Traumatismo toracico

Traumatismo torácico

Cándido Díaz Lagares. MIR2 Medicina Intensiva

Hospital Universitario Vall d´Hebron

Epidemiología

•  Causa del 20-25% de las muertes traumáticas en EEUU

•  Mortalidad en el 10% de los pacientes

•  Primera causa de muerte en menores de 40 años

•  Dos tercios de los fallecimientos se producen antes de llegar al medio hospitalario.

•  Un 70-80% de los traumatismos torácicos (TT) son secundarios a accidentes de tráfico

•  El tratamiento es eminentemente médico

•  EL 1% de los pacientes precisa una toracotomía

Airway (+ spine control) A

Breathing B

Circulation C

Disability D

Exposure E

Valoración

•  Obstrucción de la vía aérea •  Neumotórax a tensión •  Neumotórax abierto •  Hemotórax masivo •  Taponemiento cardiaco •  Tórax inestable

Valoración primaria

Valoración secundaria

•  Neumotórax o hemotórax •  Contusión pulmonar y cardiaca •  Lesiones de grandes vasos y

diafragma

Valoración

Airway (+ spine control: 45% Cormack III) A

•  Traumatismo cerrado (0.5-3%) •  Traumatismo penetrante (poco

frecuente en nuestro medio) •  Se asocian a enfisema subcutáneo,

neumomediastino, neumotórax •  Fuga aérea importante y ausencia

de reexpansión pulmonar tras colocación de drenaje pleural (DP)

•  Broncoscopia flexible: prueba de elección, permite guíar colocación de TOT.

•  TAC contraindicado si la vía aérea no está asegurada

•  Asegurar vía aérea: IOT guiada por broncoscopia, IOT selectiva, traqueostomía

•  Raparación quirúrgica en la mayoría de los casos

Breathing B

Breathing: fracturas costales B

•  Lesión más frecuente tras un traumatismo torácico

•  Entre la 3ª y la 9ª se situan las fracturas más habituales

•  1ª a 3ª se asocian a lesiones mediastínicas, vasculares y extratorácicas

•  8ª a 12º se pueden asociar a lesiones de órganos abdominales

•  Mortalidad relacionada con el número de costillas afectadas: •  1 arco costal: 5.8% •  8 arcos costales: 34%

•  Diagnóstico mediante Rx simple y TAC

•  Tratamiento: analgesia. Epidural superior a endovenosa

Breathing: Volet costal B

•  Fracturas costales múltiples bifocales, que provocan que un segmento de la pared torácica quede aislado del resto, que se mueve de forma inversa al resto del tórax.

•  Afecta al 1.5-10% de los TT •  4% con 6 arcos costales

afectados •  6.5% con 8 arcos costales

afectados •  Suelen precisar apoyo ventilatorio

con VMNI o VM hasta que se produce fibrosis perilesional y se estabiliza la fractura (3 semanas)

•  Fijación costal en casos refractarios


•  Paciente de 39 años, que sufre accidente de tráfico, moto contra coche, con precipiración posterior de 30 metros.

Breathing: contusión y laceración pulmonar B

•  Lesión asociada más frecuente (30% y 75%)

•  Hipoxemia y disminución de la compliance

•  Radiografía de tórax: falsos negativos las primeras 48 horas

•  TAC de tórax: mayor sensibilidad •  Tratamiento de soporte •  Evitar sobracarga hídrica •  Profilaxis antibiótica y corticoides

no han demostrado beneficio

Contusión pulmonar

Laceración pulmonar •  Tercio externo: resolución con

expansión pulmonar •  Lesiones centrales, se asocian a

afectación de vasos y bronquios y suelen requerir tratamiento quirúrgico.

Breathing: Ocupación pleural B

•  Aire en espacio pleural •  20% de los traumatismos torácicos •  Radiografía de tórax, TAC o

ecografía (+ sensibles) •  Drenaje pleural •  Neumotórax abierto: cierre del

defecto + drenaje pleural

Neumotórax


Neumotórax


Hemotórax

•  Sangre en espacio pleural25% de los traumatismos torácicos

•  Radiografía de tórax, TAC o ecografía (+ sensible)

•  Drenaje pleural: resolución del 80-90%

•  Indicaciones de cirugía: •  Drenaje inicial > 1000-1500 cc •  Débito superior a 200 cc/hora


