LEISHMANIASIS LEPTOSPIROSIS CHAGAS

Facultad de Medicina y Cirugía UNICAHPediatría 1Teddy Salinas

LEISHMANIASIS

Etiología• Los organismos del género Leishmania son miembros de la familia Trypanosomatidae incluye 2 subgéneros:

1. L. (Leishmania)spp2. L. (Viannia) spp.

PATOLOGÍAInflamación granulomatosa crónicaLV se produce hiperplasia de cel. reticuloendotelialesLCD infiltración con macrófagos vacuolados LM reacción granulomatosa

La resistencia

Está mediada por la expansión de linfocitos T colaboradores tipo 1 (Th1); la producción de interferón-γ da lugar a la activación de macrófagos y a la destrucción parasitaria. La interleucina 12 (IL-12) juega un papel central en el desarrollo de la respuesta protectora Th1.

La susceptibilidad

Se relaciona con la expansión de células Th2 productorasde IL-4 y/o con la producción de IL-10 y factor de crecimiento transformante-β, potentes inhibidores de la activación macrofágica.

Etiopatogenia

• Factores del huésped (genética, enfermedades concomitantes, estado nutricional), del parásito (virulencia,tamaño del inóculo)

• Factores específicos del vector (genotipo, constituyentes inmunomoduladores de la saliva) influyen en la expresión de la enfermedad como infección subclínica o activa.

• Las personas con enfermedad activa previa o infección subclínica son generalmente inmunes a infecciones posteriores.

MANIFESTACIONES CLINICAS

LEISHMANIA CUTANEA LOCALIZADA

• Se presenta como 1 o mas lesiones papulares, nodulares, en placas o ulceradas; localizadas en zonas

expuestas.

LEISHMANIASIS CUTANEA DISEMINADA

• Grandes maculas, papulas o placas no ulceradas que afectan la piel.

LEISHMANIASIS MUCOSA

• Se produce como resultado de metastasis hematogena en la mucusa nasal u orofaringuea de una infeccion

cutanea.

LEISHMANIASIS VISCERAL

Niños <5aAsintomatica No evidencia

clinica

Oligosintomatica

Sintomas constituciona

les

KALA AZAR•Hepatoesplenomegalia• Perdida de peso• Pancitopenia • Anemia • Edema • Ictericia• Ascitis• ICC• Infecciones bacterianas

• LM y LCL pruebas serologicas no son utiles.

• LV si son utilizadas.

Pruebas de LaboratorioEn kala-azar:

• Anemia (hemoglobina5-8 mg/dl),

• Trombocitopenia• Leucopenia (2.000-3.000

células/μl),

• Elevación de enzimas hepaticas

• Hiperglobulinemia (>5 g/dl), que es debida en su

mayor parte a inmunoglobulina G

(IgG).

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

• Demostrar amastigotes en tejido o aislar el parasito en cultivo

TRATAMIENTO

• Estibogluconato sodico 20 mg/kg/dia I.V. – I.M.por 20 dias para LCL y LCDPor 28 dias para LM y LV

• Anfotericina liposomal 30 mg/kg en los dias 1-5 , 14 y 21

LEPTOSPIROSIS

• Es una enfermedad infecciosa aguda y transmisible producida por microorganismos patogenos del genero Leptospira.• Durante la infección pueden comprometerse

diversos tejidos y órganos como: hígado, riñon, meninges, musculatura estriada y capilares.

AGENTE CAUSAL

Las leptospiras son bacterias aerobias, con 6-20 μm de longitud y 0,1 μm de ancho, y un gancho terminal en uno o en ambos extremos. Se pueden ver mediante examen en campo oscuro y con tinción de plata y pueden cultivarse en medios líquidos; durante el aislamiento primario el crecimiento es lento y puede requerir hasta 13 semanas.

