localización más frecuente pero en los individuos frecuente pero en los individuos inmunocomprometidos, especialmente aquellos inmunocomprometidos, especialmente aquellos infectados por el HIV, la presentación infectados por el HIV, la presentación “meníngoencefalítica” es la mas común.“meníngoencefalítica” es la mas común.
CRIPTOCOCOSIS en HIV CRIPTOCOCOSIS en HIV positivospositivos
El SNC (90 %).El SNC (90 %).Otras localizaciones extra Otras localizaciones extra pulmonares.pulmonares.El pulmón (5 %): de forma aislada.El pulmón (5 %): de forma aislada.
CRIPTOCOCOSIS CRIPTOCOCOSIS SíntomasSíntomasVisión borrosa o visión doble (diplopía)Visión borrosa o visión doble (diplopía)Dolor en los huesos o sensibilidad del esternónDolor en los huesos o sensibilidad del esternónDolor torácicoDolor torácicoConfusiónConfusiónTos secaTos secaFatigaFatigaFiebreFiebreDolor de cabezaDolor de cabezaNáuseasNáuseasErupción cutánea, incluyendo manchas rojas punteadas Erupción cutánea, incluyendo manchas rojas punteadas (petequias), úlceras u otras lesiones cutáneas(petequias), úlceras u otras lesiones cutáneasSudoración excesiva e inusual durante la nocheSudoración excesiva e inusual durante la nocheGanglios inflamadosGanglios inflamadosPérdida involuntaria de pesoPérdida involuntaria de peso
MENINGITIS MENINGITIS MICOTICAMICOTICA
Es raro en personas Es raro en personas sanas, pero es un sanas, pero es un riesgo mayor en los riesgo mayor en los que tienen HIV, otras que tienen HIV, otras formas de formas de inmunodeficiencia o inmunodeficiencia o inmunosupresión.inmunosupresión.
Los agentes mas comunes Los agentes mas comunes son:son:
Cryptococcus Cryptococcus neoformansneoformans
CándidaCándida Histoplasma capsulatumHistoplasma capsulatum
NORMAL LCR EN MENINGITIS MICOTICA
EXAMEN FISICO
INCOLOROLIMPIDO- CRISTAL DE ROCACOAGULO NO PTA.
Color: incoloro Aspecto: lig. turbio Coagulo: no presenta
EXAMEN QUIMICO
GLUCOSA= 0,5-0,8 g/lPROTEINAS=0,15-0,35 g/lPANDY= 5/1 /-
Glucosa: disminuida Proteínas: aumentadasPANDY +
Ex. Citológico RTO. CELULAR=3-5/UL ADULTOMENOR DE 20/UL RNDIFERENCIAL = 95-100% MN 0-5% PMN
Ex. Citológica Pleocitosis marcada Predominio de MN Tinta china: positiva (+) para criptococosis
ANALISIS DE LCR
Caso clínicoCaso clínico
Paciente masculino Valdez Luis de 35 años con antecedentes Paciente masculino Valdez Luis de 35 años con antecedentes de presentar desde hacía dos meses cefalea, irritabilidad, de presentar desde hacía dos meses cefalea, irritabilidad, pérdida de la memoria, cambios de personalidad, alteraciones pérdida de la memoria, cambios de personalidad, alteraciones del sensorio, dificultad para caminar por disminución de la del sensorio, dificultad para caminar por disminución de la fuerza muscular en el miembro inferior izquierdo y ataxia de fuerza muscular en el miembro inferior izquierdo y ataxia de la marcha. Se admite en el servicio de Neurología DEL la marcha. Se admite en el servicio de Neurología DEL hospital Pablo soria y al examinarlO se encuentra que hospital Pablo soria y al examinarlO se encuentra que presenta alteraciones del sensorio con somnolencia, presenta alteraciones del sensorio con somnolencia, hemiparesia izquierda ligera a predominio crural, ataxia de la hemiparesia izquierda ligera a predominio crural, ataxia de la marcha y rigidez nucal y lesiones vesiculosas herpéticas en la marcha y rigidez nucal y lesiones vesiculosas herpéticas en la región peribucal. El fondo de ojo mostraba borra miento de región peribucal. El fondo de ojo mostraba borra miento de los bordes temporales de ambas pupilas. los bordes temporales de ambas pupilas.
