Volumen 21, Nmero 1Enero - Marzo 2010pp 25 - 30

Trabajo de revisin

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Monitoreo ambulatorio de presin arterialEduardo Contreras Ziga,* Sandra Ximena Zuluaga Martnez**

* Medicina Interna. Fellowship en Cardiologa. Universi-dad del Valle. Cali. Colombia.

** Mdico y Cirujano. Angiografa de Occidente S.A. Cali.Colombia.

RESUMEN

La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiolo-ga variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de lapresin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. En el90% de los casos la causa es desconocida, por lo cual se le hadenominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte in-fluencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causadirectamente responsable de la elevacin de las cifras tensiona-les y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensinarterial secundaria. La hipertensin arterial ocasiona dao adiversos rganos y el grado de ste y el tiempo requerido paraque aparezcan se relacionan directamente con el grado de hi-pertensin arterial. Es un claro factor de riesgo cardiovascu-lar, por lo que requiere un control estricto.

Palabras clave: Hipertensin arterial, tensin arterial, medi-cin tensin arterial.

ABSTRACT

Hypertension is a chronic ailment of varied etiology andcharacterized by the sustained increase in blood pressure, ei-ther systolic, diastolic, or both. In 90% of cases the cause isunknown for which is called essential hypertension, with astrong hereditary influence. In 5 to 10% of cases there is acause directly responsible for raising the blood pressure; thisform of hypertension is called secondary hypertension. Hy-pertension causes damage to various organs and the extent ofit and the time required to appear directly related to the de-gree of hypertension. It is a clear cardiovascular risk factorand therefore requires strict control.

Key words: Hypertension, blood pressure, blood pressuremeasurement.

INTRODUCCIN

Desde hace ms de 100 aos, el mtodo para el diag-nstico y control habitual de la presin arterial (PA)ha sido el esfigmomanmetro de mercurio. Progresi-vamente, se ha ido reconociendo que los valores dePA, as medidos, no representan fielmente la PAreal, por distintas razones: tendencia a promediarvalores, variabilidad de la PA durante el da o por elsndrome de bata blanca. De hecho, el coeficiente decorrelacin de la PA medida en la consulta pocas ve-ces es mayor de 0.5 respecto a las presiones arteria-les promedio, obtenidas mediante monitorizacin am-bulatoria de la presin arterial (MAPA).1,2

Por esto ha habido un inters progresivo, tantoclnico como en investigacin clnica, en el uso dela MAPA, que al efectuar mltiples mediciones dePA durante las 24 h, puede reflejar ms exacta-

mente la PA real de un paciente. Adicionalmente,es posible caracterizar mejor la eficacia del trata-miento antihipertensivo durante las 24 h, lo quepodra facilitar un manejo clnico ms efectivo, yaque pudieran presentarse variaciones de la PA de-pendientes de la vida media de los antihipertensi-vos medicados al paciente.1,3

EVALUACIN DEL PACIENTE

Es importante la adecuada toma de la presin arte-rial en el consultorio: el tensimetro debe estar biencalibrado, preferiblemente debe utilizarse el de mer-curio; el paciente debe estar en reposo, sin haber fu-mado ni bebido alcohol o bebidas con cafena; debehaber permanecido sentado en una silla (preferible aldecbito en la camilla) al menos cinco minutos antesde la toma, con los pies reposando en el piso y el bra-zo apoyado en una mesa o en el apoyo de la silla, a laaltura del corazn. El manguito debe ser el apropia-do: debe cubrir al menos el 80% de la circunferenciadel brazo y se deben hacer entre dos y tres registrosde las cifras.3,4

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El reciente advenimiento de dispositivos para efec-tuar monitora ambulatoria de la presin arterial(MAPA) ha mejorado notablemente la deteccin dehipertensos que en otras circunstancias no se ha-bran detectado y ha permitido evaluar episodios defluctuaciones anormales de las tensionales a lo largodel da y durante el sueo y se indica, en general,para la evaluacin de la hipertensin de bata blanca(HTA sin lesin de rgano blanco), as mismo paraevaluar una posible resistencia a la medicacin, paraevaluar episodios de hipotensin o de hipertensincon el tratamiento y para detectar disfuncin auto-nmica (por ejemplo en diabticos hipertensos). Deigual manera permite definir la carga hipertensiva(porcentaje de lecturas de presin arterial elevada)en el da y en el sueo. Los promedios de las cifrastensionales son mayores (135/85 mmHg) durante laactividad (7 am a 10 pm) que durante la fase de sue-o y descanso (120/75 mmHg), fase sta en la que eldescenso es de alrededor de 10 a 20%. La prdida deeste ritmo circadiano correlaciona claramente conmayor nmero de eventos cardiovasculares.1,5

INDICACIONES

Diagnstico de hipertensin aislada en la consul-ta, en pacientes con disparidad entre las presio-nes en consulta y las obtenidas fuera del entornoclnico.

