0

MANEJO DE PATOLOGÍA ARTICULAR INFLAMATORIA EN ATENCIÓN

PRIMARIA

LETICIA DEL OLMO PÉREZ

Servicio de Reumatología Hospital de Tomelloso

1

Aproximación diagnóstica a la patología

articular inflamatoria en AP

PATOLOGÍA ARTICULAR

Periférica Columna

Artritis reumatoide (infl)

Artrosis (mec)

Espondiloartritis (infl)

Dolor lumbar mecánico (mec)

2

Patología Articular Periférica

¿Por qué es importante la sospecha de AR en AP?

• En estadios precoces, la incapacidad causada sobre todo por la inflamación, es

reversible

• A medida que avanza la enfermedad, las articulaciones se dañan y se deforman. En

este punto, el tratamiento puede ayudar, pero la incapacidad es irreversible

• El diagnóstico y tratamiento precoz pueden prevenir el daño

1.Kirwan JR. J Rheumatol 2001; 28: 881-6.

2.Aletaha D. et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 2784-92

4

Sólo un 50% cumplen criterios de AR al inicio.

El 30% son factor reumatoide negativo

Más del 50% de AR comienzan sin reactantes

de fase aguda.

La radiología no muestra alteraciones

significativas en el 2/3 de AR al inicio.

Dificultades del Diagnóstico Precoz de Artritis Reumatoide

5

Diferencias Claves Entre Artritis y Artrosis

Prevalencia

0,5-1% población 24% población

Factores de Riesgo

Predisposición genética Sobrecarga mecánica

Genética

Menopausia

Dolor

Inflamatorio Mecánico

Rigidez

Rigidez matutina >30 min Rigidez matutina <30 min

Artritis Artrosis

6

Diferencias Claves Entre Artritis y Artrosis

Patrón Articular

Artritis Artrosis

7

Evaluación del

paciente

Anamnesis

Dolor

articular

Inflamatorio

Mecánico

Cronología

Aguda

Crónica

Antecedentes

Síntomas

sistémicos

acompañantes

Empeora

con

movilidad

Como diagnosticar a un paciente con

afectación articular periférica

De reposo

Rigidez Matutina (>30min)

8

Exploración física

Exploración del aparato locomotor

Exploración sistémica

por aparatos

Buscar manifestaciones

sistémicas o extra-

articulares

Exploración física

Definir sitio anatómico:

AR: ¡Respeta articulaciones IFD!

9

Pruebas de imagen

Pruebas

complementarias

Pruebas de

imagen

Rayos X

Patrones radiológicos orientativos

PATRÓN

ARTRÓSICO Pinzamiento articular asimétrico, esclerosis subcondral, geodas, osteofitos.

PATRÓN

ARTRÍTICO

Tumefacción de partes blandas, osteopenia periarticular, pinzamiento articular simétrico y erosiones (respetando articulaciones IFD)

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Pruebas de laboratorio

Pruebas

complementarias

Pruebas de laboratorio

Bioquímica y

recuento celular

Reactantes de

fase aguda

VSG

PCR

Pruebas

reumáticas Otras

si sospecha de proceso inflamatorio

o infeccioso subyacente

Factor Reumatoide

Anti-PCC

11

S

eve

rida

d

0

Duración de la enfermedad (años)

5 10 15 20 25 30

AR inicio Intermedio Tardio Inflamación

Incapacidad

Erosiones

Evolución de la Artritis Reumatoide

J Rheumatol 2001; 28: 881-86

12

Fase inicial: VENTANA DE OPORTUNIDAD para evitar el daño estructural irreversible.

La mayoría de pacientes con AR presentan lesión articular en los primeros dos años.

Evolución de la Artritis Reumatoide

13

Impacto Laboral de la AR

• A los 10 años, el 25-50% de los pacientes desarrolla incapacidad severa que puede incrementarse notablemente a lo largo de su evolución.

• El 50-90% de pacientes dejan de trabajar antes de la edad de jubilación (< 65 años).

Expert Opin Pharmacother, 2009; 10: 255-69

14

Tratamiento Patología Articular en AP

Consenso SER AINEs. 2009.

¿Se trata de

un proceso

agudo o

crónico?