Hemotórax

Breathing: Rotura diafragmática B

•  Diagnóstico dificil •  Elevación del hemidiafragma en

la radiografía, salida de líquido abdominal por drenaje pleural, laparotomía

•  Más frecuentes en el lado izquierdo

•  Traumatismo cerrado por herniación de vísceras abdominales

•  Traumatismo penetrante por perforación

•  Tratamiento quirúrgico en general

Breathing: Rotura diafragmática B

Breathing + Circulation: Neumotórax a tensión B

•  Compresión y desplazamiento del medistino

•  Emergencia médica •  Sospecha clínica: hipoventilación

hemitórax, hipotensión, ingurgitación yugular, pulso paradójico, desviación traqueal

•  Tratamiento inmediato: •  Catéter 14-16 G, 2º-3º espacio

intercostal borde superior de costilla inferior del espacio, línea medio-clavicular

•  Colocación de drenaje pleural (5ª espacio intercostal)

Breathing + Circulation: Neumotórax a tensión B

Circulation: corazón y grandes vasos C

Circulation: corazón C

•  Contusión cardiaca: lesión más frecuente: •  Mayoría asintomático: elevación

de enzimas cardiacos •  Arritmias •  Insuficiencia cardiaca – shock

cardiogénico •  Afectación de ventrículo derecho •  Lesiones valvulares (válvula

aórtica, más frecuente) •  Rotura cardiaca: lesión más grave •  Afectación coronaria (raro) •  Diagnóstico: Enzimas cardiacos,

ECG, Ecografía

Traumatismo cerrado


Traumatismo penetrante

•  Arma blanca, más frecuente en nuestro medio

•  Afectación de ventriculo derecho •  Shock hipovolémico y

taponamiento •  Supervivencia elevada si

sobreviven hasta llegar al hospital •  Diagnóstico: Ecografia


•  Emergencia médica •  Ingurgitacación yugular, pulso

paradójico, actividad eléctrica sin pulso, alternancia eléctrica, disminución de voltajes en el ECG,

•  Ecocardiografía •  Fluidoterapia intensa •  Pericardiocentesis (vía

subxifoidea)

Taponamiento cardiaco


Taponamiento cardiaco

Circulation: grandes vasos C

•  Dolor torácico, shock, asimetría de los pulsos

•  Más frecuentes en pacientes con fractura de 1ª y 2ª costilla y escápula.

•  Localización más frecuente: distal a nacimiento subclavia izquierda

•  Radiografía de tórax, TAC, ecocardiograma transesofágico

•  Tratamiento médico: betabloqueantes de acción corta, evitar vasodilatadores.

•  Prótesis endovascular •  Cirugía: rescción y protesis

sustitutiva

Aorta y troncos supraaórticos


•  TAC •  Tratamiento quirúrgico,

técnicamente difícil •  Puede requerir neumonectomía

Arteria y vena pulmonar

Vena cava

•  TAC •  Shcok hipovolémico •  Tratamiento quirúrgico


•  Varón de 49 años, ingresa por politraumatismo de alta energía (coche contra coche), trasladado del H. Arnau de Vilanova.

•  Bajo nivel de conciencia, anisocoria

•  Inestabilidad hemodinámica •  Radiografía de tórax:

ensanchamiento mediastínico, desplazamiento de la tráquea a la derecha,

•  TAC de tórax: solución de continuidad en cara anterior de la aorta torácica descendente posterior a la salida de la arteria subclavia izquierda, compatible con pseudoaneurisma, con una longitud craneocaudal de 28 mm y un diámetro de 26 mm, se acompaña de hematoma periaórtico y hemotórax bilateral de predominio izquierdo

Traumatismo esofágico D + E

•  Infrecuente •  Traumatismo cerrado, por aumento

de presión •  Traumatismo penetrante •  Neumomediastino, enfisema

subcutáneo, mediastinitis •  TAC, radiografía con contraste,

endoscopia •  Tratamiento quirúrgico + drenaje

empiema/colecciones + antibioterapia

Conclusiones

1. El traumatismo torácico es prevalente en los pacientes ingresados en UCI tras sufrir un politraumatismo, asociando una importante morbimortalidad 2. En los pacientes con traumatismo torácico, al igual que en el resto de pacientes traumáticos, debemos realizar una aproximación estructurada, siguiendo una sistemática ABCDE. 3.Es importante en la valoración de la vía aérea y sus posibles lesiones mantener un adecuado control de la columna cervical. 4. Pueden existir alteraciones de la ventilación secundarias a afectación tanto de la pared torácica y del espacio pleural, como del parénquima pulmonar. 5. Es vital excluir patologías que comprometan de forma inmadiata el estado circulatorio del Paciente, como el neumotórax a tensión, el taponaemiento cardiaco y la lesión de grandes vasos.

Bibliografía

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Health & Medicine

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