Manejo del Soporte Nutricional en la Diabetes

RGK

Dr Gustavo Kliger

Hiperglucemia

Importante obstáculo para el soporte nutricional

RGK

Causas de hiperglucemia� Trauma.� Infección.� Sobrealimentación.� Exceso de dextrosa.

Absorción de dextrosa en diálisis peritoneal

RGK

� Absorción de dextrosa en diálisis peritoneal� Medicación

� Esteroides.� Inotrópicos.� Inmunosupresores

� Insulina insuficiente.� Depleción de volumen.

Impacto de la hiperglucemia

1. Función inmune2. Función cardiovascular3. Trombosis

RGK

3. Trombosis4. Inflamación5. Endotelio6. SNC

Clement S et alDiabetes Care 2004; 27:553-591

Euglucemia: mejora resultados?

� Disminución mortalidad IAM. Malmberg K, DIGAMI. Br Med J 1997

� Diminución infección esternotomía. Furnary AP, Ann Thorac Surg 1999

RGK

Furnary AP, Ann Thorac Surg 1999

� ICU y quirúrgicos:� ↓ mortalidad 32%.� ↓ sepsis 46%.� ↓ IRA con requerimiento de diálisis 41%.� ↓ necesidad transfusión 50%.� ↓ polineurpoatía 44%.

Van den Berhe G N Engl J Med 2001

RGK

RGK

� Todos los pacientes fueron alimentados precozmente. Glucosa IV

� NE, NP o ámbas:� 20-30 cal no proteicas/kg� 1 gr proteína/kg.

Control de hiperglucemia

� Disminución de mortalidad CRM. Furnary AP, J Thorac Cardiovasc Surg 2003

� Reducción de mortalidad y estadía.

RGK

� Reducción de mortalidad y estadía.Krinsley JS Mayo Clin Proc 2004

� Reducción mortalidad.Pittas AG Arch Inter Med 2004

Control

� Límites máximos:� UTI:

� 110 mg%

RGK

� 110 mg%

� Unidades de cuidados generales:� Preprandial: 110 mg%� Postprandial: 180 mg%

American College of Endocrinology. Position statement on inpatientdiabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004;10:77–82.

Control

� UTI� Tan cerca de 110mg% como sea posible

(generalmente menor 150) IV

RGK

(generalmente menor 150) IV

� No UTI� Antes de comidas: 90-130 mg%,

postprandial menor a 180

Standards of Medical Care ADA 2006Standards of Medical Care ADA 2006

RGKN Engl J Med 2006;355:1903-11.

Evitar hipoglucemia

� Síntomas adrenérgicos.� Síntomas neuroglucopénicos� No detectables en pacientes de UTI,

RGK

� No detectables en pacientes de UTI, ARM

� Identificar y evitar factores predisponenetes

RGK

RGK

Hipoglucemia

� Menor a 40 mg%

Van der Berghe G N Engl J Med 2001; 345:1359

RGK

� Menor a 60 mg%

� Menor a 70 Mg%

McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:120-123

ASPEN Guidelines, 2012

Hipoglucemia

� Umbral de activación simpaticoadrenal:� ~ 65 mg%

� Umbral de neuroglucopenia:

RGK

� Umbral de neuroglucopenia:� ~ 45-50 mg%

McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:120-123

Hipoglucemia � Tratamiento excesivo:

� Drogas.� Insulina.

� Interrupción del alimento. � Resolución de la injuria.

RGK

� Resolución de la injuria.� Interrupción o disminución de drogas:

� Esteroides.� Simpaticomiméticos.

� Insuficiencia renal.� Hepatitis.� Sepsis.� Gastroparesia.

No detectable en UTI

Hipoglucemia � Sintomas:

� Adrenérgicos:� Sudoración.� Palpitaciones.

Ansiedad.

RGK

� Ansiedad.� Taquicardia.� Hambre.

� Neuroglucopénicos:� Cefalea.� Trastornos visuales.� Confusión y Coma.� Convulsiones.

