Post on 03-Jun-2015
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Paludismo
Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y Especialista en
Urgencias, Maestría en Farmacología
(2011)
MALARIA EN EL
EMBARAZO
AGENTE ETIOLÓGICO
• ORDEN:Eucoccidiida
• FAMILIA: Plamodiidae
• GENERO: Plasmodium
DEFINICION• La malaria gestacional ha sido definida
como la presencia de Plasmodium en sangre periférica materna y/o el hallazgo del parásito en la placenta.
• Se necesita un análisis de sangre periférica y placenta para configurar un caso de malaria gestacional.
Patogénesis e Inmunidad• Las mujeres embarazadas son más
susceptibles a padecer malaria, y más durante la primera y segunda gestación.
• Esto se debe a una combinación entre los cambios inmunologicos y hormonales que suceden durante el mismo, sumado a la afinidad que presentan los eritrocitos por la placenta.
ESTADO INMUNE DE LA GESTANTE• Los estrógenos y progestágenos:
1. Disminución de la respuesta celular TH1 (mediada por citoquinas como el factor de necrosis tumoral-a -FNT-a-, el interferón-g, IL-1, IL2, IL6).
2. Aumento de respuesta TH2 (IL4, IL5, IL10).
ESTADO INMUNE DE LA GESTANTE• Cortisol:
1. El aumento en los niveles séricos de cortisol es responsable de la inmunosupresión celular y del mayor desarrollo de infecciones.
CAMBIOS PLACENTARIOS ASOCIADOS A LA MALARIA• Los eritrocitos infectados se acumulan en el
espacio intervellosos.• La fase parasitaria que encontramos en la
placenta es trofozoito y esquizonte.• Se encuentra la HEMOZOÍNA, Además se
producen depósitos de fibrina en el mismo lugar.
Espacios Intervellosos
El grado de afectación placentaria se puede clasificar en los siguientes
grupos:
1. No infectada.
2. Aguda.
3. Crónica.
4. Pasada.
MECANISMO DE ACCIÓN1. El Pl. Falciparum infecta a eritrocitos, que
poseen una gran afinidad por la placenta.
2. El eritrocito infectado se sitúa en el espacio intervelloso y allí se une a un receptor (condroitin sulfato A).
3. El hematíe se fija al CSA a través de un Antígeno variante de membrana (VSA).
MECANISMO DE ACCIÓN
4. Contra este mismo Ag es que se producen IgG que median una inmunidad propia de la gestación.
5. Los niveles de estas IgG empiezan a detectarse a partir de la semana 20 en primíparas, y mucho antes y más rápido en multíparas.
MALARIA PLACENTARIA
Alteraciones morfológicas placentarias
asociadas a la citoadherencia
1. Secuestro de GRI en el espacio del sincitotrofoblasto y presencia de pigmento malárico en dicho espacio, el Trofoblasto y el estroma placentario.
2. Concentraciones de macrófagos en los espacios intervellosos.
3. Depósito fibrinoide intervelloso.
Alteraciones morfológicas placentarias
asociadas a la citoadherencia
5. Cambios isquémicos en el sin citotrofoblasto.
6. Engrosamiento de la lamina basal del Trofoblasto. Alteraciones que podrían afectar el transporte de oxígeno y nutrientes, y explicar las complicaciones sobre el feto.
PATOGENESIS Y INMUNIDAD
Cambios inmunológicos en
la placenta• Se ha observado que a mayor nivel de TNFalfa, menor peso al nacer, tanto por restricción del crecimiento fetal como por parto pretérmino.
• Acerca del IFNgamma no ha podido demostrarse nada.
• La IL-10 sí se asocia, porque tiene un papel inmunosupresor.
Cambios inmunológicos en
la placenta• La IL-10 sí se asocia, porque tiene un papel inmunosupresor, la infección crónica hace aumentar los niveles de IL-10, de forma que disminuyen los niveles de hierro disponible en plasma, por lo que el número de progenitores eritroides cae y esto desemboca en parto pretérmino.
“Una placenta infectada por malaria, presenta eritrocitos infectados adheridos a las vellosidades, degradación del tejido sincitial, aumento de brotes de tejido sincitial en forma de nódulos y fenómenos de neovascularización”
COMPLICACIONES EN EL FETO• La infección del cordón es frecuente, pero
es raro que aparezca clínica en el neonato, ya que la IgG anti VSA de la madre, atraviesa la placenta y protege al feto.
• La infección fetal puede ser adquirida de forma antenatal por microtransfusión a través de la placenta, lo que estimula a las células B y T para producir una respuesta frente a la malaria.
COMPLICACIONES EN EL FETO• Además, la malaria, induce producción de
células T reguladoras, CD4+ y CD25+ en el cordón, y esto aumenta los niveles de IL-10 y disminuyen el IFN gamma.
• Si la madre está inmunosuprimida, la malaria podría presentarse de forma congénita, como una enfermedad severa, entre 2 y 6 semanas tras el parto.
• Actualmente, la incidencia de malaria congénita es de un 8-33%.
EPIDEMIOLOGIA• La prevalencia es mayor en primíparas que
en multíparas.• La infección se debe sobretodo a la especie
Pl. Falciparum.• Las mujeres jóvenes se ven más afectadas.• En zonas de baja endemia, TODAS las
mujeres, independientemente de su paridad, son igual de susceptibles a la infección.