• Estando internado se queja de vértigo y presenta varios vómitos. Se le realizan los siguientes exámenes de laboratorio: HEMOGRAMA=Hemoglobina: 1,22 g/dl, Hematocrito: 32% leucocitos:
6100, neutrófilos: 59, linfocitos: 40, monocitos: 1; QUIMICA= glucemia: 67mg/dl, got=12 gpt =18UROCULTIVO: negativoLÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)= FISICO: claro, limpido sin
coagulo QUIMICO: pandy (+), proteínas: 2,5
g/l, glucosa 0,2 g/l; CITOLOGICO=11 CELULAS diferencial predominio de MNtinta china: positivo a la levadura encapsulada (Criptococcus
neoformans);
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) de cráneo simple: Con alteraciones evidentes;
Ultrasonido abdominal, renal y ginecológico normal. Se le diagnostica meningoencefalitis criptococócica y se procedió a
realizar TEST DE HIV Elisa, resultando positivo.
Se le realiza un Western Blot, cuyo resultado aún no estaba confirmado Se le realiza un Western Blot, cuyo resultado aún no estaba confirmado cuando la paciente fue remitida al SERVICIO DE INFECTOLOGIA DEL cuando la paciente fue remitida al SERVICIO DE INFECTOLOGIA DEL HOSPITAL SAN ROQUE para culminar su estudio, continuar HOSPITAL SAN ROQUE para culminar su estudio, continuar tratamiento y comenzar a administrar antirretrovirales para mejorar el tratamiento y comenzar a administrar antirretrovirales para mejorar el estado de su inmunidad. En el se le puso tratamiento con Anfotericina B estado de su inmunidad. En el se le puso tratamiento con Anfotericina B a 0.5 mg/Kg./día durante 4 semanas y se egresa mucho mejor para a 0.5 mg/Kg./día durante 4 semanas y se egresa mucho mejor para seguimiento por consulta orientándosele tratamiento con fluconazol seguimiento por consulta orientándosele tratamiento con fluconazol 400 mg diarios durante 10 semanas.400 mg diarios durante 10 semanas.
REINGRESOREINGRESO EL paciente, que ya se sentía mucho mejor suspende tratamiento a la EL paciente, que ya se sentía mucho mejor suspende tratamiento a la
semana y hace una recaída con cefalea intensa, profundización del semana y hace una recaída con cefalea intensa, profundización del defecto motor izquierdo que le imposibilita deambular, convulsiones defecto motor izquierdo que le imposibilita deambular, convulsiones tónico-clónicas generalizadas y somnolencia marcada. Se le administra tónico-clónicas generalizadas y somnolencia marcada. Se le administra tratamiento anticonvulsivante con fenitoína EV, se continúa tratamiento tratamiento anticonvulsivante con fenitoína EV, se continúa tratamiento con fluconazol y se decide el traslado de esta paciente al SERVICIO DE con fluconazol y se decide el traslado de esta paciente al SERVICIO DE INFECTOLOGIA DEL HOSPITAL SAN ROQUE , para continuar su INFECTOLOGIA DEL HOSPITAL SAN ROQUE , para continuar su estudio y tratamiento. estudio y tratamiento.
ENFERMADES DEL SISTEMA ENFERMADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALNERVIOSO CENTRAL
MENINGITISMENINGITIS
Inflamación de las membranas que rodean al Inflamación de las membranas que rodean al cerebro y la médula espinal, incluyendo la cerebro y la médula espinal, incluyendo la duramadre, aracnoides, piamadre y LCR.duramadre, aracnoides, piamadre y LCR.
Puede ocurrir a cualquier edad pero es más Puede ocurrir a cualquier edad pero es más común en la infancia.común en la infancia.
95% de los casos tiene lugar entre 1 mes y 5 95% de los casos tiene lugar entre 1 mes y 5 años.años.
MENINGITISMENINGITIS
SINTOMASSINTOMAS
•Fiebre y escalofríos •Dolor de cabeza severo •Náuseas y vómitos •Cuello rígido ("meningismo") •Sensibilidad a la luz (fotofobia) •Cambios en el estado mental •Alteraciones de sensibilidad
ENFERMADES DEL SISTEMA ENFERMADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALNERVIOSO CENTRAL
MENINGITISMENINGITISEtiología:Etiología: INFECCIOSA PIOGENA o PurulentaINFECCIOSA PIOGENA o Purulenta BacterianaBacteriana NeurosifilisNeurosifilis Parasitaria NO PIOGENAO Parasitaria NO PIOGENAO
TUBERCULOSATUBERCULOSA ViralViral MicóticaMicótica NO INFECCIOSANO INFECCIOSA TumoralTumoral ToxicasToxicas HemorrágicasHemorrágicas
MENINGITIS BACTERIANA PIOGENA
NEONATOS STREPTOCCO AGALACTAE
• Bajo peso al nacer
ANALISIS DE LCRANALISIS DE LCRNORMAL MENINGITIS
BACTERIANA PIOGENA
EXAMEN FISICO
INCOLOROLIMPIDO- CRISTAL DE ROCACOAGULO NO PTA.
