MANEJO DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN ENFERMEDAD DE PARKINSON

TALLER DE ACTUALIZACIÓN EN MANEJO DE ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS

24 Mayo 2014, Paracas-PerúNilton Custodio

Instituto Peruano de Neurocienciasncustodio@ipn.pe

Agenda

• Epidemiología de psicosis en EP.

• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.

• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.

• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.

Agenda

• Epidemiología de psicosis en EP.

• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.

• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.

• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.

Alucinaciones y psicosis en EP de novo no tratados y en estadios iniciales en PPMI study

Weintraub D. Hallucinations in PD, AAN Filadelfia 2014

Prevalencia de psicosis en pacientes EP no dementes

• 191 pacientes EP sin demencia completaron evaluación neurológica y neuropsiquiátrica detallada:

– Demencia fue excluída según MMSE ≥ 28.

– Parkinson Psychosis Rating Scale para alucinaciones, delusiones y síntomas menores de psicosis.

• Psicosis presente en 22% de la muestra.

• Probabilidad de experimentar psicosis fue 5 veces mayor en pacientes con desórdenes

comórbidos: depresión y alteraciones del sueño.

Lee A, et al. Mov Disord 2012;27:858-863.

Incidencia de psicosis de 15.7 % en EP establecida

Sawada H, et al. BMC Neurology 2013;13:145-153.

La prevalencia de psicosis se incrementa con el tiempo de enfermedad de EP

Forsaa EB, et al. Arch Neurol 2010;67:996-1001.

Año de evaluación Psicosis (+) Prevalencia

Basal 41/230 18%

Año 4 51/142 36%

Año 8 45/88 51%

Año 12 12/25 48%

Acumulado 137/230 60%

En un estudio transversal las alucinaciones se presentan en el 34.7 % de pacientes con DEP

Custodio N, y col. Interciencia 2013;4(3):105-112.

Agenda

• Epidemiología de psicosis en EP.

• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.

• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.

• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.

Síntomas psicóticos de EP no tan sólo son alucinaciones visuales

• Alucinaciones:

– Visuales y/o auditivas, táctiles, olfatorias, gustativas

• Síntomas menores:

– Ilusiones/Falsas percepciones visuales

– Fenómeno de “seguimiento”

– Fenómeno de “presencia”

• Delusiones

• Falsas identificaciones

Fenomenología de alucinaciones visuales

• Figuras humanas o animales.

• Sin predominio de color y sin

localización específica en campo visual.

• En movimiento y corta duración.

• No perturbadoras.

• Bajo penumbra, o al atardecer.

• En algunos casos, el paciente participa

del evento alucinatorio.Fenelon G, et al. Brain 2000;123:733-745.

Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342.

Alucinaciones Alucinaciones visuales

Fenomenología de ilusiones/falsas percepciones visuales y falsas identificaciones

• Objetos inanimados empiezan a

cobrar vida.

• Animales que pasan de un lado a

otro: fenómeno de seguimiento.

• Sensación de presencia de otra

persona: fenómeno de presencia.

Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342.

• Escasa frecuencia de delusiones

paranoides.

• Frecuentes delusiones de celos,

persecusión y de abandono.

• Asociadas a edad joven de inicio.

• Los síndromes de falsas

identificaciones ocurren en

combinación con alucinaciones:

síndrome de Capgras.

Delusiones y falsas identificaciones

Alucinaciones no visuales y síntomas menores son más comunes de lo que pensamos

Fénelon G, et al. Mov Disord 2010;25:763-766.

Continuum de síntomas psicóticos en EP

Ilusiones

Alucinaciones

Desorientación

Pensamiento desorganizado

Delusiones

Agitación verbal y física

Menos Severo

Más Severo

Evolución clínica de los sintomas psicóticos en EP

• Las supuestas “alucinaciones benignas” son de curso “maligno”

– En el seguimiento longitudinal a 3 años, 80% de “alucinaciones

benignas” progresan a psicosis más severas1.

• 70% pacientes con psicosis, permanecen en ese estado después de 2

años2.

• Los pacientes que responden a anti-psicóticos atípicos, presentan

“psicosis de rebote” luego de la descontinuación del tratamiento3.

