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MÉTODOS DE EVACUACIÓN
Dr. RodríguezMayo 2012
INTRODUCCIÓN Procedimientos para tratamiento del
aborto Ilegales Inseguros: procedimientos que se
llevan a cabo por personas no calificadas, o bien en condiciones inseguras, o ambos.
INTRODUCCIÓN Disminución de la tasa de mortalidad
por aborto Introducción de antibióticos para tratar
la sepsis Amplio uso de anticoncepción Cambio del aborto ilegal a legal
ABORTO “Los médicos no están obligados a
realizar abortos contra sus principios éticos, pero tienen la obligación de ayudar a la paciente a valorar los riesgos de la gestación y a derivarla a los profesionales adecuados”
Table 6-6 Abortion Techniques
Surgical techniques Cervical dilatation followed by uterine evacuation Curettage Vacuum aspiration (suction curettage) Dilatation and evacuation (D&E) Dilatation and extraction (D&X) Menstrual aspiration Laparotomy Hysterotomy HysterectomyMedical techniques Intravenous oxytocin Intra-amnionic hyperosmotic fluid 20% saline 30% urea Prostaglandins E2, F2?, E1, and analogues Intra-amnionic injection Extraovular injection Vaginal insertion Parenteral injection Oral ingestion Antiprogesterones (RU 486 [mifepristone] and epostane) Methotrexate (intramuscular and oral) Various combinations of the above
ABORTOS DE PRIMER TRIMESTRE
AMEU Aspiración manual endouterina Método por el cual el contenido uterino es
evacuado a través de una cánula Uno de los procedimientos médicos más
seguros y eficaces. Índices de eficacia de 98%, con tasas de
complicaciones extremadamente bajas. Ofrece mayor seguridad que el LIU. AMEU puede tener un costo menor en
comparación con el LUI.
AMEU Anestesia local, con o sin sedación Ambulatoria Dilatación cervical con dilatadores
metálicos, tallos de laminaria o con 400 µg de misoprostol, vaginal u oral, 3 o 4 horas antes del procedimiento
INDICACIONES DE AMEU Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a
12 cm y dilatación cervical menor o igual a 2 cm.
Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
Aborto retenido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm.
En caso de mola hidatiforme, independientemente del tamaño uterino.
Embarazo anembriónico con tamaño uterino menor o igual a 12 cm. y dilatación cervical menor o igual a 2 cm.
Biopsia de endometrio.
CONTRAINDICACIONES Falta de destreza para el manejo del
procedimiento. Aborto incompleto o diferido con
tamaño uterino mayor de 12 cm o dilatación cervical mayor a 2 cm.
Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo.
INSTRUMENTAL Aspirador manual de doble
válvula: Cánulas flexibles
de varios calibres
AMEU Cánula de vacío de plástico de 5 a 12
mm de diámetro, con vacío normal o con una bomba eléctrica
Hasta la semana 10, se ha observado que es igual de efectivo el vacío manual con una jeringa modificada de 50 ml, que con la bomba eléctrica
Doxiciclina
COMPLICACIONES Infecciones leves que no requirieron
hospitalización y la retención de tejido o de coágulos que requieren reaspiración
Menos del 1% sufrió una complicación y menos de 1/1000 requirió hospitalización
Table 10.12 Complications of 170,000 First-Trimester Abortions
Number of cases (%) Rate Minor complications Mild infection 784 (0.46) 1:216Resuctioned day of surgery 307 (0.18) 1:553Resuctioned subsequently 285 (0.17) 1:596Cervical stenosisa 28 (0.016) 1:6,071Cervical tear 18 (0.01) 1:9,444Underestimation of gestational age 11 (0.006) 1:15,454Convulsive seizureb 5 (0.004) 1:25,086Total minor complications 1,483 (0.846)1:118Complications requiring hospitalization
Incomplete abortionc 47 (0.28) 1:3,617Sepsisd 36 (0.021) 1:4,722Uterine perforation 16 (0.009) 1:10,625Vaginal bleeding 12 (0.007) 1:14,166Inability to complete abortion 6 (0.003) 1:28,333Combined pregnancye 4 (0.002) 1:42,500Total requiring hospitalization 121 (0.071) 1:1,405aCausing amenorrhea.bAfter local anesthesia.cRequiring hospitalization.dTwo or more days of fever 40°C or higher.eIntrauterine and tubal pregnancy.Adapted from: Hakim-Elahi E, Tovel HM, Burnhill HM, Burnhill MS. Complications of first trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet. Gynecol 1990:76:129–135.