Agudo

Crónico

BROTE AR

Artrosis

GC DOSIS BAJAS

Analgesia/Condroprotectores

SOSPECHA DE

A. DE INICIO GC A DOSIS

BAJAS/ AINES

DOLOR AR SIN INFLAMACIÓN AINES

15

Algoritmo Terapeútico de la AR

Confirmación diagnóstica, gravedad y actividad clínica

Tratamiento Atención Especializada

Formas leves

Formas

moderadas y

severas

Tratamiento/Vigilancia en AP

FAMEs FAMEs

Terapias

biológicas:

Monoterapia o

Asociado a MTX

Guía Minsal. M Salud 2007 y GUIPCAR

Control del dolor:

Analgésicos/AINES

Ef. Secundarios

Comorbilidad: FRCV

Infecciones (ID)

16

Creación de Unidades de Artritis de Reciente Comienzo (ARC). Proyecto SERAP

Rheumatology 2008;47:1088-92.

• En 2004 la SER impulsa un estudio epidemiológico para estimar la incidencia de ARC en adultos > 16 años.

• Participan 36 hospitales de referencia en territorio nacional.

• Se seleccionaron 5-10 centros de salud coordinados con su hospital de referencia.

• Protocolos específicos para instruir a Médicos de AP.

17

Proyecto SERAP: Objetivo Principal

Rheumatology 2008;47:1088-92.

Demostrar que las Unidades de ARC mejoran el pronóstico de pacientes con AR mediante una correcta derivación y

un diagnóstico y tratamiento precoz.

18

Proyecto SERAP: Criterios de derivación

Presencia durante > 4 semanas de:

• Inflamación de 2 o más articulaciones.

• Dolor en articulaciones MCF, MTF y/o carpos.

• Rigidez matutina de 30 minutos de duración.

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Unidades ARC: Objetivos

• Derivar precozmente a un centro hospitalario de referencia.

• Evitar “llegar tarde” en el diagnóstico de la enfermedad

• Identificar los factores pronósticos en cada paciente y su situación clínica basal.

• Iniciar tratamiento adecuado en la ventana de oportunidad.

Rheumatology 2008;47:1088-92.

20

Unidades ARC: Características

Imprescindible la colaboración de AP:

•Conocimiento de la Patología

•Conocimiento de los criterios básicos para la derivación de pacientes.

Rheumatology 2008;47:1088-92.

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Resultados del Proyecto SERAP

Población de estudio 4.342.378 habitantes.

Sospecha de ARC y derivación a Unidades de referencia

2.467 pacientes.

Pacientes procedentes de Centros de Salud 83.4%

Pacientes con 1 o más criterios de derivación

1.063 (43.1%)

La incidencia anual

estimada de ARC

24.5/100.000 habitantes

Pacientes con diagnóstico de AR a los 6 meses

362 (37.1%)

Incidencia Anual de AR 8.3/100.000 habitantes

La incidencia de AR se incrementa con la edad en ambos sexos.

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Recomendaciones GUIPCAR´07

El tiempo máximo que debe esperar un paciente con enfermedad inflamatoria articular entre la consulta

del Médico de AP y el acceso al Reumatólogo debe ser de 2 semanas.

¡Toda artritis de > 4 semanas de duración debe ser referida a Atención Especializada!

GUIPCAR´07: Guía de Práctica Clínica en AR, 2007

23

Conclusiones

• La detección de la artritis reumatoide (AR) en fases iniciales es una prioridad diagnóstica.

• Con una intervención adecuada en fases iniciales (ventana terapeútica), conseguiremos:

Controlar la inflamación

Cambiar el curso natural de la enfermedad: prevenir el daño progresivo, persistente e irreversible de la artritis

24

Patología Articular Inflamatoria Axial

25

Espondiloartritis. ¿Qué son?

• Son un grupo de enfermedades sistémicas inflamatorias caracterizadas

por dolor de espalda tipo inflamatorio y rigidez

• Comúnmente malinterpretadas como una simple lumbalgia

• Edad de inicio entre 20 y 30 años. Raramente después de los 45 años

• Fuerte asociación con HLA-B27

• Los pacientes no siempre se identifican de forma inmediata; la derivación puede demorarse años

• De todas las enfermedades inflamatorias reumáticas, la EA es la que tarda mas tiempo en ser diagnosticada y tratada por un especialista

Importancia Diagnóstico Precoz

• Con el tiempo, la inflamación crónica de la columna puede conllevar a una fusión completa de las vértebras o anquilosis.

• La anquilosis hace que se pierda la movilidad: irreversible

• Por ello, la intervención a tiempo para un control efectivo de la inflamación es crucial para prevenir la incapacidad.

