Post on 20-Apr-2020
MANEJO DE TB XDREN EL HNAL
José Cornejo GarcìaMédico Neumólogo
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
ESNPCT
PERÚ: TUBERCULOSIS 2016*.
• Población: 31’488,625 hab.• Densidad poblacional: 24.2 hab. x km2
• 25 Regiones geografías• Morbilidad de casos de TB: 31,079• Casos nuevos de TB: 27,217• Casos nuevos de TBP FP: 16,747• Casos TB-MDR: 1,299• Casos TB-XDR: 109• 64% (19,860) de casos de TB, 79% (1,020) de
TB-MDR y 70% (76) TB-XDR notificados en Lima y Callao.
• Doce regiones priorizadas: Lima, Callao, Madre de Dios, Ucayali, Loreto, Tacna, Ica, Moquegua, La Libertad, Lambayeque, Arequipa y Cusco.
* Información preliminar
ESNPCT
TASA DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS. PERÚ. 1990 – 2016*.
* Información preliminar
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016*
MORBILIDAD 198. 202. 256. 248. 227. 208. 198. 193. 186. 165. 155. 146. 140. 123. 124. 129. 129. 125. 120. 118. 109. 109. 105. 104. 102. 99.5 98.7
INCID TBC 183. 192. 243. 233. 215. 196. 161. 158. 156. 141. 133. 126. 121. 107. 107. 109. 109. 106. 103. 102. 95.7 97.4 93.0 91.9 88.8 87.6 86.4
INCID TBP FP 116. 109. 148. 161. 150. 139. 111. 112. 111. 97.1 87.9 83.1 77.4 68.8 66.4 67.1 67.9 64.5 63.9 61.9 58.3 59.7 58.6 56.7 55.5 54.3 53.2
0.0
50.0
100.0
150.0
200.0
250.0
300.0
TASA
PO
R 1
00
00
0 H
AB
ITA
NTE
S
TENDENCIA DE CASOS APROBADOS POR SOSPECHA O CONFIRMACION
DE MDR Y NRO DE XDR POR PS. PERÚ. 1996 – 2016 Y AL 1° SEM 2017
Fuente: EMR /ESNP
CT/DGIESP/MINSA/PERU
Fecha: 17-Oct-2017
3 66
404 394
683
1,182
1,451
1,631
2,082
2,436
1,825 1,785
1,841 1,856
1,704
2,039 2,105
1,740
1,866
1,680 1,645
1 48
295 294
510
856 839
984
1,312
1,623
1,367 1,369
1,530 1,576
1,499
1,830 1,806
1,560
1,658 1,606
1,532
44
252 265
451
728 697
779
884
1,204 1,198 1,191 1,120 1,126 1,109
1,190 1,225
1,281 1,296 1,366
1,299
1 5 7 5 8 12 17 25 52 70 63 50 81 84 77 91 104 109
3 62
391 375
657
1,119
1,353
1,534
1,966
2,267
1,707 1,717
1,810 1,818
1,626
1,932
1,831
1,403 1,462 1,443 1,450
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016*
Casos Aprobados
Casos Con PS
Casos MDR confirmados
XDR por PS
Casos que iniciaron Tto
Casos Aprobados
Casos Con PS
Casos MDR confirmados
Casos que iniciaron Tto
XDR por PS
1S2017 659 587 488 486 46
TB XDR
Es el caso MDR que además es resistente a una fluoroquinolona( Cfx, Lfx, Mfx) y a un inyectable
de 2ª línea ( Am, Km, Cm ).
ESNPCT
CASOS XDR POR PS1/ POR DISAS/DIRESASPERÚ, 1999 – 2016 Y AL 1° SEM 2017
Fuente: EMR /ESNP CT/DGIESP/MINSA/PERU
Fecha: 17-Oct-2017
1/ Casos XDR Notificados por fecha de resultado de P.S
N=906
84.9%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
120.0%
0
50
100
150
200
250
300
350
Lim
a C
iud
ad
Lim
a Es
te
Cal
lao
Lim
a Su
r
Re
gio
n L
ima
Ica
An
cash
La L
iber
tad
Lam
bay
equ
e
Are
qu
ipa
Piu
ra
Uca
yali
Jun
in
Tum
bes
Tacn
a
Lore
to
Mad
re d
e D
io
San
Mar
tin
Ap
uri
mac
Mo
qu
egu
a
Pu
no
Hu
anu
co
Aya
cuch
o
Po
rce
nta
je (
%)
Nro
pac
ien
tes
ESNPCT
WHO PROGRAMMATIC GUIDELINES 2011
Los casos de TB XDR (extensamente
resistente), complican el manejo y pronostico
de los pacientes con TB MDR; y plantea un
desafìo al sistema de salud y la comunidad.
