02-Dolor Toracico en Emergencia

7/22/2019 02-Dolor Toracico en Emergencia

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SNDROME DE DOLORTORCICO EN LA

EMERGENCIA

Dr. Wilmer Snchez G.

Mdico Internista-EmergencistaHEG- ESSALUD


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Sndrome dolor torcico El dolor torcico agudo

(DTA) es uno de losprincipales motivos deconsulta en los serviciosde emergencia y se hacenecesario tener pautas

definidas para un buenmanejo, rpido y precoz.


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Definicin

El dolor torcico se define como todasensacin de dolor localizada en la zona

comprendida entre el diafragma y la basedel cuello y que generalmente requiere deun diagnstico precoz.


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Clasificacin

De origen cardiognico y no cardiognico

Con alteraciones y sin hemodinmicas

Segn su origen :- De origen cardiaco.- Enfermedadcoronaria aguda, arritmias, valvulopatas,

crisis hipertensiva, pericarditis, derramepericrdico, etc.


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- De origen vascular.-Aorta: Aneurismadisecante, arteria pulmonar: trombo

embolismo pulmonar.- De origen pleural y pulmonar.- Derramepleural, neumotrax, neumona, etc.

- De origen gastrointestinal .- Esofagitis,hernia hiatal, lcera pptica, etc.


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- De origen msculo esqueltico.- Condritis(sndrome de Tietze ) ,espasmo muscular,

fibrositis.- De otro origen.- Mastitis, Neuralgia,herpes zoster, estados de ansiedad, etc.


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Cuadro clnico1.- Patrn clnico coronario :

Localizacin : Ms frecuente es retro esternal.

Irradiacin : Puede irradiarse a cualquier zona ,

es clsico la irradiacin a hombro y brazoizquierdo. Tipo de dolor:

Generalmente es

opresivo, discomforto quemazn.


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Inicio y evolucin : Puede ser sbito o no.Suele ser progresivo

Intensidad : Variable

Duracin : Variable Factores desencadenantes :

La actividad fsica.

Factores que lo alivian:El reposo.


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2.- Patrn clnico pericrdico

Localizacin : Ms frecuente precordial yretroesternal

Irradiacin : Semejante al coronario

Tipo de dolor: Opresivo o pleurtico Inicio y evolucin :

Inicio rara vez es

sbito. Aumentaprogresivamente enintensidad


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Intensidad y duracin : Variables. Factores desencadenante : Se agrava con latos, inspiracin, deglucin. Aumenta con el

decbito supino, la rotacin del trax y laelevacin de los brazos

Factores que lo alivian:

La sedestacin, la posicingenupectoral, el decbito

prono


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3.- Patrn clnico Pleural Localizacin : Costado, base de los HT

Tipo de dolor: Punzada

Inicio y evolucin : Inicio variable

evolucin estacionaria.

Intensidad : Variable


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Duracin : Variable.

Factores desencadenante:Se agrava con la tos,inspiracin, estornudo,flexin y extensin de lacolumna dorsal.

Sntomas asociados: tos,disnea.


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4.- Patrn clnico Tromboembolismo pulmonar

Localizacin : En regin torcica lateral. Irradiacin : Resto del trax, cuello y hombro.

Tipo de dolor: Pleurtico, isqumico,


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Inicio sbito y evolucin progresiva

Intensidad y duracin : Variables. Factores desencadenante : No especfico

Sntomas asociados: Tos, disnea, hemoptisis.


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5.- Patrn clnico esofgico Localizacin : Retro esternal.

Irradiacin : Similar al

coronario. Tipo de dolor: Urente,

constrictivo.

Inicio y evolucin Variables. Intensidad: Variable


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Duracin Variable Factores desencadenantes:

Aumenta con el decbito ,

la deglucin. Factores que lo alivian:Los anticidos, elortostatismo.

Sntomas asociados:Pirosis, disfagia


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6.- Patrn clnico Neurolgico

Localizacin : Sigue el recorrido del nervio. Tipo de dolor: Urente. corriente o calor.

