Mario Prieto García

MIR 2 Medicina Interna

ADA 2011

Servicio Medicina Interna

CAULE

• 1985 30 millones de personas• 1990 100 millones de personas (6%)• 1997 120 millones de personas

En el mundoPrevalencia de DM

Incremento del 35 % en las próximas décadas27 % en países desarrollados48 % en países en vía de desarrollo

• 2025 300 millones de personas

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Prevalencia de diabetes según sexo y edad

S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004Servicio Medicina Interna

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Tratamiento inadecuado

Subdiagnóstico

Diagnóstico tardío

Diabetes Mellitus

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“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción,

la secreción de la insulina, o ambas”

Diabetes MellitusDefinición

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Valores de corte para las determinaciones de GA y G a las 2 h PTOGque reflejaran un grado similar de riesgo de evolución adversa

microvascular y macrovascular

Asociación Americana de Diabetes. 1997

ComitComitéé de Expertos para el Diagnde Expertos para el Diagnóóstico y Clasificacistico y Clasificacióón de la DMn de la DM

ClasificaciClasificacióón Etioln Etiolóógica gica

Propuso

Redefinió

Criterios Diagnósticos

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• 1. Glucemia en ayunas ≥ 126 mg / dl (7,0 mmol / l) • 2. Glucemia plasmática a las 2 horas de PTOG ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / l)

• 3. Síntomas clásicos de hiperglucemia con una glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / l)

• 4. HbA1C ≥ 6,5% (2009,IDF y EASD → ADA 2010)

-“glucemia alterada en ayunas” a las glucemias entre 110 y 125 mg/dl, y con GP a las 2h de PTOG < 140 mg/dl- Intolerancia a CH : GP a las 2h de PTOG 140 - 199 mg/dl

Criterios Diagnósticos (ADA 2011)

↑ Prevalencia de Retinopatía

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PTOG:REGULACIÓN DE LA

GLUCOSAGlucemia Normal GAA IG DBT

0 minuto < 100 mg/dl

100 – 125 mg/dl

< 100 mg/dl

> 126 mg/dl

120 minutos

< 139 mg/dl

< 139 mg/dl

140 – 199 mg/dl

> 200 mg/dl

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Uso de la HbA1C:

VENTAJAS:↑Comodidad (no necesario el ayuno)↑Estabilidad preanalítica (no interferida por factores de stress y enfermedad)

INCONVENIENTES:↑CostoDisponibilidad limitada (no estandarizada)Correlación incompleta entre promedio de GP y A1C↑Variabilidad: etnia, anemias, hemoglobinopatías…

GP !!

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Diagnóstico de DM

Síntomas de DM + glucemia al azar ≥ 200 mg/dL

Glucemia de ayunas ≥ 126 mg/dL

Glucemia 2 h. PTOG ≥ 200 mg/Dl

HbA1C ≥ 6.5%

* Glucemia en plasma venoso** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las

3 determinaciones ADA 2011

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(1997 y 2003)

Pre-DiabetesHbA1C : 5.7% – 6.4%Intolerancia a CHGlucosa alterada en ayunas

A1C : 5.5% – 6% → 9 – 25%A1C : 6% - 6.5% → 25 – 50%

↑Riesgo DMObesidad

ECV (HTA,DL)

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Clasificación de DM

• En los años 70 → según la edad de comienzo de la enfermedad

• Clasificación terapéutica

• Actualmente → Clasificación Etiológica

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ClasificaciClasificacióón Etioln Etiolóógica de DM gica de DM

I ) Diabetes tipo 1 (déficit absoluto de insulina)- Autoinmune

- No autoinmune (idiopática)

II ) Diabetes tipo 2 (resistencia a insulina)

III ) Otros tipos específicos de diabetes- Defectos genéticos de la célula β (MODY)- Defectos genéticos de la acción de la insulina- Enfermedades del páncreas exócrino- Endocrinopatías- Inducida por tóxicos o agentes químicos- Infecciones- Formas no comunes de diabetes inmunomediada- Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con DM

IV ) Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)Servicio Medicina Interna

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DIABETES

DM1DM2MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6INSULINOPATÍASMITOCONDRIALRECEPTOPATIAS

DM2

DM1

OTROS

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DM Tipo 1 y

DM Tipo 2

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El dilema de Laurel & Hardy

¿La secreción de insulina será parecida?

¿La resistencia a la insulina será igual?

¿Elegiré la misma medicación hipoglucemiante?

