DOLOR TORACICO: SINDROME CORONARIO AGUDO, Caso clinico emergencias

UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA

DOLOR TORACICO:SINDROME CORONARIO AGUDO

María Milagros Ojeda Ehirina PeñaBeatriz QuijadaMarcos Zárate6to año

CASO CLÍNICO

H.M.

MASCULINO

64 años.

Fecha de ingreso E/A: 06/10/2012 10:30 am.

MC: Dolor Torácico

EA: Paciente masculino de 64 años de edad, natural de Santa Cruz de Mora y procedente de mesa Bolivar, quién

refiere inicio de enfermedad actual anoche (05/10/2012) a las 09:00 pm aproximadamente, caracterizada por

dolor toráccico retroesternal opresivo de muy fuerte intensidad que se irradia a miembro superior izquierdo el

cual desapareció a las dos horas de manera espontánea reapareciendo nuevamente a las 05: 00 am del día de

hoy. Motivo por el cual acude a ambulatorio de la localidad desde donde refieren

CASO CLÍNICOANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre falleció de manera trágica

Madre falleció de TBC

Hermanos vivos aparentemente sanos

ANTECEDENTES PERSONALES:

Diabético diagnosticado hace 35 años tratado con janumet e insulina lantus

Hipertenso; Diagnosticado hace 30 Años, tratado con Dilatrend 25 mg BID

Niega asma, ecv u otros de importancia

Colecisectomia hace 5 años

Refiere ser CHAGÁSICO

Refiere ALERGIA AL YODO Y A LA DIPIRONA

HABITOS PSICOBIOLOGICOS:

Niega tabáquicos, alcohólicos u otros de importancia

Ocupación: agricultor

CASO CLÍNICO

EXAMEN FISICO INGRESO: FC: 75 lpm. FR: 15 rpm TA: 122/78 mmHg

afebril, hidratado, Normocéfalo, ojos simétricos, escleras blancas, cuello móvil, simétrico,

sin ingurgitación yugular, pulsos carotídeos simétricos sin soplos, tórax simétrico

normoexpansible, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, sin tercer o cuarto ruido, sin frote,

murmullo vesicular presente en ambos hemitórax sin agregados, abdomen globoso a

expensas de abundante panículo adiposo, blando y depresible en toda su extensión,

indoloro a la palpación tanto superficial como profunda, puño percusión bilateral indolora,

genitales no explorados, extremidades simétricas y eutróficas, móviles sin limitaciones, sin

edema, pulsos periféricos presentes, simétricos, paciente vigíl, orientado en tiempo,

espacio y persona, sin focalidad motora o sensitiva

CASO CLÍNICO

EKG DE INGRESO:

RS/75 lpm/ 0.16 / 0.10/0.40/0.44/ 0ª

TRAZO: Q en V1, Supradesnivel del segmento ST DE 2mm en V1, 5mm en V2, 6 mm en V3, 5 mm en

V4, 2 mm en V5, 1mm en V6

Hb:15gr/dl TP 12,6(c:9,3)TPT 44,2(c:27,6)

Glucosa: 370mg/dl.

HCT:43,5% Urea 71mg/dl TROPONINA I POSITIVA

PLA 153000 Creat 1mg/dl CK t 706 U/LCK-MB 45.9 U/L

PARACLINICA DE INGRESO: 06/10/12

CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:

1. ATEROESCLEROSIS

2. ATEROMATOSIS CORONARIA

3. RS/ SCA: IMCEST ANTERIOR EXTENSO/ TRS: 3 PTOS/ KK I/IV /

FEVI: DESCONOCIDA/ HTA GRUPO IV

4. CF III/IV NYHA. SCC: III/IV

5. DM/ SEDENTARISMO / OBESIDAD

CASO CLÍNICO ECO TT

1. Ventrículo izquierdo no dilatado con hipertrofia concéntrica y función sistólica limite (FEVI:

50%). Con trastorno de cinesia como descritos.

