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Lesiones de los nervios periféricos:

Clasificación y tratamiento

Pablo Hernández CastilloOrtopedia

Clasificación de las lesiones nerviosas

Herida incisa limpia

Herida inciso contusa sucia

Lesión por tracción cerrada

Clasificación de Seddon

Neurotmesis

Neurapraxia

Axonotmesis

Neurapraxia

Contusión o compresión leve de la estructura nerviosa

cilindroeje está conservado*

Edema*

La conducción axonal está interrumpida*

Motora

recuperación puede tardar días o semanas*

dolor, temperatura, tacto y propiocepción*

Axonotmesis

 interrupción del axóndegeneración walleriana*Las células de Schwann y los tubos

neurales están conservadosdéficit neurológico completo*Existe posibilidad de recuperación

espontánea (endoneuro)reinervación motora progresiva con un

avance en el Signo de Tinel de 2,5 cm al mes*

 Neurotmesis

sección anatómica

completa del nervio

El axón, las células de

Schwann y el endoneuro

perineuro y epineuro sólo lo están en

grados variables

Clasificación de Sunderland

Cinco grados según la estructura anatómica* lesionada y en orden creciente

de gravedad

Tratamiento de las lesiones nerviosas

Consideraciones prequirúrgicas

heridas limpias es preferible la reparación primaria inmediata con equipo y medio adecuado

situación hemodinámica del paciente no lo permite (diferida entre 3 y 7 días)

Desbridamiento* Aproximación término-terminal* Si existe pérdida nerviosa segmentaria se

suturan los extremos a las partes blandas adyacentes

 Reparación diferida entre 3 y 6 semanas

Heridas contaminadas

actitud expectante en espera de cambios clínicos y electromiográficos que indiquen reinervación

Las lesiones incompletas evolucionan mejor sin cirugía*

 La electromiografía se demorará al menos tres semanas*

En lesiones por tracción

Ante un diagnóstico electromiográfico de axonotmesis se puede mantener una actitud conservadora

No así los tipos III y IV que requerirán cirugía reconstructiva

Neurotmesis será tributario de cirugía reconstructiva.

Suele demorarse la intervención hacia los 6 meses; 3 meses en el caso de troncos proximales ya que las neuronas que inervan territorios distales se ven muy afectadas 

A partir de 12-18 meses la atrofia muscular producida es irreversible y la posible reparación nerviosa no aportará beneficio.

Técnica quirúrgica*

Neurorrafia término-terminal sin tensión

Para lograrla se pueden aproximar los cabos realizando:* Movilización nerviosa (la circulación

intrínseca impide la desvascularización). Transposición nerviosa. Movilizaciones articulares sin pasar de flexión

>90º.

Los tipos de neurorrafia a realizar son:

Neurorrafia epineural: 

la sutura se realiza con nylon monofilamento de ocho o nueve ceros, primero en los cuadrantes

para manipular el nervio y posteriormente se completa la neurorrafia. Previamente a la

sutura es muy importante comprobar que es posible el

cierre no a tensión.

Neurorrafia perineural (fascicular):

Se exponen los fascículos, se orientan correctamente y se suturan con sutura de nueve o diez ceros. Si la neurorrafia

es firme no es necesario cubrir el epineuro.

Neurorrafia epiperineural: 

El mismo punto pasa a través del epineuro y el perineuro de uno o varios fascículos.

 Injerto nervioso

 Nervio donante sano:  el más utilizado es el nervio sural, pero

pueden ser otros*Sustitutivo:

Conductos nerviosos de poliláctico y poliglicólico, especialmente si el defecto es pequeño.

Injerto venoso, injerto vascularizado...

 Neurorrafia término-lateral

Se sutura el cabo distal de un nervio donante sano a la zona distal a la lesión del nervio a reparar

Endoneurolisis

Se realiza sección limitada del epineuro hacia proximal y distal de la lesión. Se exploran los fascículos: si la mayoría están intactos, pueden ser seguidos a través del neuroma y la estimulación obtiene respuesta proximal, no se realiza nada más.

Tratamiento postoperatorio

Movilizaciones tempranas para evitar rigideces articulares.

Alternar férulas dinámicas con estáticas en espera de la regeneración nerviosa.

Electromiogramas seriados para objetivar la recuperación.

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