Confirmacin de la hipertensin en pacientes re-cin diagnosticados sin afectacin de rganoblanco.

Sospecha de HTA enmascarada o aislada ambula-toria.

Sospecha de HTA de bata blanca. Valoracin de la respuesta al tratamiento en pa-

cientes con hipertensin resistente o para ver elgrado de control durante las 24 horas.

Hipertensin arterial episdica o variabilidad in-usual de la PA.

Pacientes con sntomas sugestivos de episodios dehipotensin, con independencia de si reciben o notratamiento antihipertensivo.

VENTAJAS

Mltiples medidas de PA. Mediciones durante las actividades diarias habi-

tuales. Mediciones durante el sueo. Estimacin del ritmo circadiano. Precisa un mnimo adiestramiento para el paciente.

No induce reaccin de alerta durante el inflado. Ofrece muchos posibles anlisis de datos. Mejor correlacin con lesin de rgano y prons-

tico cardiovascular.

DESVENTAJAS

Posible prdida de datos por fallo del equipo o decooperacin.

Meticulosa atencin a la utilizacin del equipo. Puede interferir durante el trabajo o el sueo. Posible intolerancia por molestias, erupciones cu-

tneas, o alergias, incluso sntomas de isquemiaen el brazo.

Costo de la tcnica.

TCNICA

Se suele programar el equipo para realizar medicio-nes cada 30 minutos y lecturas extras si alguna esnula, ya que puede haber interferencias de sonido,desplazamiento del manguito, contraccin musculare incluso variaciones propias segn la actividad rea-lizada. Se individualiza cada caso, teniendo en cuen-ta algunos criterios de exclusin de tomas como son:

Criterios de exclusin:TAs < TAdTAs > 240 mmHgTAs < 50 mmHgTAd >140 mmHgTAd < 40 mmHgTAs TAd < 10 mmHgFC > 150 lpmFC < 40 lpm

PROMEDIO DE PRESIN ARTERIAL EN 24 H

Uno de los estudios ms relevantes en este aspectoes el SAMPLE, en el que se evaluaron 206 pacienteshipertensos con una edad promedio de 50 9 aose hipertrofia ventricular izquierda (HVI), definidacomo un ndice de masa ventricular izquierda porecocardiografa mayor de 110 g/m2 en mujeres y de136 g/m2 en hombres, los cuales fueron tratadoscon inhibidores de la enzima convertidora de angio-tensina (ECA) y diurticos, con seguimiento de 12meses. Se demostr que los promedios de PA sistli-ca y diastlica de la MAPA se correlacionaron me-jor con la regresin de la HVI que los controles ha-bituales de PA (r = 0.42 y r = 0.38 respectivamen-te, p < 0.01).6,7

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La superioridad de la MAPA en la prediccin deaccidente cerebrovascular (ACV) y de eventos car-diovasculares (CV) (insuficiencia cardiaca, infartoagudo de miocardio o muerte sbita) fue demostradaa travs de un subestudio del Syst-Eur, donde se in-cluyeron 808 pacientes mayores de 60 aos con hi-pertensin sistlica aislada en la MAPA (PA sistli-ca entre 160 y 219 mmHg con PA diastlica menorde 95 mmHg). Del total, se trataron aleatoriamente415 pacientes con nitrendipino (10-40 mg/d), con laposibilidad de adicionar enalapril (5-20 mg/d) o hi-droclorotiazida (12.5-25 mg/d); a los 393 pacientesrestantes les fue administrado placebo. Durante elseguimiento de 4.4 aos, 98 pacientes presentaroneventos CV. Despus del ajuste por edad, gnero, PAen la consulta, tratamiento recibido, eventos previosy tabaquismo, la PA sistlica promedio nocturna fuepredictora de eventos CV y de ACV. El aumento delpromedio de la PA sistlica nocturna en 10 mmHgen la MAPA, aument el riesgo combinado de ACV ode eventos CV, definidos como falla cardiaca fatal ono fatal, infarto de miocardio fatal o no fatal ymuerte sbita, a 1.2 (1.08-1.35; p 0.01) siendo el in-cremento del riesgo de eventos CV y de ACV 1.16(1.02-1.33; p 0.05) y 1.31 (1.02-1.33; p 0.05) respec-tivamente. No se obtuvieron diferencias significati-vas al estudiar las presiones sistlicas diurnas pro-medio. La PA sistlica promedio de 24 horas seasoci con un riesgo de ACV de 1.36 (1.04-1.79; p0.01). El riesgo combinado de ACV y eventos CVfue de 1.17 (1.01-1.35; p = 0.05).4,8,9

