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LESIÓN RENAL AGUDA
AUTORES: Juan Camilo Jaramillo Bustamante-Vanessa Torres Viñas
INDICE
1. Introducción
2. Epidemiología
3. Fisiopatología
4. Diagnóstico
5. Tratamiento
6. Puntos claves
7. Referencias
1- INTRODUCCIÓN
La lesión renal aguda (LRA) es un problema clínico de relativa frecuencia en la unidad de cuidados
intensivos pediátricos (UCIP), dada la gran variedad de condiciones clínicas (renales y extrarrenales)
en los pacientes críticos que pueden desencadenar alteración de la función renal (1).
En los últimos años la LRA ha pasado de ser la disfunción de un órgano como resultado de una
enfermedad renal intrínseca o exposición a toxinas, a la lesión que ocurre en el escenario de una
disfunción multiorgánica. Situaciones clínicas como las cirugías de cardiopatías congénitas, el
tratamiento del cáncer (de órgano sólido o hematológico) y el aumento en el número de pacientes
sobrevivientes a enfermedades graves en la UCIP, tales como la sepsis, los trasplantes, las
inmunodeficiencias, el trauma grave y las grandes cirugías, determinan escenarios propicios para el
desarrollo de una LRA (2,3). Su instauración durante una enfermedad grave, determina un peor
pronóstico en la evolución de la misma, por mayor necesidad de terapias de soporte (incluido soporte
renal), mayor tiempo de soporte respiratorio mecánico, mayor tiempo de estancia en UCIP y
hospitalización, ser un determinante aislado de mayor mortalidad y el riesgo de desarrollar
insuficiencia renal crónica (2–6).
Desde la década pasada se han incrementado los esfuerzos en investigación, buscando actualizar la
epidemiología, la definición y la nomenclatura usada para la clasificación (de unos años para acá se
prefiere el término ―lesión‖ a ―insuficiencia‖), así como la inclusión de nuevos marcadores, diferentes
a la creatinina, para identificar la LRA en forma más precoz (4).
2- EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia real de la LRA en UCIP es dificil de determinar y ha tenido amplias oscilaciones en los
reportes (entre 5-82%) debido a los cambios históricos en la definición de la misma, la selección de
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los casos estudiados, las características del centro que los reportó (UCIP mixta, cardiovascular,
oncológica) y la gravedad de la enfermedad; en general, se estima que puede ir entre un 10-40%
(2,3,7,8). Es así como se reporta que la LRA puede ocurrir hasta en el 82% de los pacientes más
graves, que reciben soporte respiratorio mecánico o vasopresores y la incidencia cuando se tienen en
cuenta todos los pacientes que ingresan a UCIP es del 10-18% (2).
Recientemente, el estudio AWARE (7) –que incluyó 4683 pacientes entre 3 meses y 25 años, en 32
UCIP de Asia, Australia, Europa y Norte América–, arrojó una incidencia global de LRA de 26,9%,
donde el 11,6% desarrolló lesiones graves (estadío KDIGO 2/3) . La mortalidad global fue de 3,4%
pero en en aquellos con LRA grave la mortalidad fue de 11% frente a 2,5% en aquellos que no la
tenían (p <0,001), y fue mayor en aquellos con presencia de oliguria (7,8% vs 2,9% p = 0,02). Luego
de ajustes a otras 16 posibles causas, la LRA grave se asoció a una mayor mortalidad al día 28 (OR
1,77 IC95% 1,17-2,68). En cuanto a la necesidad de terapia de soporte renal (TSR), se evidenció que
la requirió el 1,5% de los ingresos a UCIP.
Mientras en paises desarrollados las principales causas de LRA son las cirugías cardiacas, los
trasplantes, las complicaciones del tratamiento del cáncer, la sepsis, la insuficiencia cardiaca y las
nefrotoxinas, en los paises en vías de desarrollo predominan la glomerulonefritis, la hipovolemia y la
sepsis (9–11).
3- FISIOPATOLOGÍA
Las causas más comunes de LRA en el escenario del cuidado crítico son la lesión hipóxica/isquémica,
sepsis/choque séptico y el daño nefrotóxico. Se han involucrado varios mecanismos complejos como
desencadenantes: lesión endotelial, liberación de sustancias vasoactivas, citoquinas y alteraciones en la
homeostasis del oxígeno (3,4). La filtración glomerular (FG) depende directamente de la perfusión
renal (que es más o menos el 25% del gasto cardiaco total) y de la capacidad de autoregulación del
flujo que haga el lecho renal mediante el cambio en su resistencia vascular –de las arteriolas aferente
y eferente–, a través de señales neuroendocrinas al músculo liso de la vasculatura glomerular
(angiotensina II, endotelina, sistema adrenérgico, tromboxano, prostaglandinas, factores relajantes
endoteliales). Estas capacidades adaptativas tienen límites y cuando se sobrepasan, se instaura la
injuria renal. En la población pediátrica se debe tener en cuenta que la función renal al nacer y los
mecanismos compensatorios mencionados, son inmaduros, lo que se ve reflejado en una funcionalidad
equivalente a un 25% de la tasa de filtración glomerular (TFG) de un adulto. Esta función va
aumentando hasta que a los 2 años se alcanza una TFG ―madura‖ (9,12).
