UNAN.MANAGUA

HAN

Doriam Perera

Leucemia

Clínica Hemograma Frotis

Clínica

Tipo de presentación

Lugar depresentación

Llamativa IndolenteGanglioHígado

Bazo

Aguda Crónica Linfoide Mieloide

Hemograma

Presencia decitopenias

Tipo deleucocitosis

Sí No Linfocitos Granulocitos

Aguda Crónica Linfoide Mieloide

• Leucemia linfoide aguda 40 % (2-10 años)

• Leucemia mieloide aguda 20% (>70 años)

• Leucemia linfoide crónica 25% (>50 años)

• Leucemia mieloide crónica 15% (30-40 años)

CMHP

CFU- S

CFU-Ly

Linfoblasto B

Linfoblasto T

Proeritroblasto

Megacarioblasto

Mieloblasto

Monoblasto

Eosinoblasto

Mielobasto ba

Linfocito B

Linfocito T

Eritrocito

Plaquetas

Basófilos

Eosinófilos

Monocitos

Neutrófilos

Tipo Clínica Hemograma

Leucemia linfoide aguda

Fatiga –FiebreSangrado,infecc.AdenopatíasDolores –SNC

AnemiaTrombocitopeniaGranulocitopeniaLinfocitosis

LeucemiaMieloide aguda

Fatiga –FiebreSangrado –espleno.Dolores óseos

AnemiaLeu 15,000-5000Plaq <100,000

Leucemia linfoide crónica

Adenopatías Esplenomegalia minHepatomegalia

Linfocitosis (10,000)

Anemia 15%Trombopenia 15%

Leucemia mieloide crónica

Inf, hemorr, trombosis

Esplenomegalia masivaTumores en piel o men.

Leu >100,000GranulocitosisPlaquetosis

Frotis

• Blastos:

– Leucemias agudas 60-100%

– Leucemias crónicas <10%

• Diagnóstico:

– >30 % = leucemia aguda

– <10% =leucemia crónica

– Normal <3%

LLA

L1 L2

L3

LMA

M1

LMC

LLC

Leucemia aguda linfoblástica(LAL)

Frecuencias

• Las leucemias agudas constituyen el 35 % de las neoplasias de la infancia y la LAL comprende el 85% de ellas.

• Se puede curar a dos de tres infantes.

¿Cuándo pensar en LAL?

• Más evidente por su instalación aguda en un niñ@ de 3 a 8 años que presente:

1. Alteraciones del estado general (muy discreto y principalmente fatigabilidad).

2. Fiebre por la leucosis o por infección.

3. Síndrome tumoral con adenopatías no dolorosas, hepatoesplenomegalia.

4. Síndrome aplástico como manifestación de la invasión medular por las células blásticas: anemia, trombocitopenia, leucopenia.

5. Dolores óseos por la infiltración y característicos de esta enfermedad. En estos casos mandar Rx de tórax para buscar masas mediastinales que sugieran rápidamente el diagnóstico.

6. El compromiso inicial del SNC o el testículo es raro.

7. Hemograma: compromiso de las tres líneas hematopoyéticas:

• Anemia normo-normo, sin reticulocitosis

• Granulocitopenia y linfocitosis absoluta o relativa

• Trombocitopenia

• Infecciones virales.

• Mononucleosis infecciosa.

• Osteomielitis, artritis, “dolores del crecimiento.

• Rx puede ayudar:

– Leucosis aguda: bandas claras metafisiarias, osteólisis, adelgazamiento del periostio.

Diagnósticos diferenciales

Diagnóstico definitivo

• Hemograma: citopenias

• Frotis de sangre periférica: blastos

• Mielograma: blastos

Conducta inicial

• Ante el dx hay que hospitalizar para descartar complicaciones que necesiten tratamiento urgente como:

1. Síndrome hemorrágico severo (bulas hemorrágicas intrabucales y hemorragias intracrerebrales).

2. Estado séptico (granulocitos <100 mm3)

3. Dificultad respiratoria asociada a compresión mediastinal por adenopatías.

4. Sd. de leucostasis con hiperviscosidad sanguínea (leucocitos >100,000) con dificultad respiratoria y alteraciones neuropsiquiátricas.

Factores pronósticos

• Mal pronóstico:

– Sexo masculino

– Edad < 2 años y >10 años

– Presencia de masa tumoral importante

– Raza negra

– Ausencia de fiebre

– Compromiso óseo

• Pronóstico de laboratorio e imagenología clínica:

– Presencia inicial leucocitos >100,000– Ausencia de anemia (indicando la rapidez

de la evolución).– Trombocitopenia– Aumento de LDH (reflejo de la masa

tumoral)– Compromiso meníngeo por punción

lumbar– Masa mediastinal.

• Pronóstico según citología(Clasif. FAB):

– L1(incidencia 55-75%) es de mejor pronóstico.

– L2(incidencia <15%) y se discute.

– L3(incidencia 1-2%) o linfoma de burkit muy mal pronóstico.