Blanquecino Turbio- opalescente Coagulo: presenta (denso)
EXAMEN QUIMICO
GLUCOSA= 0,5-0,8 g/lPROTEINAS=0,15-0,35 g/lPANDY= 5/1 /-
Glucosa: disminuida Proteínas: aumentadasPANDY ++++
Ex. Citológico RTO. CELULAR=3-5/UL ADULTOMENOR DE 20/UL RNDIFERENCIAL = 95-100% MN 0-5% PMN
PLEOCITOSIS MARCADA500-10000 CELPREDOMINIO DE PMN
CASO CLINICO 1CASO CLINICO 11 CONSULTA 23/01: masculino de 16 años, ingresa con otalgia derecha de cinco días de evolución.Dx de ingreso otitis media aguda y se indica tratamiento sintomático con diclofenac, sin antibióticos.
2 CONSULTA: A los 4 días ingresa con fiebre de 39ºC axilar cefalea frontal intensa y vómitos precedidos de náuseas en 3 ocasiones, con signos meníngeos dudosos, comprometido de conciencia, Glasgow 10-11, sin compromiso hemodinámico.Se realiza punción lumbar (PL) que da salida a líquidocefalorraquídeo (LCR) turbio. Se toman 2 hemocultivos, se inicia tratamiento con dexametasona, cefotaxima, vancomicina y aciclovir y se solicita traslado a Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI).
CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1LCR:Examen Físico:Color: XantocrómicoAspecto: TurbioCoagulo: presentaExamen Químico:glucosa 0,31g/l, proteínas 1,20 g/l , Pandy:+ Exmanen Citológico:fresco: ab celulas, ab glob rojos crenados Rto. Diferencial: monocitos 15%, polimorfonucleares 85%, Hemograma:hematocrito 39%, glóbulos blancos 17.900, cayados 11%, segmentados 82%, linfocitos 6%, monocitos 1% y plaquetas 317.000.
CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1
Diagnósticos
•Meningoencefalitis bacteriana•Síndrome séptico
Evoluciona hemodinámicamente estable. Al segundo día resultado de cultivo de LCR con Streptococus pyogenes. Se agrega a tratamiento penicilina sódica.Se realiza TAC cerebral que descarta hipertensión endocraneana. Se logra tipificar streptococo beta-hemolítico grupo A(en hemocultivo y cultivo LCR) por lo cual continúa tratamiento sólo con penicilina sódica.
CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1
Al octavo día de hospitalización se traslada a la Unidad de Aislamiento y se inicia búsqueda de posible foco infeccioso primario como factor de riesgo para meningitis por Steptococus pyogenes. Evaluado por otorrinolaringólogo se diagnostica otitis media aguda derecha concomitante concompromiso de sistema nervioso central. Se mantiene el tratamiento antibiótico por 21 días y se da de alta al término de éste sin complicaciones con control ambulatorio posteriorcon neurólogos.
MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA NO PIOGENANO PIOGENA
AGENTE AGENTE ETIOLOGICOETIOLOGICO
Micobacterium Micobacterium tuberculosistuberculosis
• se disemina al cerebro desde otro sitio en el cuerpo.
• Entre los factores de riesgo se pueden mencionar:
SIDAConsumo de alcohol en forma
excesivaTuberculosis pulmonarSistema inmunitario debilitado
NORMAL MENINGITIS BACTERIANA NO PIOGENA- TUBERCULOSA
EXAMEN FISICO INCOLOROLIMPIDO- CRISTAL DE ROCACOAGULO NO PTA.
Color: incoloroAsp: límpidoCoagulo: presenta (poco denso, velo de novia) FLOTA
EXAMEN QUIMICO
GLUCOSA= 0,5-0,8 g/lPROTEINAS=0,15-0,35 g/lPANDY= 5/1 /-
Glucosa: disminuida Proteínas: aumentadasPANDY +
Ex. Citológico RTO. CELULAR=3-5/UL ADULTOMENOR DE 20/UL RNDIFERENCIAL = 95-100% MN 0-5% PMN
Pleocitosis leve hasta 200cel Predominio de PMN en aguda y de linfo en crónica.
