Post on 08-Oct-2018
Objetivos básicos:
Perfusión TisularOxigenación
Dr. Aldo Álvarez Rodríguez UCI del CIMEQ
Mantenimiento del donante en muerte encefálica.
Monitorización de parámetros sanguíneos.
Electrólitos
Glicemia y Urea
Hb y Hto.
Creatinina
Gasometría
Osmolaridad
Balance hidromineral
Problemas más comunes del donante.
Hipotensión arterial Hipertensión arterial Arritmias cardíacas Trastornos hidroelectrolíticos Hipotermia Alteraciones endocrinas Trastornos de la coagulación Trastornos de la función renal Trastornos de la ventilación
Hipotensión arterial. Causas más frecuentes.
Deshidratación
Diuresis osmótica por hiperglicemia
Disfunción miocárdica por contusión
Lesión del centro vasomotor pontino
Microinfartos por aumento metabolismo anaerobio
Shock medular en C1 por herniación
amigdalar
¿Qué importancia reviste mantener una buena TA en el donante?.
El estado de perfusión tisular es crucial para el funcionamiento del órgano trasplantado.
Aparecerá NTA en el riñón trasplantado si la TA sistólica del donante estuvo entre 80-
90 mmHg.Una TA < 80 determina falla hepática porisquemia en el hígado trasplantado.La TA debe optimizarse entre 100-120 mmHg.
Tratamiento de la hipotensión arterial.
Volumen: Debe expandirse el espacio intravascular con cristaloides y coloides en una proporción de 65/25 %.Mantener PVC entre 10-12 cm de aguaCon esto se logra: Moderada hemodiluciónmejoría de la microcirculación y oxigenación hística y disminución de microembolismos.Debemos lograr Hto 30 % y Hb 100 g/l
¿ Que líquidos administrar ? ¿ Coloides-Cristaloides ?
Tratamiento (Continuación)
Catecolaminas:
Dopamina 3 - 12 mcg/kg/minDobutamina 5 - 20 mcg/kg/minNorepinefrina 0.05 - 5 mcg/kg/minEpinefrina 0.1 mcg/min (mejora
flujo sanguíneo hepático)Cuando se utilizan por largos períodos y altas dosis se compromete la calidad de los órganos.
Hipertensión
Aparece en las primeras horas de la muerte encefálica
determinada por:- aumento en la actividad simpática- exceso catecolaminas circulantes- microinfartos cardíacosEsta respuesta hipertensiva determina bradicardia, taquicardia, arritmias, cambios en el segmento ST e hipertermia.
Debe ser resuelta de inmediato pues unido a los microinfartos determina falla cardíaca en el corazón trasplantado.
Tto: Beta Bloqueadores (Esmolol)
Arritmias cardíacas
Bradicardia: Se deben a falta de trasmisión de estímulos simpáticos. La destrucción del núcleo ambiguo del tronco cerebral produce abolición del tono vagal por lo cual la Atropina NO resuelve, el tratamiento se realiza con:
Dopamina 10 mcg/kg/min ó Isoprenalina
(amp 0.2 mg) 1-3 mcg/min ó adrenalina
Arritmias cardíacas
Arritmias ventriculares cuya causa más
común es la Hipotermia.
Tosilato de Bretilio (amp 100 mg) 5-10
mg en bolo en forma repetidas.
Arritmias supra se tratarán con
Amiodarona a dosis habituales
Trastornos hidroelectrolíticos
K, Na, Mg, Ca, P
Hipopotasemia
Hiperpotasemia
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipotermia
Se observa en el 86% de los pacientes.
Provoca: vasoconstricción, depresión miocárdica, arritmias graves, alteraciones de la coagulación, desviación a la izquierda de la curva de disociación de la Hb con disminución de las liberación de O2. Por
debajo de 30ºC aparece fibrilación ventricular.
El tratamiento radica en calentar con manta eléctrica, mantener la temperatura de la habitación entre 24 y 25 grados y perfundir los líquidos y la sangre calientes.
Trastornos endocrinos
Existen controversias
Conservación de la adenohipófisis (TSH,
prolactina)?
Disminución de T3 y aumento de rT3 y
conservación de T4, SEE ?
Otros problemas
Diabetes insípida
Hiperglicemia
Trastornos de la coagulación
Soporte ventilatorio
Mantenimiento de la función renal
Conservación de las córneas
Diabetes insípida
Se ha observado disminución de la liberación deADH a nivel del lóbulo posterior de lahipófisis.Poliuria: 4ml/kg con densidad – 1005Hipernatremia, Osmolaridad plasmática +300
mOsl/l, Disminución sérica de Mg, K, Ca y PTratamiento – Volumen - Vasopresina(desmopresina) EV 0.5-2 mcg c/12 h ó 0.2 mlnasal.
Ventilación
Es necesario una correcta ventilación
que permita mantener pCO2 de 35-45 y una pO2 > 100.
NO PEEP (a no ser que sea imprescindible)
Función renal del donante
Es necesario mantener diuresis horaria
de 1 ml/kg/hora
Si poliuria (> 3-4ml/kg/hora) pensar en
hiperglicemia ó diabetes insípida.
Si oliguria (< 0.5ml/kg/hora) con TA y PVC
normales utilizar diuréticos (furosemida-
manitol).