1. Goetz CG , et al. Arch Neurol 2006;63:713-716.

2. Factor SA, et al. Neurology 2003;60:1756-1761.

3. Fernandez HH, et al. Mov Disord 2005;20:104-115

Agenda

• Epidemiología de psicosis en EP.

• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.

• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.

• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.

Sistema visual primario y el procesamiento visual a nivel del lóbulo temporal

• Corriente visual dorsal : Guía visual del

movimiento, desde área V1 hasta áreas

parietales.

• Corriente visual ventral: Desde área V1 y

V2/V4 hasta corteza Infero-temporal .

Reconocimiento de objetos visualmente

(tomar conciencia de los colores, formas,

tamaños específicos y categorizar)

• Corriente del Surco-Temporal Superior

(STS): Desde área V1 y V2/V5 hasta el STS.

Funciones viso-espaciales.

• Activada en circunstancias visuales sub-óptimas.

• Imágenes analizadas parcialmente rápidamente

son proyectadas a CPF.

• Activa una “apreciación inicial” que se proyecta

de nuevo al cortex temporal

Patrón de atrofia cerebral en alucinaciones de EP y vías de procesamiento de información visuo-perceptual

Goldman JG, et al. Brain 2014;137:849-859.

EP +

AV

vs E

P - A

V

Significativo compromiso en EP+AV en:

• Cuneo

• Girus fusiforme y lingual

• Girus cingulado

• Girus pre-central

• Lóbulo occipital medial

• Lóbulo parietal inferior

Patrón de atrofia cerebral en alucinaciones de EP y vías de procesamiento de información visuo-perceptual

Goldman JG, et al. Brain 2014;137:849-859.

EP +

D v

s EP

- D

Significativo compromiso en DEP en:

• Girus frontal medial e inferior

• Girus temporal superior

• Girus parahipocampal

• Hipocampo

• Amigdala y uncus

• Insula y claustrum

Alteraciones en el FSCr en EP y alucinaciones visuales

Oishi N, et al. Neurology 2005;65:1708-1715.

• Pacientes con EP y alucinaciones, comparados con no alucinadores se asocian con hipoperfusión en

el girus fusiforme derecho e hiperperfusión en girus temporal medial y superior derecho.

• El compromiso de estas áreas correlacionaron con puntaje en MMSE y duración de enfermedad.

Activación en IRMf durante plenas alucinaciones visuales en un paciente con EP

Goetz CG, et al. Mov Disord 2014;29:115-117.

Sistema colinérgico relacionado a demencia y alucinaciones visuales en EP

• Alucinaciones visuales son un sólido

predictor de riesgo de DEP.

– Aarsland D, et al. Arch Neurol 2003;60:387-92

• Inhibidores de colinesterasa son efectivos

en el tratamiento de alucinaciones

visuales en EP.

– Burn D, et al. Mov Disord 2006;21:1899-1907

Yarnall A, et al. Mov Disord 2011;26:2496-2503.

Alucinaciones visuales en el continuum de EP

Fénelon G & Alves G. J Neurol Sci 2010;289:12-17.

Investigador Demencia/Total % AV sin demencia % AV con demencia

Fénelon G. 44/216 10 70

Aarsland D. 48/131 8 50

Merims D . 113/422 14 41

Papapetropoulos S. 28/166 7 86

Kitayama M. 62/203 15 87

Agenda

• Epidemiología de psicosis en EP.

• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.

• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.

• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.

Progresión de síntomas en enfermedad de Parkinson

Punta

je U

PD

RS

2 3 4 5 10 12 14 16 18 20

Unilateral

Bilateral

Discapacidad

Sintomas No Motores

Demencia

Punt

aje

UPD

RS

2 3 4 5 10 12 14 16 18 20

Unilateral

Bilateral

Discapacidad

Sintomas No Motores

Demencia

Fluctuaciones motoras

Discinesias

Progresión de síntomas en enfermedad de Parkinson

Incidencia de demencia de enfermedad de Parkinson (DEP)

Hughes T, et al. Neurology 2000;54:1596-1602.

Aarsland D, et al. Neurology 2001;56:730-736.