Es así como ante eventos como hipotensión, isquema, sepsis, hipovolemia, daño celular intrínseco,
lesión mediada por tóxinas o medicamentos (aminoglucósidos, vancomicina, AINES, ganciclovir,
inhibidores de la via renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores de calcineurina) (13), puede
desencadenarse una lesión renal a través de la suma variable de distintos mecanismos (disminución del
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flujo sanguíneo, obstrucción tubular, reflujo del fluido tubular y alteración de las funciones de la
membrana) que según su intensidad, cantidad y duración, determinarán la gravedad y el pronóstico del
mismo (1,4,9). En varios de los escenarios de una LRA, existe una compleja interación entre una noxa,
la predisposición individual, la respuesta inflamatoria y los cambios hemodinámicos. En el contexto
de la sepsis, la LRA generalmente está asociada a disfunción orgánica múltiple. Lo anterior lleva a
lesión celular tubular, a una caída en la FG (por disfunción de la mambrana basal glomerular o de los
mecanismos de regulación vascular) e inflamación que inducen disfunción microcirculatoria
desencadenando isquemia tisular. Así la LRA puede ser una expresión específica del proceso
inflamatorio sobre la base de una disfunción orgánica múltiple. Por otro lado, la lesión renal puede
predisponer al paciente al daño en órganos remotos a través de la liberación de mediadores
inflamatorios circulantes, constituyendo un marcador de la gravedad de la enfermedad.
4- DIAGNÓSTICO
Una definición acertada y concreta de LRA sería ―la pérdida abrupta de la función renal que lleva a
una disminución de la TFG, alterando el control ácido-base y el balance hidrico y de electrolitos‖ (6).
A pesar de sus grandes limitaciones, la creatinina sérica sigue siendo la piedra angular del diagnóstico
clínico de LRA. Se debe tener en cuenta que la relación entre el estado de equilibrio de la creatinina y
la tasa de filtración glomerular es determinada en gran medida por la velocidad de generación de la
creatinina basada en la masa muscular, función hepática, edad, sexo, raza, y peso (3,6,12,14). Es un
indicador poco fiable durante los cambios agudos de la función renal; puede no cambiar hasta que el
50% de la función renal ya se ha perdido y no la representa hasta que se ha alcanzado un estado de
equilibrio, lo cual puede tardar varios días. En la tabla 1 se reportan los valores normales de creatinina
por edad y en la tabla 2 los valores de TFG (según depuración de 51
Cr-EDTA). En la práctica clínica se
puede usar la depuración de creatinina calculada (cDCr) usando la fórmula de Schwartz revisada (15):
cTFG = (0,413 x talla)/creat), con el fin de hacerse una idea de la afectación funcional, para ajustes de
medicamentos y como referencia para definir la evolución. Para una mayor precisión, y si las
condiciones clínicas lo permiten, se puede realizar una depuración de creatinina (DCr) en orina de 24
horas. No se debe olvidar que la DCr sobrestima un 15-20% la TFG, debido a que la creatinina no se
comporta como un marcador ―ideal‖ para calcularla (ya que además de filtrarse se secreta en los
túbulos) (12,14). Recientemente ha ganado terreno la utilización de la cistatina C como un marcador
endógeno similar a la creatinina para el diseño de fórmulas un poco más complejas, que sirven
también para estimar la TFG (12,14–16).
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Tabla 1. Valores normales de creatinina según edad (percentiles 2,5-97,5) (17)
Edad Creatinina
(mg/dL)
0-14 días 0,32-0,92
15 días a <2 años 0,1-0,36
2-5 años 0,2-0,43
5-12 años 0,31-0,61
12-15 años 0,45-0,81
15-19 años – hombres 0,62-1,08
15-19 años – mujeres 0,49-0,84
Tabla 2. Valores de referencia de TFG basados en
51Cr-EDTA (18)
Edad en años Depuración de 51
Cr-EDTA
(mL/min/1,73 m2)
< 0,1 34-70
0,1-0,3 33,1-90,3
0,3-0,66 43,9-99,5
0,66-1 48-117,2
1-1,5 55,9-127,1
1,5-2 58,3-130,7
>2 63,6-145,2 51
Cr-EDTA: ácido etilen-diamino-tetra-acético marcado con cromo 51
Durante años hubo más de 30 definiciones diferentes de insuficiencia renal aguda (IRA) (6,19).
La necesidad de uniformidad y simplicidad en los criterios diagnósticos fue llevando a cambios para
una identificación de los pacientes en un estadío más temprano, que permitiera introducir acciones
para detener la progresión de la enfermedad.
La adopción de la diuresis como elemento auxiliar en la identificación de la LRA, mejoró el
desempeño de los algoritmos diagnósticos, tal como se identificó recientemente en el estudio AWARE
(7), donde se hizo manifiesto que en 355 de los 528 pacientes (67,2%) que cumplieron el criterio de la
diuresis para definir una LRA (usando KDIGO), este diagnóstico se habría omitido si solo se hubieran
utilizado el criterio de la creatinina en plasma.
En 2004 el Acute Dialysis Quality Initiative Group (ADQI) estableció un sistema para clasificar la
LRA de acuerdo a la gravedad (20). A través de este grupo de trabajo, se introdujo el término ―lesión
renal aguda‖ (en un esfuerzo por centrar la atención en el reconocimiento temprano del insulto renal y
en las intervenciones para prevenir o mitigar los efectos de la insuficiencia renal) y se propuso un
nuevo sistema de clasificación llamado RIFLE (R riesgo de disfunción renal, I lesión renal, F falla de
la función renal, L pérdida de la función renal y E enfermedad renal en estado terminal), para ser
usado en adultos críticamente enfermos, estratificando los pacientes acorde con los cambios en la
creatinina sérica y los niveles de disminución del gasto urinario.