• Los reservorios son: animales salvajes y domésticos, pudiendo encontrarse predilección de algunos serovares por ciertos animales por ejemplo: ratas (L. icterhemorrhagiae), cerdos (L. pomona), ganado bovino (L. hardjo), perros (L. canicola)

• Los grupos laborales con una incidencia alta de leptospirosis comprenden trabajadores agrícolas, personas expuestas a inundaciones por razón de su trabajo, veterinarios, empleados de mataderos, inspectores de carnes, controladores de roedores, operarios de laboratorio y empleados en otras ocupaciones que requieren contacto con animales.

MECANISMO DE TRANSMISION

• 1. Forma indirecta: Es la más frecuente y ocurre por contacto de las mucosas y/o piel con lesiones (que pueden ser muy pequeñas) con agua, lodo o terreno contaminado con orina de animales infectados.

• 2. Forma directa: por contacto con sangre, tejidos, órganos y orina de animales infectados y en raras ocasiones por ingesta de agua o alimentos contaminados

PATOGENIA

• Las leptospiras entran en el huésped humano a través de abrasiones y cortes de la piel o por las mucosas.

• Después de la penetración circulan en el torrente sanguíneo y se diseminan por todos los órganos del cuerpo.

• La lesión primaria causada por las leptospiras es el daño del revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos pequeños, con la consiguiente alteración isquémica del hígado, los riñones, las meninges y los músculos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La presentación clínica es bifásica; fase septicémica incial y fase inmunitaria, sintomática o leptospirúrica.

Después de un período de incubación de 7-12 días.

Fase septicémica inicial, durante la que es posible aislar leptospiras en la sangre, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y otros tejidos. Los síntomas iniciales duran 2-7 días y pueden dar paso a un período breve de bienestar antes del inicio de la fase sintomática o fase inmunitaria.

• Fase Inmunitaria se caracteriza por la aparición de anticuerpos circulantes, desaparición de los microorganismos en la sangre y el LCR, y desarrollo de síntomas y signos adicionales relacionados con la localización de las leptospiras en los tejidos.

• A pesar de la presencia de anticuerpos circulantes, las leptospiras pueden persistir en el riñón, la orina y el humor acuoso.

• La fase inmunitaria puede durar varias semanas.

LEPTOSPIROSIS ANICTÉRICA.

• Fase Septicemica de inicio brusco.FiebreEscalofríosLetargoCefalea intensaMalestar generalVómitos Mialgias marcadas, con frecuencia incapacitantes

• Algunos pacientes presentan bradicardia e hipotensión, pero el colapso circulatorio es poco frecuente.

• Otros signos físicos incluyen hipersensibilidad muscular extrema, más prominente en las extremidades inferiores, columna lumbosacra y abdomen.

• Conjuntivitis con fotofobia y dolor orbitario adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia.

• En el 10% de los casos aparece un exantema transitorio, de una duración <24 horas, compuesto habitualmente por maculopápulas eritematosas en el tronco, pero que también puede ser urticarial, petequial, purpúrico o con descamación.

• 2.a fase, o fase inmunitaria, puede seguir a un breve interludio asintomático, y se caracteriza por reaparición de la fiebre y meningitis.

A pesar de los perfiles anormales del LCR en el 80% de los niños afectados, sólo el 50% presenta manifestaciones meníngeas. Las anomalías del LCR comprenden aumento modesto de la presión, pleocitosis con leucocitos polimorfonucleares al inicio, seguidos por predominio mononuclear y que rara vez supera las 500 células/mm3, concentración de proteínas normal o ligeramente elevada y cifras normales de glucosa.

• Esta forma grave de leptospirosis ocurre en <10% de los casos y es menos frecuente en niños, mientras que lo es más después de los 30 años de edad.

Las manifestaciones iniciales son similares a las descritas para la leptospirosis anictérica, a excepción de la fase inmunitaria que se caracteriza por datos clínicos y analíticos de disfunción hepática y renal.Las anomalías hepáticas comprenden dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia, hipercolemia directa e indirecta y elevación modesta de las concentraciones séricas de las enzimas hepáticas.

LEPTOSPIROSIS ICTÉRICA (SÍNDROME DE WEIL).