• El diagnóstico precoz y el tratamiento son cruciales para prevenir la destrucción articular y, finalmente, preservar la funcionalidad

26 Expert Opin Pharmacother. (2007), vol 8, n°6, pp 831-838.

¡Importante

diferenciar dolor

lumbar

inflamatorio del

mecánico!

26

27

28

29

Diagnóstico Diferencial. Dolor lumbar inflamatorio vs Mecánico

Características Inflamación Dolor de Espalda Mecánico

Dolor/Rigidez Matutina (RM)

Dolor por la mañana, a menudo mejora a lo largo del día

RM> 60 min

Puede doler por la mañana, a menudo empeoran a lo largo del día

RM < 45 min

Actividad Los síntomas mejoran Los síntomas empeoran

Duración Crónica Aguda o crónica

Edad en el inicio Normalmente < 40 años Frecuentemente > 40 años

Resultados Radiográficos

Sacroilitis, anquilosis, sindesmofitos.

Estrechamiento espacio interdisco, mala alineación vertebral, osteofitos.

Kelley’s Textbook of Rheumatology, 6th Ed.

DLI si 4/5

DLI si 2/4

DLI si 4/5

Calin et al.1

Rudwaleit et al.2

ASAS 3

VERIFICAR DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO

1. Edad de inicio < 40 a

2. Duración DL > 3 meses

3. Inicio insidioso

4. Rigidez matutina

5 Mejoría con ejercicio

1. Rigidez matutina > 30 min

2. Mejoría con ejercicio y no con reposo

3. Despertar en la 2ª parte de la noche

4. Dolor alternante en nalgas

Rudwaleit et al.2

1. Edad de inicio < 40 a 2. Inicio insidioso

3. Mejoría con ejercicio 4. No con reposo

5.Dolor nocturno

30

Familia de espondiloartritis

Características distintivas

• Inflamación de articulaciones axiales (Sacroileítis)

• Oligoartritis asimétrica

• Entesitis

• Dactilitis

Características adicionales

• Lesiones de piel y mucosas (psoriasis)

• Inflamación ocular (uveítis)

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Asociación con HLA B27 positivo (EA)

• Asociación con procesos infecciosos

31

32

Formas de presentación

• Dolor lumbar crónico inflamatorio: 75% de los pacientes

• Artritis periférica/dactilitis: 10-20% (asimétrica y fundamentalmente de miembros inferiores; rodillas, tobillos, pies)

• Uveítis anterior aguda recidivante unilateral (25-40% de los pacientes)

• Psoriasis (presente o pasada) o antecedentes familiares de psoriasis. Afectación ungueal

• Entesopatía: 5-15% de los casos (talalgia persistente)

• Enfermedad inflamatoria intestinal

33

Tiempo (años)

Lumbalgia Lumbalgia

Sacroileitis Rx

Lumbalgia

Sindesmofitos

Estadio Pre-radiográfico

(EspA indiferenciada)

Estadio Radiográfico

Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum. 2005 52(4):1000-8.

Curso de la Enfermedad & Progresión

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Artritis periférica

• La forma más común de artritis periférica en estos pacientes:

• Oligoartritis (afecta a más de una articulación y a menos de 5)

• Asimétrica

• Predominio en miembros inferiores (rodillas, tobillos, pies)

• Inicio agudo

• La artritis psoriásica puede presentarse como una poliartritis simétrica parecida a la AR

35

Entesopatía

Entesitis/Entesopatía: inflamación de la zona ósea de inserción

Aparece en SpA (13-60%), a veces como forma de presentación

Localización más frecuente:

Calcáneo (fascitis plantar

Y tendinitis aquílea)

36

Adapted from Khan MA. Ann Intern Med. 2002; 136:896-907

Sitios de inflamación

Khan MA: Spondyloarthropathies. In: Hunder G (Ed): Atlas Of Rheumatology (4th ed). 2005:157.

Khan MA. Ann Intern Med. 2002;136:896-907.

37

Dactilitis

“Dedo en salchicha”

Inflamación difusa del dedo:

• Tendón flexor

• Vaina tendinosa

• Tejidos blandos

No es específica de SpA:

• Tuberculosis, Sífilis, Sarcoidosis

• Enfermedad de células falciformes

• Gota tofácea

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Uveítis anterior

• Es frecuente que sea síntoma de presentación de las SpA

• Agudo y unilateral

• Enrojecimiento, dolor y fotofobia

• Riesgo de deterioro de agudeza visual y de ceguera

• No existe correlación con actividad articular

Derivar al Oftalmólogo y también al Reumatólogo

39

Uveítis anterior

40

Psoriasis

41

Afectación ungueal

Lesiones punteadas de la uña, que pueden desmenuzarse fácilmente y

bordeadas de zonas inflamadas.