2. Disfunción diastólica grado I: trastorno de relajación

3. Aparato valvular competente

ANGIOGRAFIA CORONARIA

1. Enfermedad coronaria: ADA: 95% del segmento medio de aspecto trombotico

CASO CLINICO Ordenes medicas de ingreso1. Hospitalizar en la unidad de cuidados coronarios.2. Dieta absoluta3. Pantoprazol 40mg VO OD4. Enalapril 2,5 mg VO BID5. Bisoprolol 1,25 mg VO OD6. Aspirina 300 mg VO STAT; luego 100 mg VO OD7. Clopidogrel 300mg VOSTAT; luego 75mg OD8. Enoxaparina sodica 80mg VSC BID9. Atorvastatina 80mg VO OD10. Mil-par 10cc VO OD11. Rx P-A de torax (of)12. Laboratorio de emergencia13. Troponina I (of)14. Preparar para cateterismo15. Trasladar a hemonidamia al llamado16. I/C endocrinologia17. Eco tranatoracico18. Control de signos vitales19. Avisar eventualidad

CASO CLÍNICOPLAN:

1. EFFIENT 10MG OD

2. ASPIRINA 100 MG OD

3. ENALAPRIL 5MG BID

4. CONCOR 10MG OD

5. LIPITOR 80 MG OD

6. SUPRADYN 1 GRAGEA OD

7. PANTOP 40 MG OD

8. HIPOGLICEMIANTE

9. CONSULTA EXTERNA DE ENDOCRINOLOGÍA Y NEFROLOGÍA.

10. CONSULTA DÍA JUEVES 18/10/12 DR. BELLERA

11. CONSULTA EXTERNA DE CIC

12. ECO DOPPLER MSIS DÍA JUEVES18/10/12

13. CONSULTA DE HEMODINÁMIA DÍA MARTES

14. I/C NUTRICION Y DIETETICA

DOLOR TORACICO

Amenazantes de vida

Disección aortica.

Tromboembolismo pulmonar.

Ulcera péptica perforante.

Neumotórax a tensión.

Síndrome de Boerhaave (Perforación espontánea

del esófago)

Cardiovascular

Isquémicas

• Arterosclerosis coronaria (angina de pecho).

• Enfermedad coronaria estable.

• Síndrome coronario inestable.

• Estenosis aortica.

• Miocardiopatía hipertrófica.

• Insuficiencia aortica, mitral.

• Hipoxia/anemia.

No isquémicas

• Disección aortica.

• Pericarditis.

• Síndrome de prolapso de la válvula mitral: disfunción autonómica

DOLOR TORACICO No cardiacos

Reflujo gastroesofágico con espasmo

Dolor de la pared del tórax. Sx de tietze.

Pleuritis.

Enfermedad ulcero péptica.

Ataque de pánico.

Dolor pancreático o biliar.

Dolor neuropatico y compresión radicular cervical.

Somatización y dolor psicogénico

Paciente con dolor torácico

Dolor de origen traumático

Circuito traumatológico

Dolor de origen no traumático

Anamnesis + EF + EKG

Servicio de

urgencias

Evaluación inicial

EKG normal/NDEKG patológico

ST

Ingreso UC CK-MB, Tn

ST, T negativas Dolor típico/atípico* Dolor no coronario**

Repetir EKG Rx

Alta de la UDTValorar otros diagnósticos

Si + Si -

Ingreso UC

Unidad de DT

10 min

20 min

30 min

Repetición de EKG, CK-MB, Tn

CK-MB o Tn +O EKG patológicoO recidiva angina

CK-MB y Tn –y EKG normal/ND

observación

Prueba de esfuerzo

Si + Si -

Ingreso

Evaluación pre alta

6- 9 horas

9-24 horas

Ingreso

Alta

CUANTIFICACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO (GELEIJNSE, ET AL.)PARAMETRO Pts

Localización RetroesternalPrecordial

Cuello, mandibula o epigastrioApical (debajo de la mamila izq)

+3+2+1-1

Irradiación Uno de los brazosHombro, espalda, cuello, mandibula

+2+1

Carácter Fuertemente opresivoMolestia opresiva

Pinchazos

+2+1-3

Gravedad Grave Moderada

+2+1

Varia con NitroglicerinaPostura

Respiración

+1-1-1

Síntomas asociados DisneaNauseas o vómitos

sudoración

+2+2+2

Antecedentes de angina de esfuerzo +3

SINDROME CORONARIO AGUDO

SINDROME CORONARIO AGUDODefinición

Dolor torácico

Disnea

Sintomatología vagal

Estado de shock

Aterosclerosis

Espasmo

Embolia

Congénita

William Ganong. Fisiopatología medica: una introducción a la medicina clínica. 5ta Edición. Manual Moderno.

