Centro Médico Nacional Marqués deValdecilla. Santander Departamento deMedicina Intensiva(Jefe: Dr. U. Sánchez González)

ROTURA DE TRAQUEA POR TRAUMATISMOTORÁCICO CERRADO________________

F. López Espadas, A. Várela García, S. Garrido Lafont, G. Díaz-RegañónValverde, y J. Gutiérrez Morlote.

Introducción

La rotura tráqueo bronquial (R. T.B.) por traumatismo cerrado, es unaentidad clínica que, excepto en loscasos más espectaculares o en los mástípicos, suele pasar desapercibida has-ta que una de sus complicaciones lasaca a la luz, en general, tardíamente.

En los tres años de funcionamientode nuestra Unidad de Politraumatiza-dos se nos han presentado tres casosde rotura traqueobronquial de un to-tal de 673 traumatizados graves, delos cuales 226 presentaban trauma-tismo torácico. Los dos primeros ca-sos (una rotura traqueal y otra debronquio principal izquierdo) no lasvamos a considerar pues su diagnós-tico se basó exclusivamente en la clí-nica y no hubo evidencia broncoscó-pica o anatomopatológica de la le-sión. Vamos a pasar a describir el ter-cer caso: Una rotura traqueal.

Observación clínica

Se trata de una paciente de 11 años de edad,sin mas antecedentes que amigdalitis de repeti-ción y hepatitis tres años antes, que ingresaprocedente del Servicio de Urgencia, dondehabía llegado aproximadamente una hora des-pués de haber sufrido un accidente al caerse dela bicicleta y golpearse con el manillar en re-gión anterior del cuello. A la exploración inme-diata la niña está consciente y orientada, pre-sentando como único dato positivo una erosión

y un hematoma en región submaxilar a la altu-ra del hioides, palpándose asimismo un discre-to enfisema subcutáneo exclusivamente facialinferior. Es remitida a nuestra Unidad para es-tudio y observación. Durante el trayecto desa-rrolla bruscamente un enfisema subcutáneo es-pectacular que abarca desde párpados a pubisincluidas extremidades superiores, presentandoestridor, cianosis intensa y cuadro asfíctico muygrave.

Cuando llega a la Unidad, escasos segundosdespués, se encuentra en estado preagónico conmanifiesta bradicardia. Es intubada urgente-mente, no sin grandes dificultades debido alenorme enfisema farigo-laringeo, al mismotiempo que se practican amplias incisiones dedescarga del enfisema en ambas fosas infracla-viculares, drenándose éste casi en su totalidad ysin que vuelva a reproducirse. La ni;a se refu-pera inmediatamente sin ninguna secuela.

La gasometría mostró una hipoxia sin hiper-capnia y una radiografía urgente de tórax(fig. 1), reveló la existencia de un enfisema departes blandas generalizado, asi como un neu-motorax parcial derecho con discreta desvia-ción mediastinica. Se colocó drenaje endotorá-cico consiguiéndose reexpansión pulmonarcompleta (fig. 2). Se hace diagnóstico de presun-ción de rotura traqueal o de bronquio principalderecho, solicitando consulta al Servicio deCirugía Torácica. La broncoscopia se practicabajo la anestesia general a las 20 horas aproxi-madamente del ingreso, en la que se valoracomo hallazgo la existencia de un cartílagotranquea! fracturado y ligeramente luxado enpared lateral derecha a unos cuatro centímetrospor debajo de cuerda. No considerando opor-tuna la intervención quirórgica por el momento,dada la pequenez de la lesión, se remite la pa-ciente nuevamente a nuestra Unidad. Esta con-tinua intubada, si bien con el balón del tubo de-senliado, medida que se revela oportuna dadoque unas 10 horas después de la brancoscopiapresenta un nuevo aumento del enfisema subcu-táneo, taquicardia y cierto grado de dificultadrespiratoria, cuadro que cede insuflando nueva-

mente el balón y que se interpreta como un nue-vo episodio de escape de aire por reapertura par-cial de la zona lesionada, posiblemente por ungolpe de tos.

A partir de este momento la evolución fuesatisfactoria reduciéndose progresivamente elenfisema. Una radiografía de tórax dos díasdespués de su ingreso, muestra: neumomedias-tino en fase resolutiva con típica linea depleura mediastinica a nivel del hilio izquierdo.Gran componente de enfisema de partesblandas. Imposibilidad radiológica de demos-trar lesión traqueal debido a la superposiciónde imagen del tubo traqueal.

Es extubada y retirado el trenaje torácico alos 4 días de su ingreso, no presentante compli-caciones. Radiografía de control (fig. 3) aparecenotablemente mejorada y pulmón reexpandi-do; se sigue observando imagen de neumome-diastino.