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Diabetes Tipo 1

Características clínicas

Características fisiopatológicas

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• Minoría de la DM 1• Etiología desconocida• Pacientes insulinopénicos, con tendencia

a la cetosis• Sin evidencia de autoinmunidad• La mayoría de orígen africano o asiático

DM1 No autoinmune (idiopática)

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LADA (Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)

• Pacientes adultos• No insulinorrequirientes en el comienzo de su

enfermedad• Con progresión a la dependencia de insulina• Marcadores autoinmunes presentes

Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario

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STAN LAUREL

Inglés (1898 – 1965)Famoso cómico que formó el dúo el gordo y el flaco (como el flaco)Desarrolla diabetes en el año 1949 (a los 50 años de edad)Contrajo matrimonio en 7 oportunidades

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Diabetes Tipo 1

Se vincula con los Genes A y B de la región DQ del HLA

que codifican las Cadenas α y βde los Receptores Antigénicos de Clase II

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Detección Precoz de Diabetes Tipo 1

HLA DQβ 0201 (40%) HLA DQβ 0302 (30%)

HLA DQβ 0602

Componente GenéticoGenotipificación HLA DQβ

Haplotipos de mayor predisposición (70%)

Haplotipo de protección dominante (un alelo)

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Asp - / - en posición 57 cadena β

DM 1 (75%)

Secuencia nucleotídicas del Gen A y del Gen B de la región DQ

Cadena βAspártico + 57

Cadena αArginina - 52

Confieren protección

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ICA 512A (70%)

A- GAD 65 (75%)

AAI (40%)

Marcadores Inmunológicos

ICA 512 A + A-GAD (99%)

Detección Precoz de Diabetes Tipo 1

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Genotipificación del HLA DQβ

Estudio genético

ICA 512AA- GAD 65 AAI

Marcadores inmunológicos

Evaluación de la reserva pancreática de insulina

Péptido C basal y prueba de glucagon

Detección Precoz de Diabetes Tipo 1

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Detección de Diabetes Tipo 1

Pacientes con DM de asignación dudosa, con el objetivo de determinar el pronóstico, el seguimiento

y la terapéutica más adecuados

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Diabetes Tipo 2

Características clínicas

Características fisiopatológicas

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OLIVER HARDY

•Norteamericano (1892- 1957)

•Famoso cómico que formó el dúo el gordo y el flaco (como “el gordo”)

•Obeso•HTA•Dislipemia

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HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

Fuente UKPDS

Disfunción de la célula beta

Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes

ETAPAS 1 2 3 4

Glucosa

Con relación al normal

100

200150

300250

350

-10 -5 0 5 10 15 20 25 300

100

200

50

150

Glucosapost-prandialGlucosaen ayunas

Resistencia a la insulina

Nivel de insulinaEn riesgo de

diabetes

250

mg/

dL

(%)

Disglucemia

Años

Disfunción de la célula beta

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1. Adultos con sobrepeso (IMC ≥ 25Kg/m2) + ≥1 FR :- sedentarismo- relación de primer grado con diabetes - profesión de alto riesgo / origen étnico ( África Americanos, latinos, nativos americanos, Asiático-americanos, las islas del Pacífico…) - mujeres que dieron a luz un bebé macrosómico / DMG- HTA (≥140/90 mmHg )- HDL<35 mg / dl y / o TGC≥250 mg/dl- SOP- A1C ≥ 5,7%, intolerancia a la glucosa o IFG- otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans) - antecedentes de ECV

Criterios para realización test de DM2 en individuos asintomáticos adultos Complicaciones

A1CFPG

TTOG 2h

AUTO AC

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2. En ausencia de los criterios anteriores, las pruebas para la diabetes debe comenzar a los 45 años

3. Si los resultados son normales, las pruebas debenrepetirse al menos cada 3 años, con examen de las pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales y el riesgo

Criterios para test de DM2 en individuos asintomáticos adultos

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Diabetes Tipo MODY

Características clínicas

Características fisiopatológicas

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MODY

< 25 años de edadEn 3 ó más generaciones de la misma familiaHerencia ADBuena respuesta al tratamiento con dieta o medicación oral (por lo menos durante dos años)

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MODY = Maturity Onset Diabetes of Young

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MODY

(Maturity Onset of Diabetes of the Young)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Diabetes no insulinodependiente, al inicio, en menores de

25 años de edad con profusos antecedentes familiares de

diabetes

Diabetes monogénica autosómica dominante (3 %)

50 % de riesgo de MODY en hijos del paciente

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PREVENCIPREVENCIÓÓN DE LA INCIDENCIA DE DM N DE LA INCIDENCIA DE DM EN PACIENTES CON TAGEN PACIENTES CON TAG

0

2

4

6

8

10

12

CONTROL METFORMINA CAMBIOSCONTROL METFORMINA CAMBIOSESTILO VIDA*ESTILO VIDA*

INCIDENCIA DE DM (100 personas/aINCIDENCIA DE DM (100 personas/añño)o)

n= 3234n= 3234Seguimiento: 2.8 aSeguimiento: 2.8 añños os

-60-50-40-30-20

-100

10

REDUCCÌREDUCCÌÓÓN DEL RIESGO DE DM (%)N DEL RIESGO DE DM (%)

CONTROL METFORMINA CAMBIOSCONTROL METFORMINA CAMBIOSESTILO VIDA*ESTILO VIDA*

Diabetes Prevention Program Research Group N. Engl. J. 2002

1111

7.87.8

4.84.8 31%31%

n=1082n=1082

58%58%

n=1073n=1073n=1079n=1079

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0

1

2

3

4

5

6

RIESGO RELATIVOACV - IAM

No Pre Dx Pos Dx Diabéticas diabéticas DM DM al inicio

Riesgo Cardiovascular en Mujeres

Nurses Health StudyDiab. Care 2002 (25)

Seguimiento: 20 añosn= 117. 629- Edad: 30 - 55

n= 1.508n= 5894

RR=3.75

RR=4.77

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¡¡ No desarrolló diabetes !!