No detectable en UTI

Soporte Nutricional

RGK

Aporte energético� Ajustar a cada paciente.� Evitar sobrealimentación.(genera hiperglucemia)

Klein CJ, J Am Diet Assoc 1998

La restricción calórica NO es la vía adecuada para

RGK

� La restricción calórica NO es la vía adecuada para el control de la glucosa

AACE, ADA consensus, Feb 2006

Dificultad para tolerar el contenido de carbohidratos contenidos en fórmulas tradicionales.

Prevenir hiperglucemia iatrogénica

� NPT es un factor de riesgo para hiperglucemia

� Ptes sin riesgo:

RGK

� Ptes sin riesgo:� 50% glucemias > 200mg% en ptes con

5mg/Kg/min.Rosmarin DK, Nut Clin Pract. 1996; 11:151-156

Prevenir hiperglucemia iatrogénica

� NPT es un factor de riesgo para hiperglucemia

� Ptes sin riesgo:

RGK

� Ptes sin riesgo:� 50% glucemias > 200mg% en ptes con

5mg/Kg/min.Rosmarin DK, Nut Clin Pract. 1996; 11:151-156

80 kilos: 575 – 600 gramos de dextrosa???

Vía de alimentación

� Nutrición enteral:� Menos hiperglucemiante

� Incretinas: estimulantes células β:

RGK

� Incretinas: estimulantes células β:� GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide).� GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1)

NUTRICIÓN ENTERAL Y DIABETES

� Las fórmulas bajas en HC y altas en MUFAS, mejoran tanto perfil glucémico como perfil lipídico y reducen las necesidades de hipoglucemiantes en pacientes con hiperglucemia, se disminuye el

RGK

pacientes con hiperglucemia, se disminuye el riesgo de infecciones y se mejora la calidad de vida.

� Se recomiendan entonces fórmulas específicas con reducción del VCT de HC e incremento de los MUFAS (Dietas específicas)

Clinical Practice; Clin Nutr, S 1998.

NUTRICIÓN ENTERAL Y DIABETES

Guías ASPEN (2002)� La formulación recomendada para la nutrición

enteral o parenteral, no difiere de la recomendada para la dieta oral del paciente

RGK

recomendada para la dieta oral del paciente diabético

Guías ADA (2004)� La formulación recomendada para la nutrición

enteral o parenteral, puede ser standard o específica y la respuesta glucémica depende de la cantidad y calidad de carbohidratos

Fórmula típica

Hipergrasa (40-50%, alta en MUFA)Baja HC (35-40%), fructosa y fibras.Facilitarían por:

RGK

Facilitarían por:� Retraso del vaciado gástrico (fibras,

grasas)� Retraso absorción intestinal de HC (Fibras)� Reducción de respuesta glucémica

(fructosa)

180

200

220

240

260

Ser

um G

luco

se (m

g/dL

)

Glucerna

ControlFormula

***

****

****

**

Fórmula ↓ en H de C, ↑ en MUFA vs.Fórmula nutricional estándar en DBT t1

Peters et al. Am J Med. 1989;87:178-182 27

100

120

140

160

180

-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240

Time (Minutes)

Ser

um G

luco

se (m

g/dL

)

*P < 0.02 **P < 0.01

160

180

200

Ser

um G

luco

se (

mg/

dL)

Glucerna

Control Formula* *

* * * * *

Fórmula ↓ en H de C, ↑ en MUFA vs. Fórmula nutricional estándar en DBT2

Harley et al. Clin Res. 1989;37:141A 28

100

120

140

160

0 30 60 90 120 150 180 210 240

Minutes

Ser

um G

luco

se (

mg/

dL)

*P < 0.03

190

210

230

250S

erum

Glu

cose

(m

g/dL

)High-MUFA

High-CHO

Respuesta glucémica promedio en TCE

Harley et al. Clin Res. 1989;37:141A 29

130

150

170

0 1 2 3 4 5 6 7

Day

Ser

um G

luco

se (

mg/

dL)

*P < 0.01

**

* * * **

8

10

12

Glucosa

Respuesta Glucémica diferentes fuentes de Carbohidratos

Glu

cem

ia m

mo

l/L

RGK

0

2

4

6

0 30 60 120 150

Maltodextrina

Maltodextrinamodificada

Minutos

Glu

cem

ia m

mo

l/L

Ventajas

� Retraso del vaciado gástrico (fibras, grasas)