SINDROME CORONARIO AGUDOEpidemiologia

• El SCA ocasiona casi 1,6 millones de ingresos hospitalarios cada año.

• Un 60% de los pacientes con SCA tienen una AI y un 40% sufre un IM.

• Dos tercios de los pacientes con IM sufren un IMSEST y el tercio restante presenta un IMEST agudo.

• Al año, los pacientes con una AI/IMSEST se encuentran en un riesgo considerable de muerte (6%), de sufrir un IM repetido (11%) y necesidad de revascularización (50-60%).

Manual Washington de Terapéutica Medica. 33ª Edición.

SINDROME CORONARIO AGUDOClasificación

SNDROME CORONARIO

AGUDO

IMEST IMSEST Angina Inestable

muerte súbita

Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004

SINDROME CORONARIO AGUDOIAM con elevación del segmento ST


SINDROME CORONARIO AGUDOIAM sin elevación del segmento ST/Angina inestable

• EKG normal o indeterminado.

• Descenso del segmento ST mayor o igual a 1mV en dos o mas derivaciones.

• Inversión de la onda T mayor o igual a 0,1 mV en dos o mas derivaciones.

• Elevación de CKMB o troponina IMSEST


FISIOPATOLOGÍA

SINDROME CORONARIO AGUDOFisiopatología

Placa aterosclerótica

SINDROME CORONARIO AGUDOFisiopatología

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO CARDÍACO

EdadSexo MasculinoDiabetes MellitusHábito TabáquicoTensión Arterial ElevadaHipercolesterolemiaHiperlipemiaSedentarismo


FACTORES DE RIESGO CARDÍACO

ObesidadDieta alta en grasasEstrésSíndrome Metabólico

Historia Familiar de cardiopatía (antecedente de IM, muerte cardíaca súbita y familiar sometido a intervención de revascularización coronaria)


DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Anamnesis Dolor Torácico

Retroesternal Irradiado a cuello,

mandíbula, brazo izquierdo,

epigastrio, espalda



Anamnesis Disnea Diaforesis Sudoración Náuseas/ Emesis Palpitaciones



Examen Físico Inquietud, facies de

angustia, signo de Levine Piel fría, sudorosa, pálida Hipertensión y taquicardia

(alto tono simpático)/ Hipotensión y bradicardia (alto tono vagal)

Pulso rápido, lento o irregular

R1 de baja intensidad: Contractilidad del VI disminuida, Bloqueo AV de primer grado



Examen Físico Desdoblamiento paradójico

de R2: disfunción severa del VI/ BRIHH

Presencia de Soplos SNC: Alteración del estado

de conciencia Riñón: Oliguria Ingurgitación Yugular Pulsos asimétricos,

ausencia de pulso: Disección aórtica


DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO


DIAGNÓSTICO: BIOMARCADORES


BIOMARCADORES CARDIACOS


ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTODieta Absoluta por 6 horasLuego hipograsa, hiposodica, hipoglucidica.

Protector gástricoPantoprazol 40mg VO OD

Antiagregantes plaquetariosAspirina 300 mg (160-325mg) VO STAT Luego mantemimiento100 mg (75-100mg) VO OD

Inhibe de forma irreversible la COX-1 en las plaquetas, con ella limita la formación de tromboxano A2Clopidogrel 300mg VO STAT;

Luego 75mg ODSon antagonistas de los receptores de ADP, bloquean el receptor P2Y del

ADP y con ello la vía de activación de las plaquetas.

TRATAMIENTOAnticoagulantesHeparina no fraccionada 5.000 unidades VEV cada 12 horasHBPM Enoxaparina sodica 20mg a 40mg VSC

EstatinasAtorvastatina 80mg VO OD

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECAEnalapril 2,5mg VO BID.Captopril 6,25 mg VO BID

Reposo Absoluto las primeras 24 horas

Oxigenoterapia

TRATAMIENTOAnalgésicosMorfina 4-6 mg VEV cada 4 a 6 horas

BetabloqueadoresMetoprolol 50-100mg VO cada 12 horasAtenolol 50mg VO BID

Terapia de repercusiónEstreptoquinasa 1.500.000 unidades, diluida en 100ml de solución glucosada al 5% VEV en 60 minutosT-PA (activador del plasminogeno tisular)

Intervenciones coronarias percutáneas

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