Verdecchia y cols, evaluaron 790 pacientes hiper-tensos sin tratamiento antihipertensivo previo, conun promedio de edad de 51 aos (56% hombres). Enel seguimiento, por un promedio de 3.7 aos, laMAPA predeca mejor el riesgo de eventos CV (infar-to al miocardio, angina inestable, insuficiencia car-diaca que requiriera hospitalizacin, ACV e isque-mia cerebral transitoria) que el control de PAhabitual en la consulta. Observaron que el aumen-to de 12 mmHg en la PA sistlica promedio de 24 haumentaba el riesgo de futuros eventos CV en 49%(p = 0.003), y el aumento de 8 mmHg en la PAdiastlica promedio de 24 h aumentaba el riesgo deeventos CV en 47% (p -0.01). La PA obtenida en laconsulta no se correlacion con futuros eventos CV(RR 0.63) (0.31-1.31).9,10

Ms recientemente, Clement et al estudiaron,prospectivamente, 1,963 pacientes hipertensos trata-dos (edad promedio 56 13 aos; 52% hombres),por un promedio de 5 aos, donde, comparando elvalor de realizar 3 tomas de PA en la consulta ver-

sus la MAPA, se observ que la MAPA predeca enforma ms exacta el riesgo futuro de eventos CV(ACV, IMA, ICC, muerte sbita, angina estable y en-fermedad arterial oclusiva). Al aumentar en una des-viacin estndar la PA sistlica y diastlica prome-dio de 24 h, aumentaba el riesgo de eventos CV en1.34 (intervalo de confianza 95%, 1.1-1.62) y 1.21 (IC95%, 1.01-1.46) respectivamente, previo ajuste por laPA de la consulta al momento del ingreso.11,12

VARIACIN CIRCADIANA DE LA PA

La PA es una constante biolgica que, paradjica-mente, es altamente inconstante y de gran variabili-dad. Por eso es lgico que los valores de PA obteni-dos mediante procedimientos que reflejen con msexactitud el perfil circadiano de PA sern siempre su-periores en valor pronstico y predictivo a los obte-nidos mediante la medida casual y ocasional de laPA: y este es el caso de la monitorizacin ambulato-ria de la PA (MAPA), tcnica que se ha demostradoen diversos estudios superior en valorar tanto eldao orgnico como en evaluar el riesgo cardiovascu-lar en estudios prospectivos. Adems, las diferentestcnicas de registro ambulatorio de la PA han podidodemostrar que tanto la PA sistlica como la diastli-ca sufren oscilaciones circadianas en estrecha rela-cin con el ciclo de sueo y vigilia. As, tanto en eldescanso nocturno como tambin en otras modalida-des de reposo (como es la clsica siesta) se observauna marcada reduccin de la PA. La ausencia de estedescenso fisiolgico de la PA ha sido relacionada(tanto en estudios de corte transversal como longitu-dinal) con una mayor prevalencia e incidencia dedao orgnico, como tambin con un incremento delriesgo cardiovascular. Al acabar este descenso noc-turno fisiolgico puede apreciarse un sbito incre-mento de PA (que se acompaa de un aumento coin-cidente de la frecuencia cardiaca [FC]) al que se co-noce como incremento matutino de la PA (IMPA).Aunque estas oscilaciones de PA y FC se correlacio-nan con los niveles de actividad, tambin es ciertoque parece existir un componente circadiano intrn-seco relacionado con la activacin de toda una seriede elementos vasopresores.13-15

RITMOS BIOLGICOS CIRCADIANOS

Tanto en el humano como en otros modelos animalesse ha podido reconocer una serie de ritmos biolgi-cos circadianos en la secrecin de diversas hormonasy de diversos factores de coagulacin, potencialmente

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relacionables con el riesgo cardiovascular. As, du-rante el periodo matutino se detecta una menor acti-vidad fibrinoltica, y por el contrario existe un mar-cado incremento en los niveles plasmticos de adre-nalina y noradrenalina, de la actividad de reninaplasmtica y de la tasa de cortisol, junto a un au-mento de la viscosidad sangunea, los niveles de fi-bringeno y la agregabilidad plaquetaria. Todos estosltimos cambios, junto a la descrita menor actividadfibrinoltica (durante la actividad diurna existe un in-cremento del activador tisular del plasmingeno y undescenso de la actividad de su inhibidor fisiolgico: elPAI-1) provocan un estado de hipercoagulabilidad quefavorece la aparicin de eventos cardiovasculares agu-

dos. Las variaciones en esta agregacin plaquetariaparecen correlacionarse estrechamente con las con-centraciones plasmticas de adrenalina y noradrena-lina, cuyos incrementos mximos parecen correlacio-narse con los momentos de mxima actividad y conlos cambios posturales, tales como el ortostatismo.Tambin en estas primeras horas de actividad se pro-duce una estimulacin del eje hipfiso corticoadrenal(elevacin de cortisol y ACTH) y del eje renina-an-giotensina-aldosterona cuyo estmulo inicial es unincremento de la secrecin de renina en el que cabesuponer que tambin el ortostatismo y/o el incre-mento de catecolaminas circulantes son uno de losmecanismos desencadenantes principales. Todos es-