• El pico de parasitemia se produce durante el segundo trimestre.
MALARIA Y ENDEMICIDAD
COMPLICACIONES• PREMATURIDAD: Se debe a alteraciones
mediadas por la producción de citoquinas.• MAYOR RIESGO DE ECLAMPSIA Y
PREECLAMPSIA.• BAJO PESO AL NACER: Se debe a
restricción del crecimiento fetal y prematuridad.
• MORTALIDAD PERINATAL: la mortalidad perinatal y fetal es mayor en áreas endémicas.
COMPLICACIONES• HEMORRAGIA POSTPARTO: Aumenta
hasta un 50%.• INFECCIÓN CONGÉNITA: Todo tipo de
malaria puede ser transmitido de forma congénita, pero más en los casos de infección por Vivax o Falciparum.
• MORTALIDAD MATERNA: La mayoría de las muertes se producen en adolescentes primíparas, y casi siempre se deben a anemia severa(es frecuente también la afectación hepática).
TRATAMIENTOTratamiento preventivo intermitente(TPI):• Su objetivo es disminuir la exposición a
malaria durante el embarazo.• Se realizan dos dosis de TPI al menos
cuatro semanas, empezando la primera dosis una vez que la madre siente los movimientos fetales (18-20 semanas), de manera que la teratogenicidad se reduce al mínimo.
• La combinación de elección es: Sulfadoxina-pirimetamina.
Tipos de fármacos
antimaláricos• ANTIBIÓTICOS: DOXICICLINA,
CLINDAMICINA, TETRACICLINAS: Necesitan ser combinados con otro antipalúdico.
• AMINOQUINOLINAS: actúan rápidamente sobre los parásitos en fase intraeritrocitaria:
1. CLOROQUINA: Son fármacos generalmente seguros durante el embarazo. Aunque se han demostrado casos de ototoxicidad y retinopatía.
2. HIDROXICLOROQUINA: Fármaco seguro durante el embarazo.
3. AMODIAQUINA: estuvo en desuso por toxicidad (agranulocitosis), pero se reinició su empleo en combinación con derivados de artemisina.
• METANOLES DE QUINOLINA (MEFLOQUINA, LUMEFANTRINA): En el ratón se demostró genotoxicidad. En ratas, perros y monos no. No existe evidencia de resultados perinatales adversos ni de malformaciones.
• QUININA Y QUINIDINA: Son alcaloides derivados de una planta latinoamericana (la cincona), Es esquizontocida y gametocida.
• ANTIFOLATOS:
1. Atovaquona-proguanil: Hay poca experiencia con estos fármacos. No es considerada tóxica para el embrión.
2. MALARONE(250mg atovaquona + 100mg de proguanil) se utiliza para profilaxis en viajeros.
3. Sulfadoxina-pirimetamina: los estudios realizados no demuestran aumento del riesgo de malformaciones. Se usa como TPI2.
4. Dapsona + clorproguanil: existen pocos estudios. Se cree que es seguro.
• ARTEMISINAS y derivados: DIHIDROARTEMISINA, ARTESUNATO, ARTEMÉTER: Son fármacos extraídos de la planta Artemisina Annual (medicina tradicional china). Estudios realizados en China hace años, decían que era embriotóxico y teratogénico en animales Posteriormente, la Conferencia Internacional de Standards de Harmonización confirmó esta hipótesis: producía pérdida fetal, defectos cardíacos y esqueléticos incluso a dosis no tóxicas para la madre.
Malaria no complicada• PRIMER TRIMESTRE: Primer episodio:
quinina 10mg/kg tres veces al día durante 7 días, preferentemente con clindamicina 5mg/kg tres veces al día durante 7días.
2 o más episodios: repetir el tratamiento con quinina y clindamicina (igual que arriba); o artesunato 2mg/kg por día durante 7 días con clindamicina.
Malaria no complicada• SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE: sea el
episodio que sea, se recomienda artesunato
+ clindamicina (igual que arriba).• PREVENCIÓN: TPI con sulfadoxina-
pirimetamina en lugares donde todavía sean eficaces estos fármacos.
Malaria severa• Artesunato 2-4mg/kg IV cada 12 horas y
posteriormente cada 24 horas hasta que el paciente pueda tolerar artesunato oral 2mg/kg por dosis, un total de 7 días y clindamicina 5mg/kg tres veces al día durante 7 días.
• Otra opción es quinina IV, dosis de inicio de 20mg/kg durante 4 horas, y después 10mg 8 horas después de haber dado la dosis inicial. Después se sigue con 10mg/kg cada 8 horas durante 7 días.
Malaria no Falciparum• Fosfato de cloroquina: 10mg/kg una vez al
día durante dos días, seguida de 5mg/kg el tercer día. Para Pl. Vivax resistente a cloroquina, se pueden usar amodiaquina, quinina o derivados de artemisina.
• La prevención se realiza con Fosfato de Cloroquina 600mg de inicio y seguida de 300mg por semana.
Vacunas• Van dirigidas al producto del gen VAR
responsable de la unión del Plasmodium Falciparum al CSA. Su seguridad durante el embarazo no está clara.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN Para ver otros temas relacionados:Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4