Masa supraclavicular recidivante

Rita Cabezas

Medicina Interna I

Antecedentes

Mujer de 83 años

NRAMC

FRCV: HTA, Hipercolesterolemia.

Cáncer de mama en 1977 tratado mediante

mastectomía radical izquierda con linfadenectomía

y RT con Cobalto .Con seguimiento sin recidiva.

Antecedentes

Nefrolitiasis tratada con Litotricia extracorpórea en

2012 con derivación doble J sin complicaciones

posteriores.

Glaucoma crónico de ángulo abierto.

Epitelioma basocelular frontoparietal izquierdo en

2007

TRATAMIENTO HABITUAL

Losartan 100 mg 1-0-0.

Atorvastatina 40 mg 0-0-1

Tavatan 0-0-1

Azpot 1-0-1

Enfermedad Actual

Paciente que ingresa desde consulta para estudio

de masa supraclavicular indolora de 1 mes de

evolución, de rápido crecimiento, inicialmente

presentó edema y enrojecimiento localizado. No

fiebre.

Presenta además pérdida de peso de 14 Kg en el

último año, acompañada de hiporexia, sin astenia,

disfagia, disnea, prurito, sudoración ni otra

sintomatología.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA:147/69 mmHg; Tª: 35,6 ºC; FC: 87 lpm

Consciente y alerta. Orientada en las 3

esferas. Eupneica. BEG.

CyC: Masa supraclavicular izquierda de

unos 10 cm de diámetro que se extiende

desde tercio medio de clavícula izquierda

hasta articulación EC derecha,

extendiéndose hasta ECM izquierdo, no

doloroso a la palpación, sin signos de

flogosis.

No bocio ni adenopatías

supraclaviculares, submandibulares ni

laterocervicales.

Tórax: Cicatriz de mastectomía

AC: Rítmica

AP: MVC.

Abdomen: B/D, no doloroso a la palpación, RHA+.

No masas ni megalias.

EEII: no signos de TVP. No edemas. Pulsos

pedios presentes bilaterales.

EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

Analítica

• Hemograma: Hb 11,6 gr/dL, Hcto 36,1 %, VCM 93,5 fL, HCM 30 pg; Plaquetas 149.000/uL; Leucocitos 7.000/uL (N 51,6%,L 41%, M 6,2%).

• Coagulación: TP 10,4 seg (109%), INR 0,9.

• Bioquímica: VSG 34 mm; gluc 97 mg/dl; urea 60 mg/dl; Creatinina 1,41 mg/dl; FG 34,4 l/min

• Na+140 mmol/l;K+ 4,3 mmol/l; Cl- 109 mmol/l;

• LDH 470 U/l; CK 212 U/l; calcio 9,3 mg/dl; 3,8 mg/dl.

LDH 383 U/L; CK 283 U/L

Hormonas tiroideas: Normal

Perfil hepático: Normal.

Perfil lipídico: CT 199 mg/dl, TG 51 mg/dl.

Analítica

Marcadores Tumorales

DENTRO DE LIMITES NORMALES

• Inmunoglobulinas: α-1 0,22 gr/dl; α -2 0,71 gr/dl;β

0,57 gr/dl;Gamma 0,85 gr/dl.

• Inmunología: ANA negativo, FR 23.6 UI/mL (0-20).

• Inmunidad humoral: IgG 869 mg/dL, IgA 113.15

mg/dL, IgM 152.99 mg/dL. Normal

serología

Sífilis (Ac.totales) Negativo

B. burgdorferi (IgG) B. burgdorferi (IgM) Negativo

Rosa de Bengala Negativo

Ag. de Brucella,Ac. totales Brucella: Negativo

Intradermoreacción: Mantoux 0 mm.

PRUEBAS DE IMAGEN

Rx de Torax

Asimetría de partes blandas en la región supraclavicular izquierda con mala

definición del borde posterior del manubrio esternal, de los extremos mediales

de ambas clavículas y del arco anterior de la primera costilla izquierda.