Incidencia: 95-112/1000 personas por año

Riesgo de desarrollar demencia en EP: 4-6 veces

DEP en estudios de seguimiento longitudinal

83 % demenciados a los 20años

Aarsland D, et al. Arch Neurol 2003;60:387-392.

Hely MA, et al. Mov Disord 2008;23:837-844.

52 % demenciados a los 4 años

78 % demenciados a los 8 años

Deterioro cognitivo en 25% pacientes con EP de novo

Barone P, et al. Mov Disord 2011;26:2483-2495.

Perfil cognitivo de un paciente con DEP

• “demencia sub-cortical”

• Predominio de disfunción ejecutiva, atención disminuida, y deficiencias visuo-

espaciales.

• Memoria menos comprometida.

– Reconocimiento mejor que recuerdo.

– Deficiencias en la recuperación más que en el depósito.

• Ausencia de afasia, apraxia o agnosia1.

• Alucinaciones, fluctuaciones cognitivas, DCSREM, SDE y depresión más frecuente que

en EA2.

1. Meireles J, et al. Front Neurol. 2012;3:1-15.

2. Fenelon G, et al. Mov Disord. 2010;25:755-759.

Won Park K, et al. J Clin Neurol 2011;7:19-24.

Perfil disejecutivo e inatento en pacientes con DEP

Agenda

• Epidemiología de psicosis en EP.

• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.

• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.

• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.

Claves en el proceso diagnóstico de Psicosis en EP

• Evaluación tanto del paciente, como del cuidador.

• No olvide evaluar acerca de:

– Ilusiones, alucinaciones en modalidades no visuales, y delusiones.

• Considere utilizar escalas adaptadas en Psicosis para EP.

• Considere etiología antes de decidir tratamiento.

Escalas de evaluación de Psicosis en EP

Goetz CG. Parkinsonism Relat Disord 2009;15(suppl 3):38-41.

MDS-UPDRS parte 1

Puntuación Estadio Características neuropsiquiátricas

0 Normal No alucinaciones, ni conductas psicóticas.

1 Ilusiones o alucinaciones no formadas, pero el paciente las reconoce como “hechos irreales” .

2 Leve Alucinaciones independiente del estímulo ambiental. El paciente aún las como “hechos irreales”.

3 Moderada Alucinaciones formadas y el paciente las admite como “hechos reales”.

4 Severa Paciente tiene delusiones o paranoia.

Neuropsychiatric Inventory (NPI): 12 dominios

• Delirios

• Alucinaciones

• Agitación/Agresión

• Depresión/Disforia

• Ansiedad

• Regocijo/Euforia

• Apatía/indiferencia

• Desinhibición

• Irritabilidad/Labilidad

• Actividad motora aberrante

• Sueño/Comportamiento nocturno

• Apetito/Cambio en hábitos de alimentación

En cada dominio:

• Frecuencia

• Ocasionalmente 1

• A menudo 2

• Frecuente 3

• Muy frecuente

4

• Severidad

• Leve 1

• Moderado 2

• Severo 3

• Afectación del comportamiento

Considere etiología antes de iniciar tratamiento

• Es este episodio, agudo, subagudo o crónico?

• Qué tan severo es?

• Involucra un riesgo para la seguridad del paciente?

• Cuáles son los factores involucrados?

– Cambios recientes en la medicación anti-parkinsoniana.

– Indicación no prescrita de sedantes/neurolépticos.

– Cambios recientes en medicación no neurológica.

– Problemas médicos asociados: Dolor, ITU, neumonía.

– Caídas recientes con o sin traumatismos craneales.

– Cambios recientes en el medio ambiente, en las rutinas o habilidades sensoriales.

– Cambios en el humor, en el sueño, y en el estado cognitivo.

Agenda

• Epidemiología de psicosis en EP.

• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.

• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.

• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.

Estrategias de manejo de psicosis en EP

• Trate enfermedad médica subyacente.

• Descontinúe medicación que puede exacerbar alucinaciones.

– Anticolinérgicos

– Inhibidores MAO-B

– Amantadina

– Agonistas de dopamina

– Levodopa

• Disminuya dosis o retire medición anti-parkinsoniana.