• Pronóstico según fenotipo inmunológico:

– Pre-B temprana --- Muy buen pronóstico

• CALLA(CD10) negativa 5-10%

• CALLA positiva 50-60%

– Pre-B (20%) --- Intermedio

– B madura (1-2%) --- Malo

– T inmadura (15%) --- Intermedio

• Las LAL T se asocian a otros factores de mal pronóstico: sexo masculino, sd. tumoral e hiperleucocitario.

• Pronóstico según cariotipo:– Cariotipo normal(30%) –50-60% curación

– Hiperploidía – 80% curación

– Hipoploidía – 30% curación

– Translocaciones t(4,11) o t(9,22) cromosoma Filadelfia

Pronóstico• Bueno

1. Edad entre 2-10 años

2. Ausencia de tumores

3. Pocas citopenias o citosis.

4. Sin compromiso del SNC

5. Presencia de formas Pre-B, L1 con hiperploidía.

6. LDH normal.

• Malo

1. Edad 2<y >10 años

2. Sd. Tumoral.

3. Compromiso de más de una línea celular.

4. Compromiso del SNC

5. Presencia de formas T maduras, L3 con hipoploidía o cromosoma Filadelfia

6. LDH aumentado

Tratamiento• Cuatro fases:

1. Inducción de remisión: obtener remisión completa. Agentes:

1. Vincristina

2. Corticoesteroides

3. Antracíclicos

4. L-asparaginasa

95%

• Ciclofosfamida

• Arabinosido de citosina

• Etoposide(VP-16)

Trat. agresivo coadyuvante para formas de riesgo

intermedio o elevado de recaídas

2. Consolidación: disminuye el riesgo de recaída medular

3. Profilaxis meníngea: evitar recaída del SNC:

• Methotrexate intratecal y sistémico• Acido folinico• Radioterapia

4. Mantenimiento de remisión medular y meníngea:

• 6 mercaptopurina y methotrexate• Reinduciones regulares no aplasiantes• Inyecciones intratecales

Atenúa toxicidad hematológica

Compromiso meníngeo inicial

Papel del medico tratante• Cuando se termina el tratamiento se realiza: un

mielograma, una puncion lumbar y dos biopsias testiculares en los ninos.

• Se curaran el 60 a 70% de los ninos.

• Despues de la consolidacion los ninos llevan un vida normal pero antes de eso hay que cuidar:

– Cualquier evento febril o hemorragico– Infecciones– Aplasia o leucocitosis = recaida medular– Sd. Meningeo o ht.endocraneana=recaida meningea

Leucemia aguda mieloblástica

Definición

• Leucemias más frecuentes del adulto

• Constituyen en efecto un grupo heterogéneo de hemopatías agudas cuyo pronóstico es siempre grave y variable en función de ciertos criterios clínicos:

– Hiperleucocitosis.

– Morfológicos clasificación FAB M0-M7

– Citogenéticos.

Clínica

• Síntomas:

– Síntomas inespecífocos de comienzo lento o brusco por anemia, leucocitosis o leucopenia y trombocitopenia.

– Síntomas por 3 meses antes del Dx.

– Cansancio, anorexia, fiebre, sangrado, dolores óseos.

– Masas en tejidos blandos, huesos u otros órganos.

Signos• Fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia,

adenopatías, dolores óseos sobre elesternon y signos de infección y hemorragia.

• LMA M3: hemorragias digestivas, intrapulmonares e intracraneales.

• LMA M5: hemorragias retinianas.

• LMA M4 y M5: Infiltración de las encías, la piel, los tejidos blandos o las meninges por blastos leucémicos.

Laboratorio

• Anemia normocítica-normocrómica.

• Reticulocitos y sobrevida de eritrocitos bajos.

• Leucocitos entre 15,000 y 5,000.

• Plaquetas < 100,000 con plaquetas grandes y forma abigarrada con granulaciones anormales.

Clasificación

Mielode sin maduración M1 Granulocítica

Mieloide con maduración M2 Granulocitica

Promielocítica M3 Granulocítica

Mielomocítica M4 Granulocítica y monocítica

Monocítica M5 Monocítica

Eritroleucemia M6 Eritroide y granulocítica

Megacarioblástica M7 Megacariocítica

Tipo Proliferación

Tratamiento

• Citarabina+antraciclina +/- eopósido

• RC 65- 75%

• Recaida: citarabina a dosis altas +TCM.

Leucemia Linfoide Crónica

Definición

• Proliferación de linfocitos B pequeños aparentemente maduros pero inmunologicamente inmaduros.

• Personas >50 años de edad.• Caract.

Adenopatías+esplenomegalia+hepatomegalia• Sangre periférica: linfocitosis monoclonal.• Médula ósea: o¿infiltración linfocitaria• Electroforesis de proteínas:

hipogammalobulinemia.

Evaluación inicialPermite su clasificación en estadios de Rai o Binet

• Rai

Estadio Criterios

0 Linfocitosis aislada

I Adenopatías

II Hepatomegalia y/o esplenomegalia

III Anemia (Hb <11 g%)

IV Trombocitopenia

Binet

Estadio Criterios

A <3 áreas ganglionares afectadas sin anemia otrombocitpenia

B >3 áreas ganglionares afectadas sin anemia o trombocitopenia

C Anemia (Hb<10 g%)

Diagnóstico

• Signos clínicos:

• Adenopatías (80%) de tamaño variable que en ocasiones produce compresión de órganos.