OLIVER HARDYObesoHTA Dislipemia

MicroalbuminuriaPresentó 4 episodios de ACV lo que determinó que debiera perder peso (70 Kg)

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Terapia insulínica intensiva(INSULINA HUMANA)

Tratamiento de DM Tipo 1Buen control glucémico

↓Complicac. microvasculares

↑HIPOGLUCEMIASEVERA (67%)

ANÁLOGOS DE INSULINA

↓ HbA1C

↓HIPOGLUCEMIAS

El estudio DCCT mostró:

- 3 ó 4 inyecciones / día- bomba de insulina

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Tratamiento de DM Tipo 1

COMPONENTES:1. Múltiples dosis de insulina (basal y prandial) o bomba

de insulina2. Si hipoglucemias frecuentes Análogos de insulina

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DM y Autoinmunidad:

Descartar otras patologías asociadas:

Disfunción tiroidea↓Vit B12Enfermedad celiaca

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INSULINIZACIÓN PRECOZ

Tratamiento de DM tipo 2

Consenso ADA y EASD:Cambios estilo de vida + MetforminaAsociación de otros agentes hipoglucemiantes orales

MAL CONTROLGLUCÉMICO

HbA1C < 7%↓↓↓ PESOSIGNOS Y SÍNTOMAS GRAVES

ADOS CI

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Resumen de recomendaciones de la glucemia para adultos (no embarazadas) con DM (ADA 2011)

1. A1C < 7.0%2. Glucemia capilar pre - prandial 70 - 130 mg / dl3. Pico postprandial de glucosa en plasma capilar

<180 mg / dl

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Las metas deben ser individualizadas:

duración de la diabetesedad y esperanza de vidacomorbilidadesECV o complicaciones microvasculares avanzadashipoglucemia asintomática consideraciones de cada paciente

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NOVEDADES ADA 2011

1) Dx DMG:Nuevos criterios tras HAPO

Ayuno: GP ≥ 92 mg / dl (5.1 mmol/l)Tras TTOG (75gr):1ªh : ≥ 180 mg / dl (10.0 mmol/l)2ªh : ≥ 153 mg / dl (8.5 mmol/l)

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NOVEDADES ADA 2011

2) Objetivo de control glucémico:HbA1c < o “alrededor” de 7%

↓HIPOGLUCEMIAS

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NOVEDADES ADA 2011

3) Objetivo de HTA:< 130 mmHg mayoría DMDx reciente “recomendable” < 130 mmHg

ACCORD

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NOVEDADES ADA 2011

4) Lípidos:Perfil lipídico anualmente (ayunas)LDL < 100 mg / dlHDL > 50 mg / dlTgc < 150 mg / dl

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NOVEDADES ADA 2011

5) ANTIAGREGACIÓN (AAS)Hombres > 50 años o Mujeres < 60 años

+≥1 FR :

HTATabaco

DLAlbuminuria

AF ECV

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NOVEDADES ADA 2011

6) PACIENTES INGRESADOS:NO cambios significativosUCI: BG 140 – 180 mg / dl (pre-prandial < 140 mg / dl)No UCI: BG < 180 mg / dl (al azar)

Comprobar HbA1c si BG > 140 mg / dl

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CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (1)

Metformina (MET) es el tratamiento de elección en DM2, con o sin sobrepeso u obesidad.

A diferencia de sulfonilureas (SU) e insulina, MET produce una pérdida de peso de aproximadamente 1,5 kg sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.

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CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (2)

Si con doble terapia oral persiste un inadecuado control de la glucemia se recomienda valorar añadir insulina al tratamiento con ADOs

Sólo se recomienda la triple terapia oral en pacientes seleccionados después de una valoración de su riesgo cardiovascular o en los que existan problemas para la insulinización

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CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (3)Las glitazonas (pioglitazona y rosiglitazona) pueden presentar problemas de seguridad cardiovascular, lo que ha dado lugar a la suspensión de la rosiglitazona y ambas se asocian a un aumento del riesgo de fracturas

Los inhibidores de la DPP-4 (gliptinas) carecen de ensayos de larga duración que proporcionen datos sobre su eficacia en morbi-mortalidad cardiovascular y de seguridad a largo plazo. Su uso se ha asociado a la aparición de infecciones, y la sitagliptina a pancreatitis

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CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (4)ADA 2011 establece como objetivo de control glucémico adecuado un valor de HbA1c <7%

En pacientes con diabetes de muchos años de evolución y con alto riesgo de presentar eventos cardiovasculares, aumenta la mortalidad con cifras de HbA1c < 6% en comparación con objetivos de 7%-7,9%

En las cifras objetivo de HbA1c se deben valorar los beneficios de un control estricto en relación a los posibles riesgos de hipoglucemia

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Muchas Muchas Gracias Gracias ……

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