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En 2007 un grupo de nefrólogos e intensivistas pediatras desarrollaron una versión modificada de los
criterios RIFLE para pacientes pediátricos (21), llamada pRIFLE, basada en una disminución del
aclaramiento estimado de creatinina y en el gasto urinario (Tabla 3). En la cohorte estudiada (150
pacientes, todos en soporte respiratorio mecánico, 53% con soporte vasoactivo), el 82% desarrollaron
LRA diagnosticada a través de este método (R 48,8%, I 26%, y F 25,2%); el 82% de los que
desarrollaron LRA lo hicieron en los primeros 7 días de admisión a UCIP. El 47,2% cumplieron sólo
el criterio de la creatinina del pRIFLE, el 17,9% sólo el criterio urinario y el 35% ambos. Los
pacientes con pRIFLE I o F tuvieron más del doble de mortalidad de aquelos con pRIFLE R o los
controles sin lesión renal (21 vs 8%, p < 0,05).
Tabla 3. Clasificación RIFLE pediátrico (21)
Categoría Depuración estimada de creatinina
(eDCr)ª
Gasto Urinario
Riesgo (R) Disminución del 25% < 0.5 ml/kg/h por 8 horas
Lesión (I) Disminución del 50% < 0.5 ml/kg/h por 16 horas
Falla (F) Disminución del ml/min/1.73 m²
75% o < 35 < 0.3 ml/kg/h por 24 h o anúrico por 12 horas
Pérdida (L) Pérdida de la función renal > 4 semanas
Estadío final (E) Enfermedad renal en estadío final
(persistencia de la insuficiencia por > 3 meses)
ªCalculada con la ecuación de Schwartz revisada: cTFG = (0,413 x talla)/creat) (15)
En 2007 se publicó la propuesta de la Acute Kidney Injury Network (AKIN), otro sistema de
estadificación de la LRA y resultado de un consenso de expertos (ver tabla 4), en el cual sólo se
requerían un período de 48 horas y no incluía cambios en la tasa de filtración glomerular (22).
Se incluyeron estadíos para equipararlos con la clasificación RIFLE (R, I y F) pero excluyendo los
estadíos L y E. En un estudio prospectivo que incluyó 189 pacientes pediátricos y que comparó el
pRIFLE y el sistema AKIN (23), se encontró que 33,3% de los pacientes desarrollaron LRA por
criterios de AKIN y 35,9% según los criterios de pRIFLE. Todos los pacientes que tenían LRA de
acuerdo a los criterios de AKIN también tenían el diagnóstico con los criterios de pRIFLE. Cinco
pacientes cumplieron criterio de LRA sólo con pRIFLE. El tiempo de estancia en UCIP, la necesidad
de soporte respiratorio mecánico (49% vs 20,2%) y la mortalidad (32-35% vs 9%) fueron mayores en
los pacientes con LRA que en quienes no la presentaron. La razón que adujeron para la mayor
sensibilidad de pRIFLE es que el criterio de reducción de la depuración de creatinina es más sensible
cuando se compara con el criterio de elevación de la creatinina. Dado que los niños más pequeños
tienen valores séricos basales de creatinina más bajos, la ventaja del criterio ―incremento de creatinina
sérica de más de 0.3 mg/dL‖ incluido en AKIN desaparece en niños con creatinina basal ≤ 0.6 mg/dL.
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En 2012, a través del Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), se unificaron las guías
para el diagnóstico y manejo de LRA en adultos y niños (24,25). Este consenso utilizó para la
clasificación las veces que se incrementa la creatinina hasta alcanzar un nuevo estado de equilibrio,
reflejando así las veces que disminuye la tasa de filtración glomerular independientemente de la
velocidad de generación de la creatinina. En la tabla 4 se realiza una comparación entre el sistema
AKIN y el propuesto por KDIGO y en la tabla 5 se resumen las principales características de cada
sistema de clasificación.
Tabla 4. Comparación de AKIN y KDIGO
AKIN KDIGO
Estadío Criterio función Criterio GU Criterio función Criterio GU
I ↑ Cr ≥ 0.3 mg/dL o 1.5 – 2 veces del
valor basal
<0.5 ml/kg/h por 6
h
↑ Cr 1.5 – 1.9 veces del
valor basal o ↑ absoluto
de ≥ 0.3 mg/dL
< 0.5 ml/kg/h por 6- 12 h
II ↑ Cr 2 – 3 veces del valor basal
< 0.5 ml/kg/h por 12 horas
↑ Cr 2,0 – 2,9 veces del valor basal
< 0.5 ml/kg/h por ≥ 12h
III ↑ Cr > 3 veces del < 0.3 ml/kg/h por ↑ Cr ≥ 3 veces del valor < 0.3 ml/kg/h por ≥ valor basal o Cr ≥ 4 24 horas o anuria basal o ≥ 4 mg/dL o 24 h o anuria ≥ 12 h con aumento agudo ≥ por 12h necesidad de TRR o en <
0.5 mg/dL 18 años ↓ cTFG < 35
ml/min/1.73m²
Pacientes quienes requieren TRR/diálisis son considerados estadío III independiente de su estadío antes del inicio de TRR/diálisis
AKIN: Acute kidney Injury Network. KDIGO: kidney disease improving global outcomes. GU: gasto urinario. Cr:
creatinina. TRR: terapia de reemplazo renal. cTFG: tasa de filtración glomerular calculada
Tabla 5. Características de los diferentes sistemas de clasificación de lesión renal
Sistema
clasificación
Características
RIFLE Elaborada por ADQIG para adultos. Introduce el término lesión renal
Evalúa cambios en creatinina y disminución del gasto urinario
Clasifica los pacientes de acuerdo a la gravedad El diagnóstico se basa en los cambios generados durante una semana
pRIFLE Desarrollada para población pediátrica Evalúa disminución de la depuración de creatinina y el gasto urinario
Es más sensible que los cambios en la creatinina
Correlación con pronóstico: identifica pacientes de mayor riesgo
La ventaja para los adultos de detectar aumentos de Cr >0.3, se pierde en niños con
creatinina basal ≤0.6 mg/dl
AKIN Requiere sólo cambios en un periodo de 48 horas. Evalúa elevación de Cr
No incluye cambios en la tasa de filtración glomerular (no requiere la talla)
El cambio de porcentaje de la Cr basal es igual en ambas definiciones Evalúa cambios en la Cr >0.3 mg/dL: aumenta la sensibilidad en adultos
KDIGO Evalúa las veces que aumenta la TFG del valor basal y disminución del gasto
urinario. Busca unificar criterios en niños y adultos
Está basada principalmente en opinión de expertos, con pocos estudios clínicos de
alta calidad que lo sustenten
En la situación dinámica de la enfermedad aguda aplicar estas definiciones puede ser más difícil.