42

Enfermedad inflamatoria intestinal

• Hasta un 66% de pacientes con SpA tienen algún grado de inflamación intestinal

• Hasta un 20% de pacientes con EII presentan signos o síntomas de espondiloartritis

•Dos tipos de lesiones:

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

• Correlación con artritis periférica

Derivar a Digestivo y también a Reumatogía

43

Evaluación del

paciente

Anamnesis

Dolor

Lumbar

Inflamatorio

Mecánico

Cronología

Aguda

Crónica

Antecedentes

Familiares

Síntomas

sistémicos

acompañantes

Como diagnosticar a un paciente con SpA

Uveítis

Psoriasis

EII

Entesitis

Dactilitis

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Pruebas de laboratorio

Pruebas

complementarias

Pruebas de laboratorio

Bioquímica y

recuento celular

Reactantes de

fase aguda

VSG

PCR

Pruebas

reumáticas

si sospecha de proceso inflamatorio

o infeccioso subyacente

HLA-B27

45

Pruebas de imagen: Rx columna y

sacroiliacas

“Caña de Bambú” Sindesmofitos o

puentes óseos

46

Adapted from Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65(4):442-452

Algoritmo de tratamiento

Progresión de la Enfermedad

Educación, fisioterapia, rehabilitación, grupos de pacientes

Analgésicos

Cirugía

Todos

Formas Periféricas

Formas Axiales

AINEs Sulfasalazina Corticoides locales Anti-TNF AINES

47

Consenso SER tratamiento en formas axiales

Panel de Expertos de la SER. Reumatol Clin. 2005;1(1):32-7.

Terapia anti-TNF: Adalimumab/ Etanercept/ Infliximab

AINEs >2

Persistencia actividad: BASDAI >4, VGP >4, DN >4 y/o RFA elevados

3 meses

48

Consecuencias socioeconómicas

Incapacidad funcional grave

• El 37% de los pacientes necesita en ocasiones la ayuda de otra persona y el 10% siempre o casi siempre

Importantes costes económicos

• Por pérdida de productividad (hasta un 20% de los pacientes menores de 65 años sufre incapacidad laboral permanente)

• Los pacientes con SpA estuvieron una media de 92 días de baja en el año 2003

• por gasto sanitario

Importantes costes intangibles

• Deterioro de calidad de vida (síntomas, aspecto y tratamientos)

• Pérdida del bienestar (dolor, problemas de sueño, incapacidad funcional, dependencia, gastos y pérdida de ingresos)

49

Conclusiones

Menos de 40 años de edad, con dolor lumbar que empeora con el

reposo y que llega incluso a despertarle por la noche.

Sobre todo si tiene:

Antecedentes personales y/o familiares de Psoriasis

Artritis periférica

HLA B27+

Historia de ojo rojo

Trastornos gastrointestinales frecuentes

Para el diagnóstico y tratamiento precoz de estos pacientes es fundamental derivar al reumatólogo a a todo aquel paciente con:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ

• PATOLOGÍA INFLAMATORIA PERIFÉRICA

- Rx articulaciones afectadas (manos, pies) y Tórax

- Analítica: Perfil básico Reuma (HG, BQ, COAG, RFA, FR)

+ anti-CCP + serologías VHB/VHC

- Mantoux/Booster

• PATOLOGÍA INFLAMATORIA AXIAL

- Rx c. dorso-lumbar, SI, Tórax y art. afectadas

- Analítica: Perfil básico Reuma (HG, BQ, COAG, RFA, FR)

+ HLA B 27 + serologías VHB/VHC

- Mantoux/Booster

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ

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OTRAS PATOLOGÍAS PARA DERIVAR A REUMATOLOGÍA

• Sospecha de Conectivopatías:

- Xeroftalmia/Xerostomía

- Fotosensibilidad, ANA +

- Fenómeno de Raynaud

- Jóvenes con TVP/tromboflebitis, abortos de repetición…

• Sospecha de Osteoporosis en pacientes con factores de riesgo (principalmente fracturas), control densitométrico, reevaluación ttos, protección ósea en pacientes en tratamiento con corticoides…

• Artritis microcristalinas: artritis gotosa/condrocalcinosis

• Elevación de FA de origen no hepático (Enfermedad de Paget)

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PATOLOGÍA MECÁNICA

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COT RHB

Si IQx No IQx

56

MUCHAS GRACIAS