Hasta se disponga de mejor evidencia, deben
usarse los mismos principios que los utilizados
para diseñar los esquemas para MDR, basado
en el patrón de sensibilidad.
Manejo de TB XDR
ESNPCT
PERFIL DE RESISTENCIA EN PACIENTES TB XDR POR PS. PERÚ AÑO 2011-2015
Fuente: Sistema RME
ESNPCT
• El tratamiento para MDR no es el adecuado para este tipo de tuberculosis.
• Una alta tasa de fracaso.
• Se requiere uso de nuevas drogas.
• Los esquemas se deben armar con al menos 3 drogas nuevas a las que no haya sido expuesto el paciente: núcleos básicos.
ESNPCT
Núcleo básico del esquema TB XDR EV
Medicamentos Dosis Administración Duración Observaciones
Imipenem/
Cilastatina
30 mg/Kg/día dividido
c/12hIV 12 meses
Ideal Vía
venosa central
Amoxicilina/
Ácido Clavulánico1000 mg c/12h VO
Todo el
esquema
Linezolid 600 mg/día VOTodo el
esquema
Suspender en
Intolerancia
Tioridazina 300-800 mg/día VOTodo el
esquema Inicio progresivo
Inyectable
Segunda línea15 mg/kg/d IV 12 meses
Ideal Vía
venosa central
Moxifloxacino 400 mg/día VOTodo el
esquema
800 mg en >60
kg
ESNPCT
PAT XDR
Internado en UNET
Junta Médica
Prescripción esquema con DSL 5º grupo
Colocación de Catéter Port
Evaluación por Cirugía
Evaluación por Psiquiatría y otras
Evaluación por Servicio social
Internamiento por 2 meses
Alta hospitalaria
Tratamiento en domicilio con control de infecciones
Tratamiento en instituciones con control de infecciones
Evaluación mensual en UNET
Alta Médica
Proceso para inicio y supervisión de tratamiento TB XDR
ESNPCT
• Este esquema consta de 2 fases (máximo 24 meses):
• 1. intensiva (máximo 12 meses)
– Hospitalaria: Colocacion de catéter permanente para uso de Ipm/Cln, y evaluación de eventos adversos. Minimo por 2 meses.
– Ambulatoria: Tratamiento en domicilio, por personal de salud entrenado en el manejo de catéter permanente.
• 2. Mantenimiento:
– Tratamiento supervisado en el C.S.
•Dispositivo que proporciona un acceso venoso permanente que consta de: catéter propiamente dicho y reservorio. •El tiempo de vida útil de un Port-a-Cath puede ser hasta de tres a cinco años.
CATETER PORT – A- CATH
CATETER DE IMPLANTE CON PUERTO DE TITANIO
ESNPCT
Limitaciones del manejo
• Necesidad de medicación EV.
– Disponibilidad de catéter endovenoso permanente.
– Necesidad de contar con cirugía tórax.
– Necesidad de sala de operaciones.
– Personal capacitada para medicación EV en domicilio.
• Necesidad de hospitalización.
– Tiempo de hospitalización prolongada (minimo 2 meses).
ESNPCT
• Se requeria un nuevo esquema de tratamiento que pudiera hacer posible que el manejo sea ambulatorio.
• Cumplir el principio de 3 nuevas drogas en el esquema:
– Bactericida.
– No exposición previa.
– No posibilidad de resistencia cruzada.
Nuevo esquemas para TB XDR VO
Medicación Administración Duración
Bedaquilina (Bdq) tab 100 mg400 mg por 2 semanas
luego200 mg 3v sem 22
semanas
6 meses
Clofazimina (Cfz) tab 100 mg 200 mg/dia Todo el tratamiento
Linezolid (Lzd) tab 600 mg 600 mg/dia Todo el tratamiento
ESNPCT
• Este esquema puede administrarse en forma ambulatoria en su totalidad.