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La velocidad de aumento de la creatinina es principalmente dependiente de la velocidad de generación
de la misma y del volumen de distribución, mientras que el cambio absoluto en la TFG determina el
cambio de la creatinina cuando ha alcanzado el estado de equilibrio. Así, aun cuando se usen criterios
de consenso, el diagnóstico de LRA puede ser tardío y la gravedad subestimada, especialmente en
pacientes que han recibido un gran volumen de líquidos de reanimación que causan hemodilución.
Teniendo en cuanta estas deficiencias, se incorporó el criterio del gasto urinario en estas
clasificaciones. La oliguria sostenida por más de 12 horas es un marcador altamente específico pero de
baja sensibilidad, ya que puede ocurrir una reducción significativa en la TFG en ausencia de oliguria y
un corto período de bajo gasto urinario puede ser solo el reflejo de una respuesta fisiológica a cambios
hemodinámicos transitorios.
En 2015 se publicó un estudio que comparó estas tres definiciones (26), aplicadas en forma
retrospectiva en 14795 pacientes hospitalizados (1759 en UCIP) en un centro norteamericano entre
2006 y 2010, encontrando diferencias significativas en la incidencia de LRA con cada una de ellas
(pRIFLE 51,5%, AKIN 37,3%, KDIGO 40,3%), con mayor disparidad en los estadíos 1 y 3 (pRIFLE
identificó más pacientes en estadío 1 y KDIGO en estadío 3). La mortalidad global fue mayor en los
pacientes con LRA (pRIFLE 2,3%, AKIN 2,7%, KDIGO 2,5%) que en aquellos que no la presentaron
(0,8-1%, p <0,001); algo similar ocurrió con la mortalidad de los pacientes en UCIP con LRA
(pRIFLE 13,4%, AKIN 16%, KDIGO 15,3% vs 1,8-2,3% en No-LRA p < 0,001). El acuerdo de
estadificación entre las escalas varió del 76.7% al 92.5%.
Esta construcción dinámica de distintas escalas clínicas para el diagnóstico oportuno de una LRA, va
enfocada a la atención de los pacientes y posiblemente en los próximos años requiera de una
unificación que se enriquezcan del advenimiento de nuevos marcadores clínicos y bioquímicos.
A la fecha, la clasificación KDIGO es la más utilizada en la práctica clínica cotidiana seguida por el
pRIFLE (4,6,9,19).
Tradicionalmente la LRA se ha divido, de acuerdo al origen, en prerrenal, intrínseca y postrenal. En el
contexto clínico del paciente crítico, muchas veces es difícil hacer una diferenciación tajante en estos
términos, ya que pueden darse diversas lesiones que aportan a la injuria orgánica. Con frecuencia, el
paciente previamente sano con enfermedad aguda grave, cursa con disminución del volumen
circulante efectivo de origen único, mientras que en el paciente crónico puede haber multicausalidad.
En la tabla 6 se enumeran las principales enfermedades acorde con esta clasificación y en la tabla 7 los
elementos paraclínicos útiles para tratar de diferenciarlas.
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Tabla 6. Causas de LRA según el origen
IRA prerrenal
- Disminución del volumen circulante: pérdidas gastrointestinales (EDA, vómito), pérdidas
renales (diabetes insípida, diuréticos), hemorragias, grandes quemados, disminución de la
presión oncótica plasmática (cirrosis, desnutrición, síndrome nefrótico, enteropatía perdedora
de proteinas)
- Vasodilatación sistémica: sepsis, anafilaxia
- Disminución de la perfusión renal: choque, insuficiencia cardiaca, síndrome compartimental
abdominal, estenosis de arterias renales IRA intrínseca
- Daño tubular: necrosis tubular aguda (por isquemia o toxinas) - Glomerulonefritis (postinfecciosa, nefropatía IgA, LES, membranoproliferativa, rápidamente
progresiva, asociada a enfermedades sistémicas)
- Nefritis intersticial aguda (exposición a tóxicos o medicamentos)
- Síndrome hemolítico urémico - Malformaciones renales: displasia/hipoplasia/agenesia bilaterales, enfermedad poliquística
IRA postrenal
- Uropatía obstructiva: valvas uretrales, litiasis, estenosis pieloureteral, megaureter bilateral
- Reflujo vesicoureteral - Vejiga neurogénica
EDA: enfermedad diarreica aguda. LES: lupus eritematoso sistémico
Tabla 7. Diferenciación origen de la LRA por laboratorio
Prueba LRA prerrenal LRA intrínseca
Densidad urinaria > 1020 < 1010
Sodio urinario (mEq/L) < 20 > 40
Fracción excretada de sodio < 1% (neonatos < 2%) >2% (neonatos > 2,5%)
Fracción excretada de úrea < 35% > 50%
Osmolaridad urinaria (mOsm/kg) > 500 < 350
Relación BUN/creatinina > 20 10-15
Relación cretU/creatP >40 <20
Cilindros Ausentes o hialinos Granulosos gruesos
Las manifestaciones clínicas son variadas, pero las repercusiones más relevantes son: sobrecarga
hídrica (con instauración de edema pulmonar e insuficiencia cardiaca), hiperkalemia (con el riesgo de
instaurar arritmias ventricuclares graves), hipertensión (por expansión del espacio vascular e
hiperreninemia 2ª), acidemia metabólica (por limitación en la excreción de hidrogeniones y en la
producción endógena de bicarbonato), elevación de azoados (que ocasiona síntomas vagos como
letargia, confusión, convulsiones, anorexia, vómito), hiperfosfatemia e hipocalcemia.