OTROS ESTUDIOS
Gram y Z.N. y cultivo
ANALISIS DE LCR
CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2
Paciente femenina de 23 años de edad, ingesa guardia con seis días de cefalea pulsátil de tipo frontal, posteriormente holocraneana de moderada a gran intensidad tratada sin éxito con analgésicos no específicos. Refirió que tres días después sufrió fiebrecuantificada en 38 grados, vómito de contenido gástrico e hiporexia; al día siguiente experimentó confusión, disartria, afasia y ecopraxia. A la exploración física neurológica se observó despierta, desorientada, poco cooperadora. Los reflejos patológicos (Babinsky, Chaddock, y Oppenheim) bilaterales fueron positivos. Los signos meníngeos fueron: Brudzinski, negativo y Kerning, positivo.
CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2
Laboratorio:Hemograma: Leucocitos: 12,200 cel/mm3 (cayados 5%, segmentados 77%; eosinófilos 0%, linfocitos 10%, monocitos 8%)Hto. 42%; plaquetas, 235,000.Ionograma: Sodio, 132; K, 3.6;Cl, 94.
Por alta sospecha de neuroinfección, se realizópunción lumbar con el siguiente LCR:
aspecto transparente, glucosa 0,35 g/L; proteínastotales, 0,60 g/l; Pandy (+); células 54 y eritrocitos abundantes. mononucleares 40%; PMN 60%; tinta china: -
CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2Se solicitó cultivo y se inició tratamiento empírico con dexametasona, cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) yvancomicina; sin embargo, ante la escasa respuesta alesquema se solicitaron especificidades como PCR paraenterovirus, citomegalovirus y M. tuberculosis, cultivopara bacterias y hemocultivo periférico. Todos los estudios tuvieron resultados negativos; en tanto que el examen histopatológico reveló inflamación fibrinopurulenta, el estudio de ELISA para virus de inmunodeficiencia humana (VIH) positivoy cisticerco fue neg; La resonancia magnética del encéfalo mostró lesiones parenquimatosas múltiples de patrón caseificante en el cerebelo, sugestivo de tuberculosis
CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2
Ante tales hallazgos, los datos clínicos y la falta de respuesta inicial, se inició tratamiento empírico antifímico con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, posteriormente se obtuvo el resultado de ADA con valor de 3.5/L y PCR para M. tuberculosis que resultó positiva, lo que reforzó la sospecha diagnóstica.La paciente mejoró su condición general y neurológica, y se le dio de alta 20 días después de su ingreso, con indicación de completar el tratamiento antifímico.
MENINGITIS MENINGITIS PARASITARIAPARASITARIA
Forma muy infrecuenteForma muy infrecuente Causada por amebas de Causada por amebas de
vida libre vida libre (Acanthamoeba, (Acanthamoeba, Naegleria)Naegleria)
Tripanosoma cruzi Tripanosoma cruzi Toxoplasma gondi Toxoplasma gondi
(taquizoitos)(taquizoitos)
NORMAL MENINGITIS Parasitaria
EXAMEN FISICO
INCOLOROLIMPIDO- CRISTAL DE ROCACOAGULO NO PTA.
Color: blanquecinoAspecto: turbioCoagulo: no presenta
EXAMEN QUIMICO
GLUCOSA= 0,5-0,8 g/lPROTEINAS=0,15-0,35 g/lPANDY= 5/1 /-
Glucosa: disminuidasProteínas: aumentadas
Ex. Citológico RTO. CELULAR=3-5/UL ADULTOMENOR DE 20/UL RNDIFERENCIAL = 95-100% MN 0-5% PMN
Pleocitosis moderada Predominio de PMN-Eo
OTROS ESTUDIOS
ANALISIS DE LCR
MENINGITITS VIRALESMENINGITITS VIRALESAGENTE ETIOLOGICOAGENTE ETIOLOGICO En niños:En niños:
Coxaquie A y BCoxaquie A y B
ECHOECHO En adultos:En adultos:
CMVCMV
HerpesHerpes
ParamixovirusParamixovirus
NORMAL MENINGITIS VIRAL
EXAMEN FISICO
INCOLOROLIMPIDO- CRISTAL DE ROCACOAGULO NO PTA.
Color: incoloro Asp: límpido Coagulo: no presenta
EXAMEN QUIMICO
GLUCOSA= 0,5-0,8 g/lPROTEINAS=0,15-0,35 g/lPANDY= 5/1 /-
Glucosa: normal Proteínas: aumentadas
Ex. Citológico RTO. CELULAR=3-5/UL ADULTOMENOR DE 20/UL RNDIFERENCIAL = 95-100% MN 0-5% PMN
Pleocotosis moderada Predominio de linfocitos
OTROS ESTUDIOS
ANALISIS DE LCR