POSIBLES COMPLICACIONES
MÉTODOS MÉDICOS Mifepristona Metotrexate Misoprostol
MIFEPRISTONA Análogo del gestágeno noretindrona,
tiene una gran afinidad por el receptor de progesterona pero actúa como un antagonista, bloqueando el efecto de la progesterona natural
Moderadamente efectivo en gestación temprana cuando se administra solo
Combinación con PG aborto completo en el 96-99 % de casos
MIFEPRISTONA FDA 600 mg mifepristona oral, seguido de
400µg de misoprostol, 2 días después VO para mujeres con menos de 49 días desde FUR
200 mg igual de efectivo que 600 mg y que 800 µg de misoprostol elevada eficacia durante los primeros 63 días de amenorrea
Misoprostol puede tomarse a las 24,48 o 72 h después de la mifepristona con la misma eficacia
CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones
mifepristona/misoprostol Embarazo ectópico DIU Insuficiencia suprarrenal crónica Tratamiento con corticoides a largo plazo Antecedente de alergia a mifepristona, al
misoprostol o a otra prostaglandina Porfiria hereditaria
MIFEPRISTONA/MISOPROSTOL Semanas 9 y 13 es igualmente efectiva Mayor proporción de pacientes con
sangrado abundante y que requieran legrado por aspiración
METROTEXATE Y MISOPROSTOL Antifolato metrotexate nuevo abordaje
para terminar el embarazo pero de mayor duración
Misoprostol solo Dosis de 800 µg de misoprostol,
repetidos a las 24 h si no ha ocurrido la expulsión fetal, produce un aborto completo en el 91% de los embarazos hasta 56 días de amenorrea
COMPLICACIONES Sangrado abundante o prolongado (8%) Necesidad de realizar legrado se predice
por la edad gestacional 2% 49 días o menos 3% 50-56 días 5% 57-63 días
Tasa de mortalidad 1/100000 comparable a la tasa de aborto quirúrgico y mucho menor que el riesgo de parto
Table 6-7 Features of Medical and Surgical Abortion
Medical Abortion Surgical Abortion
Usually avoids invasive procedure Invasive procedure
Usually avoids anesthesia Sedation used if desired
Requires two or more visits Usually requires one visit
Days to weeks to complete Complete in a predictable period
Available during early pregnancy Available during early pregnancy
High success rate (~95%) High success rate (99%)
Bleeding moderate to heavy for a short time
Bleeding commonly perceived as light
Requires surveillance to ensure completion of abortion
Does not require surveillance in all cases
Requires patient participation throughout a multistep process
Patient participation in a single-step process
ABORTOS DE SEGUNDO TRIMESTRE
ABORTO DE SEGUNDO TRIMESTRE Después de la 13 semana incluyen
muerte fetal, patología médica o psiquiátrica, que no se hayan manifestado previamente en la gestación y cambios en las circunstancias sociales, como el abandono del padre
EDAD JOVEN
DILATACIÓN Y EVACUACIÓN (D&E) Dilatador higroscópico (laminaria) día previo
al LUI Útil el uso de ecografía para guiar el
procedimiento Al final del II trimestre inserción seriada
múltiple de tallos de laminaria con inyección fetal de digoxina, inducción del parto y expulsión del feto
Pretratamiento con misoprostol 600 mg 2-4 h antes produce dilatación hasta de 14 mm
COMPLICACIONES DE LUI Relacionadas a la anestesia Hemorragia Perforación uterina Infección Formación de adherencias Embolización trofoblástica
INDUCCIÓN DEL PARTO Década de 1970 inyección
intraamniótica de suero salino hipertónico o de urea para la inducción de aborto, pero ha sido reemplazada, en su mayoría por el uso de PGs sintéticas
PROSTAGLANDINAS Análogos 15-metil de la prostaglandina F2α
(carboprost) y de la prostaglandina E2 (dinoprostona) son muy efectivos pero con frecuencia producen vómitos y diarrea
Una dosis vaginal de 200µg de misoprostol igual de efectiva que los supositorios de dinoproston (20 mg cada 3h) en pacientes con muerte fetal o gestación intacta, entre las 12 y las 22 semanas
MISOPROSTOL Menos efectos 2 como fiebre, dolor
uterino, vómitos y diarrea Más barato y fácil de administrar 400 µg misoprostol vaginal cada 6 h es
óptima en cuanto a eficacia y sin aumentar los efectos secundarios
MUERTE FETAL USA muerte fetal antes de la inducción Digoxina intraamniótica de 1-1,5 mg o
cloruro potásico intracardiaco ( 3 ml de una solución de 2 mmol)
Reduce el intervalo de la expulsión fetal (dinoprostona o misoprostol)
Retención de placenta( administración rectal de 800µg de misoprostol)
MIFEPRISTONA/MISOPROSTOL El pretratamiento con mifepristona
aumenta considerablemente la eficacia abortiva
Intervalo medio desde el inicio de la prostaglandina hasta la expulsión fetal se reduce a 7-9h más corto que con la prostaglandina sola
Igual de efectivo 200 mg que 600 mg de mifepristona
OXITOCINA A ALTAS DOSIS La oxitocina a dosis muy elevadas es
igual de efctiva que la dinoprostona en las semanas 17 a 24 de gestación
Esquema para uso de Oxitocina a altas dosis
50 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora
100 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora
150 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora
200 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora
250 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora
300 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr; si el parto no es inminente, cambiar a terapia alternativa.
COMPLICACIONES Fracaso del procedimiento inicial para
provocar el aborto en un tiempo razonable Aborto incompleto Retención placentaria Hemorragia Infección Embolia 24-36 h se debe considerar LUI
MANEJO DEL ABORTO
GRACIAS