� Retraso absorción intestinal de HC (Fibras)

RGK

� Reducción de respuesta glucémica (fructosa)

Metaanálisis

RGK

Reducción de Glucemia Postprandial

Revisión sistemática19RCTs, 3CCTs, 1CT (23)16 en DBT 21 en ptes críticos

ObjetivoDeterminar beneficio soporte

-1.87(-2.94 a -0.8)

-0.16(-0.78 a 0.46)

0.04(-1.1 a 1.19)

Concentración glucosa post-prandial (RCT)Efecto (CI 95%) Específica favorable Estándar favorable

. ..

.

RGK

Determinar beneficio soporte nutricional en pacientes diabéticos tipo 1 y 2

Resultados:0.52mMol/L = 9,4mg/dL(CI 95%: 14.6 – 4.3 mg/dL)

0.04(-1.1 a 1.19)

-1.63(-2.6 a -0.65)

-0.71(-1.14 a -2.27)*

-0.38(-1.15 a -0.38)

-0.4(-1.1 a 0.3)

-0.38(-0.94 a 0.18)

-0.52(-0.81 a -0.24)*Reducción glucemia post-prandial

......

.-6 -4 -2 0 2 4 6

Elia M, Diabetes Care, Sept 2005

-1.23(-2.11 a -0.35)

-1.35(-2.33 a -0.37)

-1.23(-1.94 a -0.63)

Peak Glicemia (RCT)Efecto(IC95%) diabetes Estándar favorable

favorable específico

-1.38(-2.67 a -0.1)

Cambio en Glicemia AUC (RCT)Efecto(IC95%) diabetes Estándar favorable

favorable específico

Disminución Pico glucemia. ....

..

-6 -4 -2 0 2 4 6

1.23mMol/L = 22mg/dL

RGK

-1.38(-2.67 a -0.1)

-1.22(-2.18 a -0.26)

-0.89(-1.73 a -0.05)

-1.46(-2.46 a -0.47)

-1.19(-1.69 a -0.7)*

ConclusionesEl uso de fórmulas específicas para diabéticos se asocian con una mejoría en el control glucémico comparada con las fórmulas estándar

Elia M, Diabetes Care, Sept 2005M Diabetes Care 2005

Disminución glucemia área bajo la curva

.

...

. .-6 -4 -2 0 2 4 6

European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232

RGK

European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232

European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232

RGK

European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232

Conclusions: “This study indicates that in tube-fed insulin-

treated type II diabetic patients, the new low-carbohydrate, high MUFA formula results

RGK

low-carbohydrate, high MUFA formula results in a more effective glycaemic control than the

standard diet, while being comparable in safety.”

� HiperHC vs. HipoHC + MUFA� Glucemia aumento significativamente en HiperHC

RGK

� TG aumento en HiperHC� Menor respuesta postprandial con MUFA

Específicas vs. estándar

� Menor aumento postprandial.� Mejoría HbA1c (según tiempo total)� Menores picos de glucemia.

RGK

� Menores picos de glucemia.� Menor área bajo la curva� Menos requerimiento de insulina en

pacientes metabólicamente estresados

RGK

RGK

RGK

� Reducen Glucemias� Reducen Glucemias� Reducen HbA1c� Redcue el requerimiento de insulina

RGKEndocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 175–201

NPT y DBT

� Si el Soporte nutricional es un factor de riesgo para Hiperglucemia, la NPT lo es en especial

RGK

en especial

NPT y DBT

��� Soporte nutricional, particularmente la Soporte nutricional, particularmente la Soporte nutricional, particularmente la NP factor de riesgo para Hiperglucemia.NP factor de riesgo para Hiperglucemia.NP factor de riesgo para Hiperglucemia.

� NPT en pacientes con bajo riesgo de

RGK

� NPT en pacientes con bajo riesgo de hiperglucemia, incidencia de > 200 mg% fue 50% en quienes recibían 5mg/kg/min

Rosmarin DK Nutr Clin Pract 1996; 11:151-156

NPT es más hiperglucemiante:

� No hay límite de “tolerancia intestinal”� Se indica más.� Recibe más.

RGK

� Recibe más.

� Mayor índice de complicaciones� Pérdida de la amortiguación por

incretinas en la vía enteral

NPT y DBT

Evitar elevación de los valores de glucosa desde el inicio de la intervención

RGK

desde el inicio de la intervención nutricional

Peso N. Obeso (>130% ideal)

Peso idealPeso seco

25 kcal/kg o GEB 22 kcal/kg

Algoritmo para el inicio de NPT evitando la hiperglucemia

RGK

25 kcal/kg o GEB 22 kcal/kg

Determinar objetivo rango de glucemia•Cirugía cardiotorácica?? 80-110 mg%

•Mayoría de pacientes rango: 90-150 mg%

Evaluar riesgo de hiperglucemia en NPT

Factores de riesgo para desarrollo de hiperglucemia en paciente crítico

� DBT preexistente.� Infusión de vasopresores.� Corticoides.� Obesidad.

Mayor score APACHE.

RGK

� Mayor score APACHE.� Ancianos.� Exceso de aporte dextrosa.� Pancreatitis (aguda y crónica).� Sepsis.� Hipotermia.� Hipoxemia.� Uremia.� Cirrosis.

McCowen KC. Nut Clin Pract 2004; 19:235-244

Otras causas de hiperglucemia

� Tratamiento insuficiente:� Insulina.� HO.

� Sobrelimentación (aporte calórico extra):

RGK

� Sobrelimentación (aporte calórico extra):� Dextrosa.� Jarabes.� Diálisis peritoneal.� Propofol

� Drogas:� Inmunosupresores

� Deshidratación.

McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:120-123

Evaluar riesgo de hiperglucemia en NP

Bajo

Comenzar con

Medio

Comenzar con

Alto

Comenzar con

Algoritmo para el inicio de NP evitando la hiperglucemia

RGK

Comenzar con 150-200g dext en día 1

Comenzar con 150g dext en día 1

Comenzar con 100g dext en día 1

McCowen KC. Nut Clin Pract 2004; 19:235-244Hunter DC Br J Surg 1988; 75:875Choban PS Am J Clin Nutr 1997; 66:546

Subalimentación

� Evita complicaciones de sobrealimentación en:� Pacientes críticos.� Obesos.

RGK

� Obesos.� Hiperglucemia� Esteatosis.� Hipercapnia.

Klein CJ J Am Diet Assoc 1998;98:795-806Dickenson RN Am J Clin Nut 1986; 44:747

Burge JC JPEN 1994, 18:203

NPT y DBT

� Respuesta de Glucosa en DBT con NPT hipocalórica:� Menor requerimiento de insulina

RGK

� Menor requerimiento de insulina

Burge JC JPEN 1994, 18:203Sacks G, NCP 2004, 19:226

Requerimiento de carbohidratos

� Aporte óptimo:� Permitir máximo ahorro proteico

minimizando el riesgo de hiperglucemia.

RGK

minimizando el riesgo de hiperglucemia.Wilmore DW World J Surg 1999, 23: 545-552

� En función de su capacidad oxidativa: � no mayor a 4-5 mg/kg/min� Riesgo: no mayor a 2,5-4 mg/kg/min

Lefton J. Mecronutrient Requeriments. In Nutrition Support for the Critically Ill Patient, 2005

Requerimiento de carbohidratos

� Aporte exógeno mínimo:� 100 – 150 g/día.� 1,5 – 2 g/kg/día

RGK

� 1,5 – 2 g/kg/díaFredstrom S. Carbohidrate. In Contemporary Nutrition Support

Manual. Matarese LE, 1998.Skipper A. Principles PN. In Contemporary Nutrition Support

Manual. Matarese LE, 1998.Lefton J. Macronutrient Requeriments. In Nutrition Support for

the Critically Ill Patient, 2005

Objetivo

Evitar la hiperglucemia desde el inicio del soporte

nutricional

RGK

nutricional

RGK

RGKMUCHAS GRACIAS!!!!!!