4.1 Nuevos biomarcadores
Las limitaciones de la creatinina y el gasto urinario han llevado a la investigación e identificación de
biomarcadores potenciales que puedan detectar la enfermedad antes que ocurra un aumento en la
creatinina sérica, de la cual se sabe que posee una mala sensibilidad para identificar una lesión tubular
–el aumento clínicamente significativo puede tardar 24-48 horas después de que el daño se establece–
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(4,6,27). La población pediátrica es un grupo atractivo para el estudio de nuevos biomarcadores,
debido a que usualmente no tienen comorbilidades significativas (hipertensión arterial, aterosclerosis o
diabetes) que afecten su función renal basal antes del ingreso al hospital o a terapia intensiva. Un
biomarcador ideal debería ser no invasivo, confiable, preciso, rápido, con una elevación rápida ante
una LRA, de fácil medición (ojalá en la orina), útil en definir gravedad y pronóstico, aplicable a
distintas poblaciones y costo efectivo. Son varias las sustancias estudiadas hasta ahora, unas con
mayor potencial que otras, pero su introducción en la práctica clínica no ha tenido la celeridad que se
quisiera (14,27,28), principalmente porque su desarrollo desde la identificación potencial en modelos
animales (a través de la genómica y la proteómica) hasta su validación en estudios clínicos puede ser
lento y dispendioso, además de que la estandarización e interpretación de los resultados y la definición
de en qué poblaciones se deberían usar, aún no están claros. A continuación se enumeran algunas de
ellas.
La lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) es una proteína de 25 kDa unida en
forma covalente a la gelatinasa de los neutrófilos humanos. Generalmente se expresa a muy bajas
concentraciones en varios tejidos, incluyendo el riñón (asa de Henle y túbulos distales), tráquea,
pulmones, estómago y colon, pero su concentración (plasmática y urinaria) aumenta en presencia de
epitelio lesionado. Los pacientes con enfermedad cardiaca congénita que son llevados a cirugía
correctiva se han constituido en una población idónea para el estudio de este y otros marcadores, ya
que el tiempo de isquemia renal es conocido y se pueden observar en forma prospectiva el desarrollo
de LRA. Su elevación se ha observado tan pronto como 2 horas luego del insulto orgánico, mostrando
relación de sus concentraciones con la gravedad de la LRA, la duración del soporte respiratorio
mecánico y la estancia en UCIP. Un desempeño similar se ha visto en sepsis, nefropatía inducida por
contraste y trasplante renal (29–34).
La interleuquina 18 (IL-18) se origina en las células epiteliales tubulares durante la injuria renal. Se
han encontrado niveles elevados en niños con LRA 4 a 6 h después de cirugía cardiaca, hasta 25 veces
del basal a las 12 h y permanece elevada hasta por 48 horas (35).
La molécula 1 de injuria renal (KIM-1) es una glucoproteína transmembrana que aumenta en el túbulo
proximal por isquemia o LRA por tóxicos. La proteína fijadora de ácidos grasos tipo hepático (L-
FABP), la proteína 1 quimioatrayente de monocitos (MCP-1), la glutatión S-tranferasa urinaria, el
factor de crecimiento de hepatocitos, los biomarcadores de detención del ciclo celular en orina (la
proteína-7 de unión al factor de crecimiento insulínico y el inhibidor tisular de metaloproteinasas-2), la
elastasa del neutrófilo-2, IL-6 y IL-8 son otros potenciales biomarcadores en LRA que en un futuro
cercano podrían ser de utilidad clínica (27,28,36–38).
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5- TRATAMIENTO
La prevención primaria en UCIP se limita a situaciones en las que el daño renal es predecible, como
ocurre con el uso de medicamentos nefrotóxicos, la lesión por medio de contraste y la circulación
extracorpórea. En las demás condiciones clínicas en UCIP que producen afectación renal, el proceso
es multicausal. Han sido muchas las estrategias terapéuticas propuestas para evitar o mitigar el daño
renal del paciente crítico (1,6,14): la infusión de dopamina a dosis bajas, aunque con plausbilidad
farmacológica y hemodinámica, no ha demostrado utilidad y su uso clínico no está recomendado. Los
diuréticos de asa disminyen la resistencia vascular renal aumentando el flujo sanguíneo, disminuyen la
sobrecarga hídrica, aumentan el gasto urinario y disminuyen el consumo renal de O2 (limitando la
lesión isquémica); sin embargo su utilidad se pierde (e inclusive puede ser deletéreo) en presencia de
necrosis tubular con oliguria sostenida. Los bloqueadores de los canales de calcio (por sus efectos de
vasodilatación en la vasculatura renal y limitación de entrada de calcio a la célula), las prostaglandinas
(por su efectos en el tono vascular), la teofilina (inhibidor de los receptores de adenosina –la cual
actúa como vasoconstrictor renal–), la administración de adenosina en forma de difosfato, trifosfato o
monofosfato (como suplencia energética celular en situaciones de reperfusión), el factor natriurético
auricular (por sus efectos glomerulares), los antioxidantes (por el barrido de especies reactivas de O2)
y la tiroxina (al mejorar el trasporte de ADP), se han postulado como potenciales protectores ante la
falla renal, con estudios en modelos animales, sin que haya aún datos clínicos concluyentes al respecto
que apoyen su uso rutinario.