Inicio. Sbito evolucin persistente.

Intensidad: Variable.


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Duracin Variable. Factores desencadenantes: Aumenta con el

movimiento.

Factores que lo alivian: El reposo. Sntomas asociados:

Parestesias


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7.- Patrn clnico osteomuscular Tipo de dolor: Punzante en casos agudos ,

sordo en los crnicos.

Intensidad: Variable y evolucin:Intermitente


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Factores desencadenantes: Sobrecarga de

peso, movimientos de la caja torcica,respiracin profunda y palpacin de la zonadolorosa.

Factores que lo alivian: Calor local, reposo,analgsicos.


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8.- Patrn clnico articular

Es semejante al osteomuscular. Sedesencadena con el movimiento y cede conel reposo. Mejora con analgsicos.


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9.- Patrn clnico Psicgeno

Dolor atpico que no se ajustadefinidamente a ninguno de los patronesanteriores. factor precipitante emotivo.Mejora con placebos.


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Criterios diagnsticos

1.-Interrogatorio:

Antecedentes

Relato 2.-Examen fsico

3.-Pruebas auxiliaresDX

Es coronario o no!


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Antecedentes: Identificar los factores de riesgo:

La hipertensin arterial, diabetes,dislipidemia, tabaquismo y stress.

Antecedente coronario previo


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Relato: Caractersticas del dolortiempo de inicio, desencadenante,localizacin, tipo de dolor, irradiacin

Patrn clnico coronario????

Si hay otros sntomas importantesidentificar cual es de mayor importancia


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Examen fsico Funciones vitales

PA : hipotensin - hipertensin

FC : Taquicardia - Bradicardia FR : Agitacin - Taquipnea

FV inestables trauma shock


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Examen fsico dirigido Aparato Cardiovascular .- Examinar los

latidos cardiacos

RitmoFrecuenciaIntensidad Aparato Respiratorio .- Patrn respiratorio

dificultad respiratoria. Auscultar el

murmullo vesicular en busca de ruidosagregados


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Pruebas auxiliares.-

EKG : Buscar signos de SICA


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Isquemia

Ondas T de mayor voltaje, picudas Deflexiones negativas


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Lesin

Desviacin del segmento ST hacia arribao hacia abajo


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Necrosis

Onda Q patolgica Duracin > 0.04seg, profundidad de almenos 25% del voltaje de la onda R


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-EKG con elevacin del segmento ST.-

Elevacin del segmento ST > de 1mm( 0.1mV ) en 2 o ms derivadas contiguasen las precordiales ( plano horizontal) , o

en 2 o ms derivadas adyacentes en lasextremidades ( plano frontal). Incluye elhallazgo de nuevo o presumiblemente nuevo

BRIHH. Este grupo es considerado comoIMA ST elevado.


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-EKG con ST deprimido o inversin

dinmica de la onda T.- Depresin delsegmento ST de 0.5mm ( 0.05mV ) o ms,o inversin dinmica de la onda T. Incluye

el hallazgo de elevacin del ST nopersistente o transitorio de 0.5mm o mspor menos de 20 min. Este grupo es

considerado como IMA ST no elevado oangina inestable de alto riesgo


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- EKG normal.- Aqu no se encuentrancambios del ST o de la onda T que seanconcluyentes. Incluye pequeas supra oinfra desviaciones del ST de menos de0.5mm ( 0.05mV ) o inversin de la onda Tde menos de 2mm 0.2 mV. Este grupo esconsiderado como angina inestable de

mediano o bajo riesgo.


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Dosaje Enzimtico.-

CPK-MB aumenta a las 3 a 6 hrs.,alcanzan un pico entre las 12 y 24 hrs. yvuelve a sus valores basales entre las 24 y48

hrs. Valores normales son :CPK-T Varones:24-195 U/L , Mujeres 24-170 U/L

CPK-MB hasta 25 U/L.


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Troponina.- Sus valores aumentan entre las

3 a 6 hrs., alcanzan un pico entre las 12 y 16hrs. y suelen mantenerse elevadas entre 4 a9 das.