• Colección de unos 144 mm de

eje mayor. Eje AP de unos

19mm. Paredes engrosadas e

hipervascularizadas y algunos

septos. Con erosión marcada

del extremo proximal de la

clavícula.

• línea media con engrosamiento

de la pared mamelonado

Ecografia

Se realiza PAAF guiada por ecografía ,se drena

obteniéndose líquido serohemático y se envia a

estudio…

Cultivos para bacterias, hongos y parásitos de

muestras obtenidas al drenar masa

Citologías (1): Frotis hemorrágicos acelulares.

Citología (2): Material serohemático con

abundantes PMN neutrófilos.

Diagnostico citopatologico:

CITOLOGIA NO DIAGNOSTICA. FROTIS HEMORRAGICOS ACELULARES.

TAC

Colección en la pared torácica anterior y región cervical, mide 13,8 x 4,2 x 5,6 cm (T x

AP x CC). No se identifican burbujas en interior de la colección.

La lesión erosiona el margen anterosuperior del esternón, extremo medial de la

clavícula derecha y la porción media de la clavícula izquierda, que se asocia a fractura

y luxación posterior de su extremo medial.

No se identifican adenopatías supraclaviculares, axilares, mediastednicas ni hiliares de

tamaño significativo.

RMN Lesión que mide 12 x 2,3 x 6 cm en T1 es hipointensa, en T2 es hiperintenso, con

algunas zonas que correspondern a material serohemático y tras contraste presenta

realce periférico de la pared . Se aprecian también realce en la grasa subcutánea

alrededor de la lesión.

Se observa erosión del margen anterosuperior del esternón, extremo medial de la

clavícula derecha y parte media de la clavícula izquierda, con fractura asociada y

luxación posterior de su extremo medial.

CONCLUSION: Lesión de características inespecíficas.

Hasta este momento….

Cultivos x 3 negativos para bacterias y hongos

Biopsias negativas para malignidad

A/P negativa sin celularidad

Pruebas de imagen inespecificas

• Se comenta el caso con Medicina nuclear y se

decide realizar Gammagrafía con 99mtc

besilesomab (scintimun) para descartar causas

infecciosas/inflamatorias

El principio activo de Scintimun, el besilesomab, es un

anticuerpo monoclonal diseñado para reconocer y adherirse

específicamente a NCA-95, un antígeno presente en la

superficie de los granulocitos, que interviene en la

inflamación y infecciones. Con un indice de concordancia del

83%

scintimun

Ausencia de captación de reactivos a nivel de masa supraclavicular a als 4 y a las

24 hrs,con lo que descarta etiología de causa infecciosa/inflamatoria

• Se comenta el caso con el Servicio de Cirugía de

Tórax que desestima la extirpación de la masa

realizandose Biopsia intraoperatoria y se coloca un

drenaje , obteniendose 600cc de material

serohemático que se envía a anatomía patológica,

y a la semana cuando el debito es menor de 50cc

diarios se retira.

Después de 48hrs de retirar los drenajes…

Crecimiento de la lesion al tamaño en que empezamos…

Biopsia clavícula

• Flora bacteriana Aerobia y Anaerobios Negativos

• Zielh negativo

• Cultivo micobacterias negativo

• Hongos Cultivo de hongos negativo

• Anatomia Patologica:Dx Citopatológico

MATERIAL SEROHEMÁTICO CON ABUNDANTES

POLIMORFONUCLEARES NEUTRÓFILOS

Se descarta Patología

infecciosa/inflamatoria

(cultivos, Scintumun)

No es Neoplasia

(Citologias,Biopsias)

Y sigue creciendo….

Dada la localización hablamos con cirugía

maxilofacial y se realiza intervención quirúrgica….