Una vez establecida la LRA, se debe tener en cuenta que no existe aún un tratamiento específico y que
las terapias actuales van dirigidas a mitigar sus consecuencias y evitar su progresión: uso temprano del
monitoreo hemodinámico invasivo/funcional para guiar la reanimación apropiada con líquidos y
vasoactivos; ajustes finos al aporte hídrico para mejorar el volumen intravascular; diuréticos para
evitar (o tratar) la sobrecarga hídrica; terapias de soporte renal (técnicas de depuración continua,
diálisis peritoneal, hemodiálisis); evitar en lo posibe todas las exposiciones a nefrotoxinas (los
pacientes que reciben medio de contraste venoso se benefician de la expansión previa del volumen
intravascular y en aquellos con LRA establecida, del uso de medio de contraste de baja osmolaridad);
antihipertensivos; terapia alcalina para control de acidosis; optimización de valores de electrolitos
séricos, etc.
5.1 Terapia hídrica
Persiste la controversia respecto a la naturaleza y extensión de los fluidos de resucitación en los
escenarios de alto riesgo para LRA, en particular en el tratamiento de sepsis y durante cirugías
mayores. El uso de coloides sintéticos tales como el almidón de hidroxietilo no se recomienda, pues
pueden contribuir o exacerbar la LRA, especialmente en el escenario de sepsis (2,25,39). La
sobrecarga de fluidos se ha relacionado con el aumento de la morbilidad y mortalidad y se reconoce
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como un índice de gravedad de LRA en la población pediátrica. Esto genera un dilema para el clínico
quien debe resucitar con líquidos para generar un gasto cardiaco adecuado y prevenir la isquemia
renal, mientras evita la sobrecarga de fluidos asociado con resultados adversos (40). Romper este
círculo vicioso a veces resulta imposible, particularmente en el contexto de fuga capilar generalizada
en sepsis (41). Además existe una asociación entre sobrecarga de fluidos, síndrome compartimental
abdominal y LRA. La sobrecarga de fluido está asociada con elevación significativa de la presión
intersticial renal, llevando a edema renal y empeoramieno de la función. Estos datos sugieren que la
resucitación dirigida por metas pudiera optimizar el aporte hídrico al estrictamente necesario y al
respecto se han propuesto 3 fases dinámicas para ello (42):
- Reanimación con líquidos: restaurar la perfusión de los órganos, terapia dirigida a objetivos de
presión venosa central, saturación venosa mixta o central, gasto cardiaco adecuado.
- Mantenimiento del balance y prevención de sobrecarga de fluidos: evaluar las necesidades de todos
los líquidos (nutrición, medicamentos, productos sanguíneos), la habilidad del paciente para mantener
el balance de fluidos, gasto urinario, pérdidas por heces, drenes y examinar diariamente el estado de
acumulación de líquidos del paciente.
- Remoción de líquidos: si se han llevado a cabo las 2 primeras fases cumpliendo objetivos y no de
una manera caprichosa, la remoción de fluidos no será una emergencia, y debe ser lo suficientemente
rápida para poder retirar al paciente del respirador y lo suficientemente lenta para prevenir que se
repita o inicie un insulto isquémico.
Las decisiones tomadas día a día en el cuidado de estos pacientes permiten definir cuándo pasar de la
fase 1 a la fase 2 y el dilema ocurre cuando un paciente con sobrecarga de fluidos desarrolla LRA. Si
el paciente con LRA no puede tolerar los volúmenes para cubrir las necesidades de fluidos sin
desarrollar sobrecarga grave, las opciones son la restricción de fluidos, la administración de diuréticos
y el inicio de TRR.
5.2 Terapia vasoactiva
Tradicionalmente los vasopresores han sido considerados como potencialmente peligrosos para un
riñón isquémico, pero la evidencia favorece su uso a dosis moderadas en el choque vasodilatado. El
uso de norepinefrina ha mostrado mejorar el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular en
modelos de LRA por sepsis y restaurar el gasto urinario en el choque séptico complicado con oliguria.
Los vasopresores sistémicos tienen un efecto positivo en aumentar la presión de perfusión renal al
incrementar la presión arterial sistémica más que un efecto negativo al incrementar la resistencia
vascular renal. Además al tener un mayor efecto sobre la resistencia de la arteriola glomerular aferente
que la eferente, debido al calibre más pequeño de la arteriola eferente, el resultado neto de un
vasopresor en estados de vasodilatación como el choque séptico es restaurar la presión capilar
glomerular y la filtración glomerular (25).
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5.3 Terapia de reemplazo renal (TRR)
El uso de la TRR para prevenir o tratar la sobrecarga de fluidos es una contraparte natural a la
resucitación con volumen inicial en el paciente críticamente enfermo que desarrolla LRA. Se puede
usar en forma profiláctica para prevenir dicha sobrecarga secundaria al soporte nutricional o
administración de productos sanguíneos en estos pacientes. Los consensos internacionales actuales
recomiendan las modalidades continuas como terapia de reemplazo renal continua (TRRC) en
pacientes hemodinámicamente inestables. En pediatría la diálisis peritoneal continúa teniendo un
papel importante en el tratamiento de LRA aislada; sin embargo, en el escenario complejo de
disfunción multiorgánica y debido a la disponibilidad de modernas máquinas capaces de controlar en
forma aguda el volumen, se ha incrementado el uso de TRRC en los niños (ver capítulo
correspondiente). En la UCIP estas terapias permiten la remoción lenta pero progresiva de fluidos, en
comparación con el uso de hemodiálisis intermitente. La TRRC en el escenario de lesión renal aguda
es considerada como un tipo de soporte de órgano con el objetivo de adquirir homeostasis metabólica
y prevenir mayor sobrecarga y el avance de la insuficiencia de nuevos órganos. Estos beneficios deben
ser balanceados contra potenciales daños, incluyendo riesgos relacionados al acceso venoso central,
infecciones y anticoagulación (43,44).