Su valor normal: < de 1.0 ng/ml.

* Mioglobina srica.- Suele elevarse a las 2

a 3 hrs. Lamentablemente tiene menorespecificidad.


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Ingreso porTRIAJE

Mdico direcciona

al paciente

Manejo del paciente DTA


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Tpico de emergencia

Criterios Dx:

Antecedentes,

Relato,

Examen fsico

EKGAlta sospecha


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Estos px con alta sospecha debeningresara trauma shocky recibirtratamiento de SICA.

IMASTE Trombolisis IMASTNE/angina Nitratos

UCI/UCIN/UCE - INCOR


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Los criterios diagnsticos no sonconcluyentes, se considera como un casode mediana sospecha

En este caso el tratamiento es segn elcriterio mdico


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Si slo se encontrase dolor torcico y los

otros criterios de diagnstico son negativos,se trata de un caso debaja sospecha

Los pacientes con baja sospecha deben

permanecer en tpico y se esperan losresultados de los anlisis de laboratorio paradecidir su destino.


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....Pero lamentablemente ninguno de estoscriterios son concluyentes

Pacientes sin antecedente defactores de

riesgo, no coronarios Relato de dolortorcico no caracterstico o

atpico

..

evento coronar io agudo.


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El examen fsico a veces tampoco es demucha ayuda pacientes tienen otra patologade fondo descompensada que no permite

una buena disquisicin. Por ultimo ni siquiera es EKG es

concluyente, salvo cambios muy evidentes


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Confirmacin diagnstica

Presuncin diagnstica

Confirmacin : Dosaje enzimtico

Valores altos : confirman Valores normales : Descartan

Discretamente alto ????

Curva enzimtica en el tiempo


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Buscar otros diagnsticos

Rx. Trax

AGA

Dmero D G-C

Hemograma

Ecocradiografa TEM corazn y grandes vasos


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Casos reales1 .- Paciente mujer 62

Tipo de dolor : Opresivo

Tiempo? : 8 hrs. Dnde? : Precordio

Calma con reposo? : No

Le duele cuando respira? S, Un poco ms Irradiacin? : No ,esta aqu


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Antecedente: HTA

Toma de FV

FC 94 (RCR) PA: 160/100 FR : 20

Se le conduce a tomar EKG : Normal Se da antihipertensivos

Ex. Ap.Resp. N

Se pide Enz. Cardiacas y Rx. Trax .


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Rx. Trax :N Enz. Cardiacas: N

Control de PA Valores normales

Alta


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Casos reales2.- Paciente varn 42

Tipo de dolor : Opresivo y palpitaciones

Tiempo? : 2 hrs. Dnde? : Precordio y retro esternal


Le duele cuando respira? Es igual Irradacin? : No


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Antecedente: Ninguno

Toma de FV

FC >130 (Arritmicos) PA: 110/60 FR : 22

Se le conduce a trauma shock EKG : TPSV debut

Ex. Ap.Resp. N

Se pide Enz. Cardiacas y Rx. Trax .y otros


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Control de TPSV Antiarritmicos

Observacin de emergencia


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Casos reales3.- Paciente mujer 58

Tipo de dolor : Punzada

Tiempo? : Varios das Dnde? : Precordio


Le duele cuando respira? Si Irradacin? : lateral HTI


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Antecedente: HTA

Toma de FV

FC 78 PA: 130/70 FR : 20

EKG : N Ex. Ap.Resp. Respiracin ruda

Se pide Enz. Cardiacas y Rx. Trax .


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???????

No es coronario.. AINES

Alta y consultorio Externo


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Dolor pared torcica 16

HTA 13

Arritmias 10 .

IMA 02

Angina 01

Bronquitis 03

Neumona 01

Derrame pericrdico 01

Ansioso 06

Urticaria 01

Casos clnicos

50 casos que ingresaron por tpico


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Bradicardia 02

CPV aisladas 03TPSV 02

FARVA 03

De los pacientes con arritmia


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MUCHAS

GRACIAS

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58/58

[email protected]

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