• Las manifestaciones renales son frecuentes; todos los pacientes presentan resultados anómalos en el análisis de orina (hematuria, proteinuria y cilindruria) y la azoemia es habitual, muchas veces asociada con oliguria o anuria. En el 16-40% de los casos se produce insuficiencia renal aguda, que representa la principal causa de muerte.

En el 16-40% de los casos se produce insuficiencia renal aguda, que representa la principal causa de muerte.

En el 90% de los pacientes existen anomalías electrocardiográficas, pero la insuficiencia cardíaca congestiva es infrecuente.

Las manifestaciones hemorrágicas resultan raras, pero cuando existen pueden incluir epistaxis, hemoptisis y hemorragias gastrointestinal y suprarrenal.

En >50% de los casos se produce trombocitopenia, con carácter transitorio, y no se debe a coagulación intravascular diseminada.

La tasa de mortalidad es del 5-15%.

DIAGNÓSTICO

Prueba de aglutinación microscópica, un método específico de serogrupo que utiliza suspensiones de antígenos de serovariedades de leptospiras vivas.

La tinción argéntica de Warthin-Starry

PCR

TRATAMIENTO

Se recomienda administrar penicilina G parenteral (6-8 millones U/m2/día, divididas en dosis cada 4 h i.v., durante 7 días) y la tetraciclina (10-20 mg/kg/día, divididos en dosis cada 6 h v.o. o i.v. durante 7 días) se reserva como alternativa para los pacientes alérgicos a la penicilina.

La amoxicilina oral es una posible alternativa de tratamiento para niños <9 años de edad.

PREVENCION

Control de roedores y evitando el contacto con agua y tierra contaminadas.

Inmunización del ganado y los animales de compañía como medio para eliminar los resevorios animales.

Personas con riesgo de exposición laboral deben utilizar vestimentas protectoras.

CHAGAS

La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) es una zoonosis causada por insectos triatomidos hematofagos, o ≪chinches besuconas≫, que transmiten el protozoo hemoflagelado Trypanosoma cruzi.

T. CRUZI• Amastigotes; formas intracelulares• encontradas en los tejidos de mamíferos; son esféricos, tienen un• flagelo corto y forman agrupamientos con forma oval

(seudoquistes)• en los tejidos infectados.

• Tripomastigotes; formas extracelularesno divisibles, fusiformes, de 20 μm de largo y poseen un gran cinetoplasto, que es un complejo mitocondrial que contiene

• ADN y se tiñe muy oscuro en las extensiones habituales.

• Los tripomastigotes penetran a través de pequeñas lesiones existentes en la piel o en las mucosas, bien por infección de las células epiteliales del huésped o fagocitados por los macrófagos.

• Una vez dentro del huésped se multiplican intracelularmente como amastigotes y se liberan al torrente circulatorio cuando muere la célula.

• Los tripomastigotes sanguíneos circulan hasta que entran en otra célula huésped o son absorbidos durante la picadura de otro insecto, completando su ciclo vital.

Los tripomastigotes se encuentran en la sangre y son los responsablesde la transmisión de la infección al insecto vector y de laextensión célula-célula.

Los epimastigotes se encuentran en el intestinomedio de los insectos, se multiplican en el intestino medioy recto de los artrópodos y dan lugar a tripomastigotes metacíclicos.Éstos, que constituyen la forma infecciosa en humanos, son liberadosen la piel de la persona cuando el insecto defeca cerca de lazona de la picadura. Por tanto, ésta es una infección causada por contaminación,no por inoculación.

Esta infección suele ser asintomática y, esencialmente, no es tratable, por lo que persiste durante toda la vida.

Hasta un 30% de las personas con infección crónica por T. cruzi desarrollará en algún momento enfermedad sintomática. Sigue sin conocerse cómo consigue este parásito escapar al sistema inmunitario, ya que no se ha descrito variación antigénica. La infección por T. cruzi es fundamentalmente una zoonosis.

Los humanos no son imprescindibles para mantener al parásito en la naturaleza.

Los factores de riesgo más importantes son:presencia de reservorios y vectores de T. cruzinivel socioeconómico y educativo de la población.