5.4 Soporte nutricional
Los pacientes críticos pediátricos con LRA pueden estar desnutridos, debido a enfermedades crónicas
subyacentes o daño en la absorción gastrointestinal. Además las enfermedades críticas se asocian a
hipercatabolismo que lleva a un alto gasto de energía y un balance nitrogenado negativo. La
recomendación es que reciban el 100 to 130% del gasto energético y que si requieren TRRC tener
presente que se pierden 0.2 g de aminoácidos por litro de filtrado y 5 a 10 g de proteinas por día. En
general se debe evitar la restricción de proteinas con el objetivo de prevenir o retrasar el inicio de TRR
(1,14).
6- PUNTOS CLAVE
La LRA continúa siendo un síndrome clínico complejo y frecuente en UCIP, que ha
evolucionado acorde a los avances en los cuidados de pacientes con enfermedades crónicas
que antes no sobrevivían
Su definición y diagnóstico está en construcción y refinamiento
A pesar de los recursos tecnológicos y terapéuticos actuales, la mayor parte de las
intervenciones se dirigen al soporte orgánico.
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13
7- REFERENCIAS
1. Kaspar, CDW, Bunchman, TE. Chapter 75:Glomerulotubular Dysfunction and Acute Kidney
Injury. In: Fuhrman, BP, Zimmerman, JJ, editors. Fuhrman and Zimmerman’s Pediatric Critical
Care. 5th edition. Elsevier; 2017. p. 1960.
2. Romanovsky A, Morgan C, Bagshaw SM. Pathophysiology and management of septic acute
kidney injury. Pediatr Nephrol. 2014 Jan;29(1):1–12.
3. Prowle JR. Acute kidney injury: an intensivist’s perspective. Pediatr Nephrol. 2014 Jan;29(1):13–
21.
4. Sutherland SM, Kwiatkowski DM. Acute Kidney Injury in Children. Adv Chronic Kidney Dis.
2017 Nov;24(6):380–7.
5. Ingelfinger JR. Acute Kidney Injury in Critically Ill Children — An Ominous Legacy. N Engl J
Med. 2017 Jan 5;376(1):82–3.
6. McCaffrey J, Dhakal AK, Milford DV, Webb NJA, Lennon R. Recent developments in the
detection and management of acute kidney injury. Arch Dis Child. 2017 Jan;102(1):91–6.
7. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, Goldstein SL. Epidemiology of Acute Kidney Injury in
Critically Ill Children and Young Adults. N Engl J Med. 2017 Jan 5;376(1):11–20.
8. Selewski DT, Cornell TT, Heung M, Troost JP, Ehrmann BJ, Lombel RM, et al. Validation of the
KDIGO acute kidney injury criteria in a pediatric critical care population. Intensive Care Med.
2014 Oct;40(10):1481–8.
9. Selewski DT, Symons JM. Acute Kidney Injury. Pediatr Rev. 2014 Jan 1;35(1):30–41. 10. Sinha R, Nandi M, Tullus K, Marks SD, Taraphder A. Ten-year follow-up of children after acute
renal failure from a developing country. Nephrol Dial Transplant. 2008 Oct 8;24(3):829–33.
11. Abdelraheem MB. Acute kidney injury in low- and middle-income countries: investigations,
management and prevention. Paediatr Int Child Health. 2017 Oct 2;37(4):269–72.
12. Pasala S, Carmody JB. How to use… serum creatinine, cystatin C and GFR. Arch Dis Child -
Educ Pract Ed. 2017 Feb;102(1):37–43.
13. Slater MB, Gruneir A, Rochon PA, Howard AW, Koren G, Parshuram CS. Identifying High-Risk
Medications Associated with Acute Kidney Injury in Critically Ill Patients: A
Pharmacoepidemiologic Evaluation. Pediatr Drugs. 2017 Feb;19(1):59–67.
14. van der Watt, G, Omar, F, Brink, A, McCulloch, M. Chapter 21: Laboratory Investigation of the
Child with Suspected Renal Disease. In: Avner, ED, Harmon, WE, Niaudet, P, Yoshikawa, N,
Emma, F, Goldstein, SL, editors. Pediatric Nephrology. Seventh edition. London: Springer
Reference; 2016. p. 629.
15. Schwartz GJ, Munoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. New Equations to
Estimate GFR in Children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2009 Feb 25;20(3):629–37.
16. Pottel H, Delanaye P, Schaeffner E, Dubourg L, Eriksen BO, Melsom T, et al. Estimating
glomerular filtration rate for the full age spectrum from serum creatinine and cystatin C. Nephrol
Dial Transplant. 2017 Jan 15;gfw425.
17. Colantonio DA, Kyriakopoulou L, Chan MK, Daly CH, Brinc D, Venner AA, et al. Closing the
Gaps in Pediatric Laboratory Reference Intervals: A CALIPER Database of 40 Biochemical
Markers in a Healthy and Multiethnic Population of Children. Clin Chem. 2012 May 1;58(5):854–
68.
18. Piepsz A, Tondeur M, Ham H. Revisiting normal 51Cr-ethylenediaminetetraacetic acid clearance
values in children. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006 Nov 29;33(12):1477–82.
19. Blatt NB, Cornell TT. Acute Kidney Injury Scoring Systems: From Over 30 to 4 (or 1)?*. Pediatr
Crit Care Med. 2016 Sep;17(9):892–4.
20. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, Acute Dialysis Quality Initiative
workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and
information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute
Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care Lond Engl. 2004 Aug;8(4):R204–12.
21. Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein SL. Modified
RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury. Kidney Int. 2007
May;71(10):1028–35.
MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo”
14
22. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Acute Kidney
Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care.
2007;11(2):R31.
23. Kavaz A, Özçakar ZB, Kendirli T, Öztürk BB, Ekim M, Yalçınkaya F. Acute kidney injury in a
paediatric intensive care unit: comparison of the pRIFLE and AKIN criteria: Acute kidney injury
in a paediatric intensive care unit. Acta Paediatr. 2012 Mar;101(3):e126–9.
24. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group.
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.
25. Khwaja A. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Nephron. 2012 Aug
7;120(4):c179–84.
26. Sutherland SM, Byrnes JJ, Kothari M, Longhurst CA, Dutta S, Garcia P, et al. AKI in
Hospitalized Children: Comparing the pRIFLE, AKIN, and KDIGO Definitions. Clin J Am Soc
Nephrol. 2015 Apr 7;10(4):554–61.
27. Al-Ismaili Z, Palijan A, Zappitelli M. Biomarkers of acute kidney injury in children: discovery,
evaluation, and clinical application. Pediatr Nephrol. 2011 Jan;26(1):29–40.
28. Wasung ME, Chawla LS, Madero M. Biomarkers of renal function, which and when? Clin Chim
Acta. 2015 Jan;438:350–7.
29. Krawczeski CD, Goldstein SL, Woo JG, Wang Y, Piyaphanee N, Ma Q, et al. Temporal
Relationship and Predictive Value of Urinary Acute Kidney Injury Biomarkers After Pediatric
Cardiopulmonary Bypass. J Am Coll Cardiol. 2011 Nov;58(22):2301–9.
30. Bennett M, Dent CL, Ma Q, Dastrala S, Grenier F, Workman R, et al. Urine NGAL Predicts
Severity of Acute Kidney Injury After Cardiac Surgery: A Prospective Study. Clin J Am Soc
Nephrol. 2008 Feb 20;3(3):665–73.
31. Wheeler DS, Devarajan P, Ma Q, Harmon K, Monaco M, Cvijanovich N, et al. Serum neutrophil
gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a marker of acute kidney injury in critically ill children
with septic shock: Crit Care Med. 2008 Apr;36(4):1297–303.
32. Filiopoulos V, Biblaki D, Vlassopoulos D. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL): a
promising biomarker of contrast-induced nephropathy after computed tomography. Ren Fail. 2014
Jul;36(6):979–86.
33. Mishra J, Ma Q, Kelly C, Mitsnefes M, Mori K, Barasch J, et al. Kidney NGAL is a novel early
marker of acute injury following transplantation. Pediatr Nephrol. 2006 Jun;21(6):856–63.
34. Sirota JC, Walcher A, Faubel S, Jani A, McFann K, Devarajan P, et al. Urine IL-18, NGAL, IL-8
and serum IL-8 are biomarkers of acute kidney injury following liver transplantation. BMC
Nephrol [Internet]. 2013 Dec [cited 2018 Feb 20];14(1). Available from:
http://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2369-14-17
35. Parikh CR, Mishra J, Thiessen-Philbrook H, Dursun B, Ma Q, Kelly C, et al. Urinary IL-18 is an
early predictive biomarker of acute kidney injury after cardiac surgery. Kidney Int. 2006
Jul;70(1):199–203.
36. Meersch M, Schmidt C, Van Aken H, Rossaint J, Görlich D, Stege D, et al. Validation of Cell-
Cycle Arrest Biomarkers for Acute Kidney Injury after Pediatric Cardiac Surgery. Ma D, editor.
PLoS ONE. 2014 Oct 24;9(10):e110865.
37. Gist KM, Goldstein SL, Wrona J, Alten JA, Basu RK, Cooper DS, et al. Kinetics of the cell cycle
arrest biomarkers (TIMP-2*IGFBP-7) for prediction of acute kidney injury in infants after cardiac
surgery. Pediatr Nephrol. 2017 Sep;32(9):1611–9.
38. Westhoff JH, Tönshoff B, Waldherr S, Pöschl J, Teufel U, Westhoff TH, et al. Urinary Tissue
Inhibitor of Metalloproteinase-2 (TIMP-2) • Insulin-Like Growth Factor-Binding Protein 7
(IGFBP7) Predicts Adverse Outcome in Pediatric Acute Kidney Injury. Simeoni U, editor. PLOS
ONE. 2015 Nov 25;10(11):e0143628.
39. Symons JM. Moving beyond supportive care—current status of specific therapies in pediatric
acute kidney injury. Pediatr Nephrol. 2014 Feb;29(2):173–81.
40. Alobaidi R, Morgan C, Basu RK, Stenson E, Featherstone R, Majumdar SR, et al. Association
Between Fluid Balance and Outcomes in Critically Ill Children: A Systematic Review and Meta-
analysis. JAMA Pediatr [Internet]. 2018 Jan 22 [cited 2018 Jan 25]; Available from:
http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamapediatrics.2017.4540
MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo”
15
41. Raman S, Peters MJ. Fluid management in the critically ill child. Pediatr Nephrol. 2014
Jan;29(1):23–34.
42. Goldstein SL. Fluid Management in Acute Kidney Injury. J Intensive Care Med. 2014
Jul;29(4):183–9.
43. Ronco C, Ricci Z. Pediatric continuous renal replacement: 20 years later. Intensive Care Med.
2015 Jun;41(6):985–93.
44. Ricci Z, Goldstein SL. Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy. Contrib Nephrol.
2016;187:121–30.
MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo”