1

Cáncer de ColonManejo Quirúrgico de

Carcinomatosis

Por: Humberto Juárez RosarioMédico Residente de Cirugía General

CHMDr.AAM

2

ObjetivosDesglosar la epidemiología del cáncer de colon

Exponer la fisiopatología de la carcinomatosis

Exponer el abordaje quirúrgico de carcinomatosis y su manejo multidisciplinario

Exponer la literatura actual

Discutir los puntos en contra del abordaje quirúrgico

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Epidemiología

Segunda causa de muerte por cáncer

Panamá 6.5 por 100´000 habitantes

Principales provincias Panamá, Chiriquí y Colon

Base de Datos del Registro Nacional del Cáncer del Ministerio de Salud 2012

4

Por Sitio Anatómico

5

Factores Pronóstico

Cirugía Electiva vs Urgencia

Sangrado 61%

Obstrucción 52%

Perforación 47%

58% 71% 39% 53%

Stegeman I, Wijkerslooth T.Screening for colorectal cancer: What is the impact on the determinants of outcome? Cancer Epidemiology 8 March 2013

6

Estadiaje

NCCN Guidelines Version 3.2013

7

Estadiaje

NCCN Guidelines Version 3.2013

8

Carcinomatosis Peritoneal

17% de los pacientes con Cáncer Colorrectal

10% debutan con carcinomatosis

QT 20 meses

58% sin evidencia clínica o radiológica

Elias D, Quenet F. Current Status and Future Directions in the Treatment of Peritoneal Dissemination from Colorectal Carcinoma Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 611–623

9

Historia Natural

4 a 19% desarrollaran carcinomatosis en el seguimiento

30% de las muertes son por carcinomatosis

media de supervivencia de 6 meses (5 -13 meses)

Elias D, Quenet F. Current Status and Future Directions in the Treatment of Peritoneal Dissemination from Colorectal Carcinoma Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 611–623

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Fisiopatología

Trauma durante la resección

Transcelómica

Sangrado de la pieza

Extensión tumoral directa

Sugarkaber P, Early Intervention for Treatment and Prevention of Colorectal Carcinomatosis Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 689–703

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Manejo Actual

NCCN Guidelines Version 3.2013

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Supervivencia

Franko J, et al Treatment of Colorectal Peritoneal Carcinomatosis With Systemic Chemotherapy: A Pooled Analysis of North Central Cancer Treatment Group Phase III Trials N9741 and N9841 Journal of Clinical Oncology Volume 3 Number 3 Jan 20 2012

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Clasificación de Gilly

Valle M; Federici O, Garofalo A. Patient Selection for Cytoreductive SurgerySurg Oncol Clin N Am 21 (2012) 515–531

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Indice de Carcinomatosis Peritoneal (ICP)

15

Imágenes

Tomografiía 12 % para ICP , 11% para lesiones de 5mm

Tomografía en lesión de intestino delgado 8 a 17%

PET sensibilidad de 90% y Especificidad 77%

Valle M; Federici O, Garofalo A. Patient Selection for Cytoreductive SurgerySurg Oncol Clin N Am 21 (2012) 515–531

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Alto riesgo de Carcinomatosis

Elias D, Quenet F. Current Status and Future Directions in the Treatment of Peritoneal Dissemination from Colorectal Carcinoma Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 611–623

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Objetivos

Cirugía Enfermedad visible

QT intraoperatoria hipertérmica

Enfermedad Microscópica

Elias D, Quenet F. Current Status and Future Directions in the Treatment of Peritoneal Dissemination from Colorectal Carcinoma Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 611–623

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Quimioterapia

Franko J, et al Treatment of Colorectal Peritoneal Carcinomatosis With Systemic Chemotherapy: A Pooled Analysis of North Central Cancer Treatment Group Phase III Trials N9741 and N9841 Journal of Clinical Oncology Volume 3 Number 3 Jan 20 2012

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Cirugía

Resecciones R0

Carcinomatosis limitada

R2 no ofrecen beneficios en supervivencia

Elias D, Quenet F. Current Status and Future Directions in the Treatment of Peritoneal Dissemination from Colorectal Carcinoma Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 611–623

Sugarkaber P, Early Intervention for Treatment and Prevention of Colorectal Carcinomatosis Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 689–703

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Quimioterapia intra-operatoria hipertérmica ( HIPEC)

Temperatura 43-44 grados centígrados

Potencia citotóxico y daño directo

Homogenizar

HIPEC 1 mm - 3 mm

Avital et al Randomized Clinical Trials for Colorectal Cancer Peritoneal Surface Malignancy Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 665–688

21

Esquema del HIPEC

ç

S Gonzalez-Moreno; From Oruezabal Moreno, M (ed). Oncología Digestiva, Algoritmos Diagnosticos y Terapeuticos. Chapter 7, Fig 7-5, page 52; 2012; reproduced with permission from Editorial Medica Panamericana

21

22

Comparación entre técnicas

Gonzalez-Moreno et al HIPEC: Methodology and Safety Considerations Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 543–557 2

2

23

Citoreducción

24

Drogas Intraperitoneales

Alto peso molecular

Baja toxicidad sistemica

25

ProcedimientoCitorreducción

Quimioterapia Hipertermia

26

Contraindicaciones

Pobre estado general del paciente

Enfermedad peritoneal gigante

Metastasis extraperitonales

Infitración a la raiz mesenterica

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Contraindicaciones relativas

Obstruccion intestinal en mas de un punto

Progresión de la carcinomatosis durante la quimioterapia

Presencia de tres o mas metástasis

Indice peritoneal

Envoltura de la capsula pancreatica

Resección de por lo menos un tercio del intestino

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Alto riesgo de CP

Metástasis ováricas

Escasos nódulos peritoneales resecados con el primario

Perforación

29

HIPEC

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Supervivencia

Thomas Weber et al Current Status of Cytoreductive Surgery With Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Patients With Peritoneal Carcinomatosis From Colorectal Cancer Clinical Colorectal Cancer, Vol. 11, No. 3, 167-76 Sept 2012

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ICP como Factor Pronóstico

Thomas Weber et al Current Status of Cytoreductive Surgery With Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Patients With Peritoneal Carcinomatosis From Colorectal Cancer Clinical Colorectal Cancer, Vol. 11, No. 3, 167-76 Sept 2012

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ComplicacionesInicialmente morbilidad 45 %

4 Litros de Sangre

Fistula enteral 15%

ISO 6%

IRA 6%

Pancreatitis 2%

Reintervenciones 14%

Morbilidad y mortalidad:23-35%; respectivamente, 0- 4%

Avital et al Randomized Clinical Trials for Colorectal Cancer Peritoneal Surface Malignancy Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 665–688

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Curva de Aprendizaje

140 a 150 casos para radicalidad y seguridad adecuada

A partir del caso 86 se inicia resultados oncologicos adecuados

Estudio limitado

Kusamura et alThe Importance of the Learning Curve and Surveillance of Surgical Performance in Peritoneal Surface Malignancy Programs Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 559–576

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CONCLUSIONES

35

GRACIAS!

36