• También tiene 2 fases (máximo por 24 meses):
Intensiva.
Mantenimiento.
INTENSIVA
Por 6 meses mientras se recibe Bdq. Tratamiento supervisado en domicilio por personal de salud.
MANTENIMIENTO
Tratamiento supervisado en C.S.
ESNPCT
Indicaciones Tto XDR
• Pacientes con PS que indica XDR.
• Pacientes con PS que indica pre XDR. Resistencia a inyectable o fluoroquinolona.
• Pacientes MDR que han fracasado a esquema de 2ª linea. Sin PS actual.
• Contactos de casos XDR, con al menos PS rápida que indica MDR.
• Pacientes MDR con perfil de resistencia amplio en quien no se puede diseñar un esquema adecuado.
Resultados de Tratamiento
ESNPCT
ESTUDIO DE COHORTES DE CASOS MDR Y XDR AÑO 2014
Fuente: Registro Médico Electrónico (EMR) /ESNP
CT/DGSP/MINSA/PERU
Fecha Elab.: 2017-Jul-24
* Preliminar
17.9
31.5
16.9
27.8
1.9
1.9
3.5
13.0
25.1
11.134.8
14.8
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
MDR XDR
Curado Tratamiento completo Fracaso Fallecido Abandono No Evaluado
59.3% ÉXITO de TRATAMIENTO
34.8% ÉXITO de TRATAMIENTO
10 (52,5%)
4 (21,1%)
1 (5,3%)
4 (21,1%)
PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO PARA XDR HNAL MAYO 2013- MARZO 2018.
Tto EV ( 19 casos)
ÉXITO TTO En Tto ABANDONO FALLECIDOS
2 (6,5%)
24(77,4%)
3 (9,7%) 1 (3,2%) 1 (3,2%)
PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO PARA XDR HNAL MAYO 2015- MARZO 2018.
Tto VO ( 31 casos)
ÉXITO TTO En Tto ABANDONO FALLECIDOS FRACASOS
2
7
12 12 12 12
1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES
Espa
16,6,%
58,3 %
100%
Evaluación de la capacidad de conversiondel tratamiento EV
3
8
10
9 9 9
1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES
Espa
30%
80 %
100%
Evaluación de la capacidad de conversión del tratamiento VO
90 % 90 % 90 %
Tto EV (19) Tto VO (31)
Hombres 14 (73,7%) 21 (67,7%)
Diabetes 2 (10,5%) 6 (19,3%)
VIH 2 (10,5%) 0
Drogadicción 0 2 (6,4%)
Ex PPL 0 3 (9,7%)
Tto previo > 2 11 (57,9%) 11 (38,7%)
Cultivo positivo inicio
16 (84,2%) 15 (48,4%)
XDR 15 (79%) 5 (16,1%)
Pre XDR Fq 2 (10,4%) 10 (32,2%)
PreXDR Km 1 (5,3%) 4 (12,9%)
PreXDR Cm 0 2 (6,4%)
Pre XDR KmCm 1 (5,3%) 6 (19,4%)
MDR 0 3 (9,7%)
Otros 0 1 (3,3%)
ESNPCT
RAM en Tto XDR
• El tratamiento prolongado con drogas nuevas (Bdq), con indicaciones nuevas para TB (carbapenems, Lzd), o reintroducción de drogas (Cfz,Tio); da el riesgo de RAM.
• Por lo cual se requiere un monitoreo continuo para detectar precozmente RAM.