Las condiciones de habitabilidad son muy importantes en la cadena de transmisión.La incidencia y prevalencia de la infección dependen de la adaptación de los triatómidos a las viviendas humanas, así como a la capacidad vectorial de las especies. Los reservorios animales de los redúvidos son los perros, gatos, ratas, zarigüeyas, cobayas, monos, murciélagos y mapaches.

Se han propuesto 2 mecanismos: • Destrucción tisular directa por el parásito

y desarrollo de una reacción inflamatoria, resultado de una respuesta alérgica a los antígenos parasitarios absorbidos por las células huésped o

• Una reacción autoinmunitaria, resultado de antígenos compartidos entre el parásito y el huésped.

ETIOPATOGENIA

En la puerta de entrada, o chancro de entrada, se desarrolla un infiltrado de neutrófilos polimorfonucleares, linfocitos, macrófagos y monocitos.

T. cruzi es fagocitado por los macrófagos y secuestrado en vacuolas limitadas por membranas. La adhesión y fagocitosis del parásito está mediada por receptores sensibles a proteasas en la superficie del macrófago.

Los tripanosomas lisan la membrana del fagosoma y escapan al

citoplasma, donde se replican.

Se desarrolla una reacción tisular local, el chagoma, y el proceso se extiende a un ganglio linfático cercano. A esto sigue la aparición de formas sanguíneas, diseminándose así la enfermedad.

Las cepas de T. cruzi muestran parasitismo selectivo por ciertos tejidos.La mayoría son miotrópicas e invaden las células musculares lisas,esqueléticas y cardíacas. La adhesión está mediada por receptores específicos en los tripomastigotes, que se unen a glucoconjugados complementarios en la superficie de la célula huésped. La adhesión a las células cardíacas origina inflamación en el endocardio y miocardio,edema, necrosis focal en los sistemas de conducción y contráctil, periganglionitis e inflamación linfocítica.

El corazón se agranda y pueden producirse trombosis endocárdica o aneurismas. Es habitual encontrar un bloqueo de rama derecha. Los tripanosomas también se adhieren a las células nerviosas y reticuloendoteliales. En los pacientes con afectación gastrointestinal, la destrucción del plexo mientérico conduce a la dilatación (p. ej., megaesófago y megacolon).

Los anticuerpos IgG, contra probablemente varios antígenosmayores de superficie, median la inmunofagocitosis de T. cruzipor los macrófagos. Los procesos que conllevan depresión de la inmunidadcelular aumentan la gravedad de la infección por T. cruzi. Se creeque los macrófagos juegan un papel importante en la protección contrala infección por T. cruzi, especialmente en la fase aguda. El interferón-γ estimula la destrucción macrofágica de los amastigotes por medio demecanismos oxidativos. Se han observado a menudo respuestas inmunitariasespecíficas de tipo 1 (CCR5 y CXCR3) relacionadas con el desarrollode patología cardíaca.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Fiebre• Malestar general• Edema facial • Adenopatías.

• Los niños suelen presentar signos de inflamación local en la puerta de entrada, o chagomas.

• Aproximadamente un 50% de los niños acude al médico con el signo de Romaña (edema indoloro unilateral del ojo), conjuntivitis y linfadenitis preauricular.

• Suelen quejarse de fatiga y cefalea. La fiebre puede persistir durante 4-5 semanas.

Enfermedad de Chagas

Aguda

Las manifestaciones sintomáticas más graves se presentan en niños <2 años e incluyen adenopatías, hepatoesplenomegalia y meningoencefalitis.

El síndrome agudo puede estar acompañado de una erupción morbiliforme. Se ha descrito anemia, linfocitosis, hepatitis y trombocitopenia.

El corazón, el sistema nervioso central, los ganglios periféricos y el sistema reticuloendotelial suelen estar intensamente parasitados. El corazón es el principal órgano diana. La intensa parasitemia puede generar inflamación aguda y dilatación de las cuatro cámaras. La miocarditis difusa y la inflamación del sistema de conducción dan lugar al desarrollo de fibrosis. La anatomía patológica muestra los seudoquistes característicos, que son los agregados intracelulares de amastigotes.