El diagnóstico final es de rotura traqueal porel doble mecanismo de tracción cervical y com-presión torácica.

Discusión

Mecanismo de producción

La ruptura puede ser completa oincompleta según afecte o no a todoel espesor de la pared, y total y par-cial según la circunferencia (Le Bri-gand').

Un mecanismo de producción uni-versalmente aceptado, descrito portodos los autores y que sería el res-ponsable en el 90. % de los casos, esla aplicación de una presión severa ydifusa sobre la pared del tórax, en ge-neral en fase inspiratoria y a glotis ce-

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Notas clínicas

F. LÓPEZ ESPADAS Y COLS. - ROTURA DE TRAQUEAPOR TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO.

irada, que causa un gran aumento depresión intraluminal suficiente paraproducir la rotura (Chesterman y Sat-sang2 Naclerio', Chon4 Battersby ycois. 'citando a Schonberg).

Collins y cois." añaden a este me-canismo una eventual compresión devías aéreas entre esternón y columnavertebral.

Otro mecanismo de ruptura es latracción, distorsión o acodamiento dela tráquea y bronquios, puede ser porsí solo suficiente, o bien como factorasociado al primer mecanismo descri-to. A este respecto Collins 'cita el mo-vimiento pendular del pulmón poruna brusca deceleración. Chesterman2

cita, basándose en los trabajos efec-tuados en perros por Lloyd, Heydin-ger, Kassen y Roettig, diversas causaspor las que estas tracciones causan larotura, como son las fijaciones deciertas partes del árbol tráqueo-bron-quial a pericardio por ligamentostráqueo y broncopericárdico, produ-ciéndose la tracción al desplazarse elcorazón a causa del golpe; otra causasería el efecto cizallante al deslizarseunos planos sobre otros («troncha-miento» o rotura por acodamiento).Es interesante la afirmación que hacede la mucho menor fuerza necesariapara producir roturas cuando el golpees lateral.

En general se cita como más fá-cil de romper el bronquio izquierdopor su mayor longitud, pero la revi-sión de Burke7 da un porcentaje simi-lar para ambos bronquios, ya que elderecho tiene una mayor facilidadque el izquierdo para romperse inme-diatamente a la bifurcación traqueal(40. % sobre 23, %) por una menor enel bronquio libre (43i % sobre 66 %).

Clínica

La clínica de la R. T. B., viene dadapor el grado de lesión, es decir que larotura sea total o parcial y dentro deesta grande o pequeña, y sobre todopor la instauración brusca o diferidade síntomas sin que muchas veces lagravedad clínica guarde relación conel grado de lesión o con la rapidez otardanza de manifestarse la misma.

Por todo esto nos parece la másútil y didáctica la división de formasclínicas que hace Le Brigand'encuatroapartados, conjuntando la gravedadinicial del cuadro y su riqueza en sin-tomatología.

A) Formas espectaculares:

El paciente presenta después de unintervalo libre o asintomático, que

puede ser de minutos o incluso bas-tantes horas, un enfisema subcutáneoenorme, extenso y rápido que esacompañado de un compromiso asfíc-tico severo. Este enfisema es siempredebido a la exteriorización de un neu-motorax o neumomediastino cuyo ai-re escapa a través de las estructurascérvico mediastínicas, cuando no através de las estructuras cérvico medias-tinicas, cuando no a través de focosde fracturas costales úEijglaar y cois.8dan un valor especial, más que al en-fisema subcutáneo, al hallazgo de en-fisema en las estructuras profundasdel cuello, no siempre fácil de ver enuna radiografía simple. El neumoto-rax si bien puede producrise como entantos traumatismos torácicos por

efreacciones en la pleura visceral sihay foco de fracturas costales, en es-tos casos generalmente se producepor escape a través de un desgarro enla pleura mediastínica acompañantea la R. T. B o bien aprovechando sim-plemente el desgarro de la pleura pa-rietal por las fracturas costales.

A este respecto es interesante rese-ñar que la fractura de los 3 primerosarcos costales deben hacer pensarsiempre en la posibilidad de R. T. Bpor el gran número de casos en que seasocian, si hacemos excepción de losniños (Chesterman2».

Otro sistema de menos valor e in-constante es la hemoptisis precoz.

B) Formas típicas:En éstas lo más revelante es la apa-

rición de enfisema y neumotorax sinalcanzar en ningún caso el dramatis-mo de los casos antes descritos. LeBrigand' lo divide en 3 apartados evo-cadores de R. T. B.

1. Neumotorax compresivo tenden-te a la reproducción o irreductible.2. Neumotorax bilateral, más sugesti-vo de rotura traquel que bronquial.

3. Neumomediastino. A éste se leconcede más valor si es compresivoque si es discreto.

Todas estas formas pueden presen-tar hemoptisis como síntoma precozy probabilidad de atelectasia comosíntoma tardío cuya patogenia expli-caremos al hablar de las formas enga-ñosas.

