LUNES PATOLÓGICOServicio Medicina Interna

Hospital Nacional Cayetano Heredia______________________________

Oscar Alex Vallejos VilcaMR3 Medicina Interna

Lunes 24 de Enero 2014

1

1. CASO CLÍNICO

2. REVISIÓN DE PATOLOGIA

3. TEMA DE PRESENTACIÓN

AGENDA

CASO CLÍNICO 1

ENFERMEDAD ACTUAL

FUNCIONES BIOLÓGICASAPETITO: Hiporexia DEPOSICIONES: Sin alteracionesSED: Sin alteraciones SUEÑO: DisminuidoORINA: Sin alteraciones PESO: Disminuido 10 kg en 2 meses

5 MAI 2 SAI

Lumbalgia 5/10

Palidez

Natural y Procedente: Libertad/LimaSexo: MasculinoEdad: 66 añosOcupación: SastreViajes ultimo año: Niega

2 MAI

DisneaPalpitaciones

1 SAI

Hiporexia, SAT, Disuria,

Lumbalgia 9/10

ANTECEDENTES

• HTA (-) DM2 (-) TBC (-)• Contacto TBC (-)• Enfermedad Renal Crónica S/TRR Marzo 2013• Orquitectomia derecha 1975 por trauma

PATOLÓGICOS

• OH (-) Tabaco (-) Drogas (-) • Animales: Cuyes• Vacunas: Niega

PERSONALES

• Hermana: NM ÚteroFAMILIARES

ANTECEDENTES

• Alergia: Niega• Alteración esfera sexual: NPS:02 RCP(-)OTROS

• Trauma testicular 1975.

HOSPITALIZACIONES

• Paracetamol 1gr PRN a dolor.MEDICACIÓN

EXAMEN FÍSICOPA=100/60 FC=70 FR=22 Sat=98% (0.21) T°: 37

Piel: Pálido, LlC<2, equimosis en región de venopunción.

Linf: No adenopatías.

TyP: MV pasa bien en ACP

Abdomen: No distendido, no dolor, no masas, no matidez, no

circulación colateral, no hepatoesplenomegalia

CV: RC rítmicos, de buena intensidad, IY (-)

Extremidades: Edema (-)

SOMA: No dolor a la palpación de articulaciones, rangos articulares conservados.

SNC: Despierto, no déficit motor, no déficit sensitivo, no rigidez de nuca,

Kerning (-), Brudzinky(-)

General: Luce en REG, MEN, Pálido

EXÁMENES AUXILIARESHEMOGRAMA

HB 5.4

HCTO 15.3

VCM/HCM 104/37

LEUCOCITOS 11000

PLAQUETAS 170000

INR 1.09

TTP 66.8

BIOQUÍMICO Glucosa 119

Urea 57.4

Creatinina 3.3

Sodio 133

Potasio 4.11

Cloro 103

Calcio 9.3

Fósforo 4.3

Magnesio 1.6

Prot Tot/Alb 9.7/2.7

Perfil HepáticoBilirrubina Total 1.5

BD/BI 0.9/.6

Fosfatasa Alcalina 117

TGO 32

TGP 42

DHL 242

GGT 19

Examen de OrinapH 5.0

Densidad 1010

Proteínas neg

Glucosa neg

Cetonas neg

Leucocitos 100 XC

Hematíes 1-2

Células Epiteliales Escasas

Cilindros granulosos neg

Uratos Amorfos neg

EXÁMENES AUXILIARES

OTROSVITAMINA B12 1024 (N)

ACIDO FÓLICO 7,5 (N)

FERRITINA 653 (N)

PSA 2.0

DEPURACIÓN CR 40 ml/min

PROT 24 HORAS 202 mg/día (N)