Monitoreo en TB XDR
Procedimientos
Estudio
basal
Meses de tratamiento*
15
días
30
días
45
días
2 3 4 5 6 9 12 15 18 21 24
Evaluación médica X X X X X X X X X X X X X X X
Hemograma completo X X X X X X X X X
Perfil de coagulación X X X X X X X X
Glicemia en ayunas X X X X X X X X
Urea, Creatinina X X X X X X X X X X
Perfil hepático X X X X X X X X X X
Electrolitos (Na, K, Cl, Ca,
Mg)
X X X X X X X X
Examen completo de orina X Según indicación de médico consultor
Parasitológico seriado X Según indicación de médico consultor
TSH (si esquema incluye
Eto o PAS)
X Según indicación de médico consultor
Prueba rápida o ELISA
para VIH 1-2, VHB y VHC,
HTLV-1
X X
Prueba de embarazo
(mujeres en edad fértil)
X
Procedimientos
Estudio
basal
Meses de tratamiento*
15
días
30
días
45
días
2 3 4 5 6 9 12 15 18 21 24
Radiografía de tórax X X X X X X X X X X
Baciloscopia (Bk) X X X X X X X X X X X X X X
Cultivo X X X X X X X X X X X X X X
Evaluación por enfermera
de UNET
X X X X X X X X X X X X X X X
Evaluación por Servicio
Social
X
Evaluación por Sicología X X X
Evaluación por psiquiatría X X X X X X
Evaluación
Por cardiología
X X X X X X X X X
Electrocardiograma X X X X X X X X X
Procedimientos
Estudio
basal
Meses de tratamiento*
15
días
30
días
45
días
2 3 4 5 6 9 12 15 18 21 24
Audiometría y evaluación
por ORL
X X X X
Evaluación por
oftalmología
X X X X X X
Consejería nutricional X X X X X X X X X X X
Control por planificación
familiar
X X X X X X
Control de Peso X X X X X X X X X X X X X
RAM en Tto VO (31)Pacientes con RAM 26
No de RAM 40
Tiempo de presentación de RAM
1er trimestre 25 (62,5%)
2º trimestre 8 (20,0%)
3º trimestre 2 (5,0%)
4º trimestre 2 (5,0%)
5º trimestre 2 (5,0%)
6º trimestre 1 (2,5%)
Severidad del RAM
RAM Grado 4 1 (2,5%)
RAM Grado 3 22 (55,0%)
RAM Grado 2 10 (25,0%)
RAM Grado 1 7 (17,5%)
Tipo de RAM N (%) Severidad Droga Responsable
Gástrico15 (37,5%) Grado 3 7 (46,7%)
Grado 2 6 (40,0%)Grado 1 2 (13,3%)
Z 6 (40,0%)Eto 3 (20,0%)Amox/Clv 2 (13,3%)Lfx 1 (6,6%)PAS 1 (6,6%)
Neuropatía Periférica 6 (15,0%) Grado 3 3 (50,0%)Grado 2 3 (50,0%)
Cs 3 (50,0%)Lzd 3 (50,0%)
Dérmico 4 (10,0%) Grado 1 4 (100%) Cfz 4 (100,0%)
PsiquiátricoPsicosis: 2 Ansiedad: 2
4 (10,0%) Grado 3 3 (75,0%)Grado 2 1 (25,0%)
Cs 4 (100,0%)
NefrológicoHipocalemia 2↓ FR 2
4 (10,0%) Grado 3 4 (100,0%) Cm 2 (50,0%)Cs 1 (25,0%)Lfx 1 (25,0%)
Hepático 3 (7,5%) Grado 3 3 (100,0%) Z 3 (100,0%)
HematologicoAnemia 1↑TTP 1
2 (5,0%) Grado 4 1 (50,0%)Grado 1 1 (50,0%)
Lzd 2 (100,0%)
Cardiológico (↑ QT) 1 (2,5%) Grado 3 1 (100,0%) Bdq 1 (100,0%)
Alt. sueño 1 (2,5%) Grado 2 1 (100,0%) Cs 1 (100,0%)
Droga No RAM (%) Severidad
Pirazinamida (Z) 9 (22,5%) Grado 3 7 (77,7%)Grado 2 2 (22,3%)
Cicloserina (Cs) 9 (22,5%) Grado 3 7 (77,7%)Grado 2 2 (22,3%)
Linezolid (Lzd) 5 (12,5%) Grado 4 1 (20,0%)Grado 2 3 (60,0%)Grado 1 1 (20,0%)
Clofazimina (Cfz) 4 (10,0%) Grado 1 4 (100,0%)
Etionamida (Eto) 3 (7,5%) Grado 3 2 (66,6%)Grado 2 1 (33,3%)
Amoxicilina/Clavulamico 2 (5,0%) Grado 2 2 (100,0%)
Capreomicina (Cm) 2 (5,0%) Grado 3 2 (100,0%)
Levofloxacina (Lfx) 2 (5,0%) Grado 3 1 (50,0%)Grado 2 1 (50,0%)
PAS 1 (2,5%) Grado 3 1
Bedaquilina (Bdq) 1 (2,5%) Grado 3 1
GRACIAS