C) Formas leves:

Predomina en éstas el neumotoraxsin tensión y sin anoxia. Hemoptisisocasional. Estos dos signos, ya hemos

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 13. NUM. 2, 1977

referido, son frecuentes en multitudde traumas torácicos.

D) Formas engañosas:

Son aquéllas en las que en ausen-cia de enfisema, neumotorax y neu-momediastino, dan como síntomasprincipales hemoptisis y atelectasia.Las primeras, inindistinguibles de lasque se producen como consecuenciade efracciones pulmonares por fractu-ras costales o por contusiones pulmo-nares, tienen su origen en la rotura delos vasos traqueobronquiales. No sue-len ser muy abundantes ya que losvasos gruesos bronquiales no siemprese rompen (25 % según ChestermanVLas atelectasias, que pueden ser seg-mentarias, tobares o totales, se produ-cen por una obstrucción de la vía aé-rea, bien porque la sección del bron-quio sea total, bien por la formaciónde un tejido de granulación con fi-brosis retráctil a nivel de la lesión,con coágulos, tapones mucosos, etc.Según Cohn4 es de más fácil apari-ción en la roturas incompletas queen las completas. Naclerio' participade esta opinión en el sentido de queuna obstrucción completa deja alpulmón por debajo de la estenosis to-talmente atelectasiado pero sin infec-ción por regla general, estado en elque puede mantenerse meses o años;sin embargo en la obstrucción in-completa la infección secundaria esprácticamente constante, con reten-ción de secreciones, formación debronquiectasias, etc.

Diagnóstico

Fundamental que sea precoz. LaR. T. B se descartará en cualquiertraumatismo torácico; no olvidemos

que según Burke7 el 50 % de lasmuertes se producen en la primerahora. En el diagnóstico clínico no va-mos a insistir, pues ya lo hemos pues-to en evidencia al hablar de la clínica:disnea, cianosis, enfisema generaliza-do agudo, compromiso asfícticograve, neumotorax a menudo a ten-sión y con frecuencia bilateral en lasformas grafes, y neumotorax no com-presivo, enfisema leve, hemoptisis yatelectasia diferidas en las formas le-ves9.

El diagnóstico radiológico se basapreferentemente en el enfisema de zo-nas profundas del cuello y en el neu-momediastino. Puede citarse tambiéncomo signo la interrupción de la víaaérea. Si es factible se puede usar uncontraste como lipiodol para locali-zar la rotura.

No obstante el diagnóstico definiti-vo nos viene dado por la broncosco-pia que determina sin lugar a dudasla zona de rotura y su extensión, datofundamental para la conducta tera-péutica a seguir. Se deberá hacerbroncoscopia ante la menor sospecha,considerando que aun en el mejor delos casos siempre quedará un 69 %de pacientes sin diagnosticar (Burke7)

Tratamiento

En primer lugar tenemos que refe-rirnos al tratamiento de Urgencia. Enpresencia de un cuadro asfíctico gravehay que efectuar intubación urgente;cuando ésta no se pueda efectuar porel gran enfisema de partes blandas obien por una copiosa hemoptisis, hayque recurrir a una traqueotonía tam-bién de urgencia.

Colocación de drenajes endotoráci-cos para los neumotorax e incisionesde descarga para el enfisema subcutá-

neo. Una toracotomía de urgencia de-berá efectuarse cuando la rotura no sepueda salvar mediante la intubaciónendotraqueal, como sucede en la ro-tura baja de tráquea y de bronquiosprincipales, y la fuga de aire seagrande con gran enfisema, neumome-diastino y neumotorax irreductible.

En los demás casos la toracotomíareglada para la reparación quirúrgicase efectuará según los hallazgos bron-coscópicos; en general se admite quese puede evitar siempre que la roturasea menor de 1 / 3 de la circunferen-cia y cuando con el simple drenajeendotorácico resolvamos el neumoto-rax. No obstante hemos de tener encuenta la posibilidad de reporducciondel cuadro en las primeras horas odías y la frecuente aparición de fenó-menos estenóticos por retracción cica-tricial.

Resumen

Se presenta el caso de una pacientecon un cuadro de rotura traqueal portraumatismo torácico cerrado, diag-nosticado mediante broncoscopia, yse hace una revisión de los mecanis-mos de producción, clínica, diagnós-tico y tratamiento.

Summary

TRACHEAL RUPTURE BY CLOShü CHESTINJURY

The authors present the case of apatient with a clinical picture of tra-cheal rupture by closed chest injurywhich was diagnosed by means ofbronchoscopy. Finally the authorsreview the mechanisms of produc-tion, clinical aspects, diagnosis andtreatment.

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