• Proponga medidas no farmacológicas.

Descontinuar primero

Descontinuar último

Recomendaciones basada en evidencias para el manejo farmacológico de psicosis en EP

Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26(suppl 3):S42-S80.

Psicosis Eficacia Seguridad Implicancias Prácticas

Clozapina Eficaz Aceptable Clínicamente útil

Olanzapina Improbable Riesgo inaceptable No útil

Quetiapina Evidencia insuficiente Riesgo aceptable sin monitoreo especializado

Investigacional

Clozapina en el manejo de psicosis

• Propuesta desde 1978, recién reportada en 1985.

• Mecanismo de acción:

– Excelente actividad serotoninérgica: 5HT2: Depresión, ansiedad y síntomas

cognitivos negativos. Disminuye los síntomas extrapiramidales.

– Excelente actividad dopaminérgica D4: síntomas psicóticos.

– Disminuida afinidad por receptores dopaminérgicos D2: Selectividad regional

del sistema meso-límbico.

• Típicamente se usan bajas dosis (6.25 – 100 mg/d).

• Efectos colaterales: Agranulocitosis en 1-2% (idiosincrático)

• Monitoreo seriado de glóbulos blancos.

Clozapina en el manejo de psicosis de EP

Estudio Tipo n Duración Dosis media (mg/d) Evaluación UPDRS m Eventos adversos

PSYCLOPS (1999) DC-CP 60 4 ss 24.7 (6.25-50)

CGIBPRSSAPS

No variación

Leucopenia reversible (1), incremento PC

FCPSG (1999) DC-CP 50 4 ss 35.80 (12.5-50) CGI

PANSSNo

variación Somnolencia

Pollad et al (2004) DC-CP 60 4 ss 35.80 CGI

PANSSNo

variaciónSomnolencia(17),

leucopenia reversible (2),

convulsiones (1)

Klein et al (2003) Longitudinal 32 5 años 20 (6.25-50) PPRS No incluída Somnolencia (3)

Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26(suppl 3):S42-S80.

Quetiapina en el manejo de psicosis de EP

Estudio Tipo n Duración Dosis (mg/d) Evaluación UPDRSm Eventos adversos

Ondo et al (2005) DC-CP 31 12 ss 110.6

(75-200)No variación en

BPRSNo

variación Sedación (9)

Rabey et al (2005) DC-CP 58 12 ss 119.2 No variación en

BPRS, CGINo

variaciónSomnolencia (9), hipotensión (1)

Kurlan et al (2007) DC-CP 40 10 ss 120 No variación en

BPRS, ADCS-CGICNo

variación Aturdimiento (7)

Shotbolt et al (2009) DC-CP 24 12 ss 72.7

(26.9)No variación en

BPRS, NPINo

variación Modorra (3)

Fernández et al (2009) DC-CP 16 4 ss 58.3 Variación en CGI No

variación Modorra (3)

Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26(suppl 3):S42-S80.

Rendimiento de los IChE en DEP, DcLewy y DCL-DEP

• Suficiente evidencia para

recomendar IChE en DEP:

cognición, conductual,

funcional y global.

• Incertidumbre para

recomendar IChE en DcLewy.

• Ninguna evidencia para

recomendar IChE en DCL-DEP.

Rendimiento en ADAS cog comparando IChE vs placebo

Rendimiento en escalas de conducta comparando IChE vs placebo

Manejo de síntomas psicóticos en EP: Conclusiones

• Los síntomas psicóticos son más frecuentes conforme evoluciona la EP.

• Alucinaciones visuales son frecuentes, pero no son las únicas.

• Las ilusiones pueden progresar hasta agitación psíquica y verbal.

• Las alucinaciones visuales se explican por alteraciones de las vías de la

corriente visual ventral.

• Evalúe con detalle la probable etiología de los síntomas psicóticos.

• Pruebe medidas no farmacológicas, antes de tratamiento farmacológico.

• Luego de evaluar riesgo/beneficio: clozapina, quetiapina por tiempos

cortos, inicie inhibidores de colinesterasa.

I CURSO INTERNACIONAL MULTIDISCIPLINARIO DE DEMENCIA

27 al 29 de Junio 2014

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