Dolor toracicoDiagnostico diferencial y manejo inicial

Miguel Rodriguez Santamarta

R1‐CardiologiaServicio Medicina Interna

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Causas dolor toracicoServicio Medicina Interna

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Etilogía del DT en diferentes escenarios clinicos

EtilogíaMAP Centro

SaludAmbulancia Urgencias

Cardiaco 20 60 69 45

Musc-esqueletico 43 6 5 14

Pulmonar 4 4 4 5

Gastrointestinal 5 6 3 6

Psiquiátrico 11 5 5 8

Otros 16 19 18 26

Eur Heart J 2002;23:1153‐76Servicio Medicina Interna

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• Estratificacion pronostica

• Evitar altas inadecuadas

• Disminuir ingresos inapropiados

Dolor toracicoobjetivos evaluación inicialServicio Medicina Interna

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Dolor toracico agudoSituacion hemodinámica inestable

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Dolor toracico agudoSituacion hemodinamica estable

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Dolor toracico agudoAproximacion inicial

• Historia

• Examen fisico

• Pruebas complementarias– ECG

– Rx Torax– Analitica

– Otras

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• Intensidad

• Comienzo

• Calidad

• Localización

• Irradiacion

• Provocación

• Síntomas asociados

Dolor toracico agudoCaracterísticas del dolor

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Dolor toracico agudoFactores de riesgo

Cocaína e IAM-Sindrome Aortico agudo

-TEP

-Neumotorax

-Sindrome Coronario agudo

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• Estado general: nivel de conciencia, coloracion, perfusion…

• Signos vitales: T.A, F.C, F.R, saturacion O2…

• Inspeccion toracica: volet costal• A.C: roces, soplos• A.P: roce pleural, crepitantes…

• Palpacion toracica: dolor a la presion• Palpacion abdominal, EEII…

Dolor toracico agudoExploracion fisicaServicio Medicina Interna

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Dolor toracico agudoValor del ECG en el D.T.A

• Prueba complementaria mas rentable y sencilla:– Valor diagnostico

– Valor pronóstico

– Determina la estrategia  inmediata

• El 23‐40% de los IAM mal diagnosticados  se deben a una mala interpretación del ECG.

• 3‐5% IAM y 4‐23% angina inestable cursan con ECG normal.

• Necesidad de ECG seriados: valorar alteraciones dinámicas, ECG con dolor

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• Pericarditis– Alteraciones generalizadas repolarizacion

– Descenso PR

– Bajo voltaje, alternancia electrica

• Sindrome Aortico Agudo– Normal  o Alteraciones inespecíficas

– Elevacion ST  (diseccion coronaria, DP)

• TEP– Taquicardia sinusal

– S1‐Q3‐T3,  BRDHH…

• IAM– Alteraciones concordantes ST

– Alteraciones inespecificas

– Normal

Dolor toracico agudoECG en el DOLOR TORACICOServicio Medicina Interna

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Dolor toracico agudoECG en el IAMServicio Medicina Interna

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Dolor toracico agudoRadiografia de torax

En el 20% de los casos de DTA la RX Torax aporta informacion clinica relevante

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Dolor toracico agudoTroponinas Ultrasensibles

Sensitive troponin I assay in early diagnosis of Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2009;361:868

Mas sensibles y mas precoces

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Dolor toracico agudoTroponinas

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Dolor toracico agudoOtras tecnicas:MDCT

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Dolor toracico agudoMDTC: “triple rule‐out”

- Alta radiacion-Necesidad de contraste-dificil aplicabilidad-tecnicamente dificultosa-indicada en DTA con probabilidad baja-intermedia de SCA

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Algoritmo de manejo del D.T.AAnamnesis, E.F y ECG

ECG patologico ECG normal/inespecifico

ST ST o inversión onda T

U.C CPK,  CKMB, Troponinas

Marcadoreselevados

Marcadores normales

U.C-Planta de cardio

Seriación de enzimasNuevo ECG

Elevación de enzimasNuevo DTVariaciones ECG

Normales

Ergometria/ECO stress

Positivo Negativo ALTA

Dolor tipico/atipico Dolor no coronario

ECG repetido normal Valorar otros Dx

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Dolor toracico agudoConclusiones

• D.T. agudo: es un problema complejo que necesita valoración integral.

• Destacar la importancia de la H.C dirigida como primer paso en el diagnostico y en la estratificación del riesgo.

• El ECG es la prueba complementaria inicial que determina la estrategia posterior.

• Los biomarcadores no tienen una precisión absoluta y necesitan ser valorados en el contexto clínico.

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• Evaluation of chest pain in the emergency department. Uptodate may 2011

• Task force on the management of chest pain. Erhardt L et al. European Heart journal 2002; 23:1153

• Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acutemyocardial infarction. Keller T et al. N Engl J Med 2009; 361:868

• Troponina ultrasensible: un paso hacia delante? Allan S Jaffe et al. Rev Esp Cardiol 2010; 63:763

• Diagnosis approach to chest pain in adults. Meisel et al‐Uptodate Enero 2011

• An algorithm for the diagnosis and management of chest painin primary care.  Med Cli N Am 2010; 94:349

Dolor toracico agudoBibliografiaServicio Medicina Interna

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