En los niños con infección congénita, la anemia grave, la hepatoesplenomegalia, la ictericia y las convulsiones pueden simular una infección congénita por citomegalovirus, toxoplasma o una eritroblastosis fetal. En la meningoencefalitis se puede observar T. cruzi en el líquido cefalorraquídeo. Los niños suelen presentar remisión espontánea a las 8-12 semanas, comenzando una fase indeterminadacon parasitemia leve de por vida y desarrollo de anticuerpos contra muchos antígenos de superficie de T. cruzi.

La tasa de mortalidad es del 5-10% y las muertes se deben a miocarditis aguda con la consiguiente insuficiencia cardíaca o a meningoencefalitis.

Enfermedad de Chagas Crónica

Miocardiopatía:Se manifiesta como insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia y eventos tromboembólicos. Entre las anomalías electrocardiográficas se incluyen el bloqueo auriculoventricular parcial o completo y el bloqueo de rama derecha. El bloqueo de rama izquierda no es frecuente. El estudio anatomopatológico del músculo cardíaco infectado muestra atrofia, mionecrosis, miocitólisis, fibrosis e infiltración linfocitaria. Se han descrito infartos de miocardio que pueden ser secundarios a embolización desde un aneurisma apical izquierdo o a arteriolitis necrosante de la microvasculatura. Los aneurismas ventricularesapicales izquierdos son patognomónicos de la miocardiopatíachagásica crónica.

De forma característica esta afectaciónse manifiesta como megaesófago y megacolon. En el megacolonse suelen dar fecalomas, vólvulos y dilataciones sigmoideas.

El megaesófagopuede originar una esofagitis o un cáncer esofágico. La neumoníaaspirativa y la tuberculosis pulmonar son más frecuentes en lospacientes con megaesófago.Puede producirse disfunción

autonómica y neuropatía periférica. Laafectación del sistema nervioso central no es frecuente. Cuando se produceuna encefalitis granulomatosa en la infección aguda, suele ser deevolución fatal.

• El examen microscópico de una preparación en fresco de sangre periférica o de una extensión teñida con Giemsa durante la fase aguda demuestra la presencia de tripanosomas móviles, dato diagnóstico de enfermedad de Chagas.

DIAGNOSTICO

Éstos sólo se observan ensangre durante las primeras 6-12 semanas de la enfermedad.

El método de inmunodiagnóstico más fiablees la fijación del complemento. Los anticuerpos IgM específicospueden detectarse mediante enzimoinmunoanálisis (ELISA) y fluorescencia indirecta. La fluorescencia indirecta con anticuerpos esmuy precisa y puede utilizarse para diferenciar la infección aguda,con anticuerpos IgM, de la crónica, sólo con anticuerpos IgG.

FASE AGUDA

Nifurtimox y benzonidazo

l

• La pauta terapéutica en los niños de 1-10 años es de 15-20 mg/kg/día divididos en cuatro tomas v.o., durante 90 días;

• en los niños de 11-16 años, 12,5-15 mg/kg/día divididos en cuatro tomas v.o., durante 90 días; y en los >16 años, 8-10 mg/kg/día divididos en tres o cuatro tomas v.o., durante 90-120 días.

TRATAMIENTOElmecanismo de acción del nifurtimox es la generación de radicales nitroanión mediante nitrorreductasas que producen intermediariosreactivos

• La pauta recomendada en los niños <12 años es de 10 mg/kg/día divididos en dos tomas v.o., durante 60 días, y en los >12 años, 5-7 mg/kg/día v.o., durante 60 días.

• Independientemente del estado clínico o del tiempo transcurrido desde la infección, los pacientes con enfermedad de Chagas crónica asintomática deben ser tratados con nifurtimox o benzonidazol.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca y las arritmias, así comola prevención del tromboembolia, implican el uso de diuréticos, antiarrítmicosy anticoagulantes.