Figura 1. Horas y frecuencias en las que se produjeron infartos de miocardio, muerte sbita, accidentes vasculares cerebrales y episodiosde isquemia coronaria en cuatro grupos de pacientes. Todos los eventos se produjeron con una mayor frecuencia entre las 6 y las 12 dela maana. Tomado y adaptado de Muller JE, Tofler GH, Stone PH: Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease.Circulation 79: 733-743, 1989.

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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC

tos factores presores y aceleradores del ritmo cardia-co favoreceran el incremento de PA y de FC (facto-res de riesgo cardiovascular en s mismos), mientrasque, por otro lado, los factores protrombticos po-dran favorecer la trombosis subsidiaria a la rupturade una placa ateroesclertica, fuera cual fuera la lo-calizacin de la misma (Figura 1).14-16

PRESIN ARTERIAL NOCTURNA

Normalmente la PA desciende durante la noche, fe-nmeno que est preservado en la mayora de los pa-cientes hipertensos. El descenso nocturno de la PApromedio ha llevado a varios autores a categorizarlos pacientes en 2 grupos: los que presentan una ca-da menor al 10% respecto a la PA promedio diurna(non-dippers), en los que habra mayor dao en losrganos blanco que en el grupo que presenta unacada mayor al 10% durante la noche (dippers).5,9

En el anlisis del estudio Syst-Eur, mencionadopreviamente, la relacin noche/da de la PA sistlicapromedio fue un predictor independiente de riesgo deeventos CV en el subgrupo propuesto a recibir place-bo. Por cada 10% de aumento de la relacin noche/da de la presin sistlica promedio, el riesgo de nue-vos eventos CV aumentaba a 1.41 (1.03-1.94; p = 0.05),despus del control por mltiples factores de confu-sin (incluida la PA promedio de 24 horas). Adems,en el grupo placebo observaron que la PA sistlicapromedio nocturna era un mejor predictor de todoslos end-points en 1.35 que la PA sistlica promediodiurna (1.1-1.66; p = -0.01).11,13

Debido a lo anterior, parece haber evidencias im-portantes que indican que la medicin de la rela-cin de la PA del da versus la noche es un elemen-to importante en el control de los hipertensos, yaque ayuda a estratificar mejor el riesgo cardiovas-cular futuro, por sobre del control habitual de lapresin y de los otros marcadores pronsticos tra-dicionales.9,15

PRESIN DE PULSO AMBULATORIA

Diversos estudios han mostrado una correlacin en-tre los niveles de presin de pulso (PP), o diferenciaentre las PA sistlica y diastlica, y el riesgo cardio-vascular futuro, independiente de la PA sistlica ydiastlica. Sin embargo, la PP se ve afectada por lareaccin de alerta, por lo que los valores medidos enla consulta mdica habitual no seran concluyentes.

Para evaluar la importancia de la PP, Verdec-chia et al evaluaron 2,010 pacientes hipertensos del

estudio PIUMA, con una edad promedio de 51.7aos (52% hombres), sin tratamiento y sin compli-caciones, seguidos por un promedio de 3.8 aos. Elriesgo de eventos CV por 100 pacientes/ao en lostres percentiles de distribucin del promedio de pre-sin de pulso durante las 24 h, fue 1.19, 1.81 y 4.92,y para los eventos fatales fueron 1.11, 1.17 y 1.23(p < 0.01). El riesgo de eventos CV al evaluar la PPde la PA tomada en la consulta fue 1.38, 2.12 y 4.34para el primer, segundo y tercer percentil, respecti-vamente.8,116

Por lo anterior, habra argumentos para afirmarque la PP es un elemento adicional para precisar elriesgo CV de los pacientes hipertensos. De acuerdo aun planteamiento reciente, los sujetos hipertensoscon mayor riesgo cardiovascular seran aquellos que,adems de HTA diagnosticada con la MAPA, sonnon-dippers y/o tienen una PP promedio en 24 ho-ras > 53 mmHg y, por lo tanto, la toma de MAPAdebe considerarse en la mayora de los pacientes conhipertensin arterial.15,16

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Direccin para correspondencia:

Eduardo Contreras ZigaCalle 4 No. 65 14. Cali, Colombiaedo11@hotmail.com