• Localización: cuello y axilas.

• Esplenomegalia mínima (75%).

• Hepatomegalia sigue a esplenomegalia.

• Infiltración por linfocitos maduros

Laboratorio

• Linfocitosis periférica monoclonal

• Infiltración medular por esos linfocitos

Hemograma• Linfocitosis absoluta casi siempre alrededor

de los 10,000/mm3 pero persistencia >5,000 puede facilitar el diagnóstico.

• Estadios iniciales: granulcitos normales.• 15% anemia normocítica por:

hiperesplenismo y/o hemólisis autoinmune y/o insuficiencia medular..

• 15% tambien hay trombocitopenia.• Pancitopenia en fase terminal.

Mielograma

• Inflitración por linfocitos maduros pequeños.

• Discordancia entre la linfocitosis periférica y el infiltrado medular.

• Utilidad pronostica: patrones de infiltración neoplásica medular (biopsia).

Inmunología• Valorar:

– Prueba de coombs

– Electroforesis de proteinas (hipogammaglobulinemia).

• Tipificación:

– Linf. B 95%

Diagnóstico diferencial

1. Leucemia prolinfocítica de forma subaguda.

2. Leucemia de células peludas

3. Enfermedad de Waldenström

4. Linfoma de fase leucémica

Evolución

• En estadios iniciales evolución es lenta sin problemas especiales.

• Ocurren ciertas complicaciones:

– Infección secundaria por hipogammaglobulinemia o neutropenia

– Aparece segunda neoplasia en piel.

– Sd. De Richter (compromiso del estado general, fiebre y aumento del tamaño de los ganglios) =estado linfoproliferativo agresivo.

– Pancitopenia por invasión medular.

– Anemia hemolítica autoinmune.

Tratamiento

• Observación en estadio A de Binet.

• Anemia hemolítica o púrpura trobocitopénica: corticoesteroides.

• Ciclofosfamida y crorambucil+ antracíclico.

• Radioterapia regional para masas tumorales.

• Esplenectomía.

• Pacientes jóvenes con alto riesgo: trasplante.

Leucemia mieloide cronica

Definicion• Se caracateriza por la proliferacion sanguinea de

celulas granulociticas como resultado de la transformacion maligna de la stem cell hematopoyetica pluripotente.

• El cromosoa Philadelfia y el gen de fusion que lo origina BCR/ABL, se encuentra en todas las lineas mieloides y linfoides.

• Aparece entre los 30 y 40 anos.• Afeccion adquirida, favorecida por las radiaciones

ionizantes, en ocasiones por los derivados del benceno y ultimamente ligada al tabaquismo.

Clinica• Signos clinicos son escasos.

• Mas frecuente al analizar un hemograma por: infeccion, hemorragia, trombosis, ataque de gota.

• Esplenomegalia moderada y dolorosa (95%).

• Adenopatias mas comun en fase blastica.

• Hepatomegalia.

• Tumoraciones leucemicas en la piel o meninges.

Laboratorio• Leucocitosis >100,000(90%).• Recuento diferencial: granulocitosis con mielemia

sin hiatus (presencia de mielocitos,promielocitos, metamielocitos).

• Eritrocitos normales y plaquetas aumentadas.• Mielograma: panmielosis.• Biopsia: mielofibrosis• Transf. Blastica: anemia, trombocitopenia y mas

leucocitosis a expensas de celulas blasticas.

Diagnostico diferencial• Confirma la LMC:

– Presencia de cromosoma Philadelfia.– Positividad de fosfatasas alcalinas

leucocitarias.• Diferenciar entre:

– Leucosis agudas.– Otras enfe. Mieloproliferativas:

mielofibrosis primaria, trombocitosis esencial, policitemia rubra vera.

– Leucemia monomielocitica cronica.

Evolucion• Ocurre en el lazo de 3 a 4 anos.• Hay tres fases:

– Fase mielocitaria cronica.– Fase de aceleracion.– Transformacion aguda terminal.

• Fase terminal poco sensible al tratamiento.• Unico tratamiento curativo es el trasplante

alogenico de medula osea.• Hay muchas espectativas con el imatinib.

Tratamiento

• Control de leucocitosis y esplenomegalia en fase crónica:

– Hidroxiurea o busulfán

• INF α + hidroxiurea

citosina de arabinósido

–Tiene utilidad en:

• manejo temprano

• Terapias de recaídas postrasplante

• Imanitib:

– Gold Standard en el trat. de la LMC.

– Potente inhibidor competitivo de las tirosinas cinasas asociadas al ABL.

– Remisión citogenética y molecular en 6 meses.

• Trasplante de médula ósea:

– Curación en 60%.

– Enfermedad Injerto contra huésped 20%.

– Esterilidad, trat. con inmunosupresores.

– Vida normal 2 años postratamiento.