Excisión completa de quiste con tercio proximal de ambas claviculas y porción

media de ambos estercleidomastoideos,se realiza biopsia intraoperatoria que

confirma caracteristicas benignas,Se envia pieza a estudio Anatomo Patologico

DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO

CD68 Factor 8

MACROSCOPICO

A. Región supraclavicular: 2 fragmentos irregulares de color pardo, fibrosos.

B. Clavícula: 4 fragmentos de color pardo, irregulares, fibroelásticos

MICROSCOPICO

Está compuesto por fragmentos de tejido conectivo revestido por sinovial, que

forma proyecciones papilares, acompañado de histiocitos, hemosiderófagos y

escaso infiltrado inflamatorio linfocitario.

No se evidencian signos de malignidad.

Se realiza inmunohistoquímica, confirmando que no hay tinción fuerte de

membrana para CD31 y Factor VIII,(se descarta linfangioma), siendo positiva

para vimentina y CD68.

Diagnostico anatomopatologico

Pieza de resección de articulación esterno-clavicular que incluye:

- Segmento óseo de 3 cm. de longitud.

- Formación quística de 10 cm c/ 3cm. con paredes fibroelásticas con

revestimiento por membrana blanquecina.

MICROSCOPICO

Formación quística de paredes fibromusculares, con presencia de revestimiento

sinovial . De arquitectura villonodular con cambios hiperplásicos y depósitos de

hemosiderina. No se han observado infiltrados inflamatorios ni otros signos de

especificidad.

Los fragmentos óseos están constituidos por hueso con cambios reactivos y

revestidos por sinovial de similares características.

No se han observado signos sugerentes de malignidad

QUISTE SINOVIAL METAPLASICO

Quiste sinovial metaplásico

Descrito por primera vez 1987 sobre una cicatriz en toráx y abdomen. Es un quiste rodeado por sinovia metaplasica con formación intraquistica de estructuras vellosas. La presencia de positividad vimentina y CD68 en el estudio de AP refuerzan la similaridad de las células metaplasicas y normales de la sinovia.

The Journal of Dermatology,Cutaneous Metaplasic Sinovial Cyst.Charoen Choonhakarn ang Songyos Tang.Vol 30:480-484,2003

El origen embriológico de los sinoviocitos normales

son de 2 celulas, de la medula osea y de origen

mesenquimal.

Clasicamente el quiste metaplasico esta

relacionado a suturas ,cicatrices post quirurgicas,

implantes o alguna disrupcion del tejido

Annals of Diagnostic Patholy.(2005)Metaplastic synovial cyst in male breast .Pratistadevi K. Ramdial,

FCPath(Anat)SAa,Yetish Singh, MBChBa, Bhugwan Singh, FCS (SA)b

Después se han publicado 12 otros casos, de los

cuales todos están relacionados a trauma cutáneo

o quirúrgico excepto 3 (cáncer epidemoide,

trabajador con peces y Ehlers Danlos)

En el 2003 se describe 2 casos de pacientes con

AR con quiste sinovial metaplasico en metatarso

del 1er dedo sin antedecedente de trauma.

En el 1999 se describe un caso de un paciente de 72 años con AR que presenta múltiples quistes metaplásicos sinoviales en la región glutea, las lesiones secretaban ocasionalmente líquido serohematico, sin antecedentes de trauma, pero el paciente se moviliza en silla de ruedas.El diagnostico de quiste metaplasico se realiza por biopsia y reacción inmunohistoquimica.

J Am Acad Dermatol 1999;41:330-2

• Caso reporte, paciente de 58 años con AR

seropositiva de larga data, presenta un masa de

10cmx5cm en la región esternoclavicular izquierda

con erosión en la 1era articulación costoesternal y

en región posterior del esternon, el liquido extraido

presentaba un fluido de contenido de PMN sin

celuals malignas y la biopsia fue compatible con

quiste sinovial

GRACIAS

"Observar sin pensar es tan peligroso como pensar sin observar." Ramón y Cajal