EXÁMENES AUXILIARES

OTROSECOGRAFIA RENAL NORMAL

ECOGRAFIA ABDOMINAL NORMAL

EXÁMENES AUXILIARES

RADIOGRAFIA DE TORAX

ANEMIA

PERDIDA DE PESO

COMPROMISO RENAL

LUMBALGIAVARÓN66 años

CRONICO

DISOCIACIÓN ALBUMINO/GLOBULINA

CUADRO INFECCIOSO

EXÁMENES AUXILIARES

SURVEY OSEO1.RX FEMUR BILATERAL.2. RX LUMBOSACRA.3. RX DORSAL.4. RX PARRILA COSTAL.5.RX CRANEO

NORMAL

ASPIRADO DE MEDULA OSEA

EXAMENES AUXILIARES ESPECIALES

HEMATOLOGIA

ß2 microglobulina VN( 1000-1730) >20,000

Bence Jones Negativo

Dosaje de Inmunoglobulinas:Inmunoglobulina A 5120 ↑↑↑

Inmunofijación: Cadenas lambda libres séricas 493 ↑↑↑

Conclusión:GAMMAPATÍA MONOCLONAL Ig A LAMBDA

DIAGNOSTICO FINAL

MIELOMA MÚLTIPLE EC III BIg A/ CADENAS LIGERAS λ

CASO CLÍNICO 2

ENFERMEDAD ACTUAL

FUNCIONES BIOLÓGICASAPETITO: Disminuido DEPOSICIONES: Sin alteracionesSED: Aumentado SUEÑO: DisminuidoORINA: Sin alteraciones PESO: Disminuido 8 kg en 2 meses

7 MAI 2 SAI

Lumbalgia 4/10

Hiporexia

Natural y Procedente: Ancash/LimaSexo: MasculinoEdad: 67 añosOcupación: Cobrador de microbusViajes ultimo año: Niega

3 SAI

Lumbalgia 7/10

2 DAI

Habla incoherenteAgitación psicomotriz

ANTECEDENTES

PATOLÓGICOS

• HTA (-) DM2 (+) TBC (-)• Contacto TBC (-)

PERSONALES

• Cirugías Previas (-) • OH (-) ,Tabaco (-) Drogas (-) • Animales: Niega

FAMILIARES

• Sanos.

ANTECEDENTES

OTROS • Alergia: Niega• Alteración esfera sexual: NPS:02 RCP(-)

HOSPITALIZACIONES

• Niega.

MEDICACIÓN

• Niega.

EXAMEN FÍSICOPA=130/60 FC=100 FR=22 Sat=98% (0.21) T°: 36.8°C

Piel: Pálido, LlC<2, no heridas recientes

Linf: No adenopatías.

TyP: MV pasa bien en ACP

Abdomen: No distendido ,no dolor, no masas, no matidez, no

circulación colateral, no hepatoesplenomegalia

CV: RC rítmicos, de buena intensidad, IY (-)

Extremidades: Edema (-)

SOMA: No dolor a la palpación de articulaciones.

SNC: Glasgow: 13, agitado,no déficit motor, no déficit sensitivo, no rigidez

de nuca, Kerning (-), Brudzinky(-)

General: Luce en REG.DESORIENTADO.

EXÁMENES AUXILIARESHemograma

Hb 10.9

Hct 34.2

VCM/HCM 89.2/28.6

Leuc 7530

Plqt 208000

INR 1.28

TTP NR

Bioquímico Glucosa 91

Urea 61.2

Creatinina 1.0

Sodio 137

Potasio 4.3

Cloro 104

Calcio 14.9

Fósforo 3.1

CK 20

Prot Tot/Alb 8.1/2.5

Perfil HepáticoBilirrubina Total 1.4

BD/BI 0.8/0.6

Fosfatasa Alcalina 181

TGO 23

TGP 27

DHL 568

GGT 22

Examen de OrinapH 1020

Densidad 5.0

Prot neg

Glucosa 50

Cetonas neg

Leucocitos 4-5

Hematíes 1-2

Células Epiteliales

Escasas

Cilindros granul neg

Uratos Amorfos neg

EXÁMENES AUXILIARES

OTROSELISA VIH NO REACTIVO

HTLV I II NO REACTIVO

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

LEUCOCITOS 02

LMN 100%

PMN -

HEMATIES 14

GRAM NEGATIVO

ADA 0.9

GLUCOSA 90

PROTEINAS 260

T.CHINA/LATEX NEGATIVO

PAP CELULAS PLASMOCITOIDES

EXÁMENES AUXILIARES

RADIOGRAFIA DE TORAX

RADIOGRAFIA LUMBAR

APLASTAMEINTO DE L3

TRASTORNO DEL SENSORIO

HIPERCALCEMIA

ANEMIA

LUMBALGIAVARÓN67 años

COMPROMISO OSEO

CRONICO

DISOCIACIÓN ALBUMINO/PROTEINAS

ASPIRADO DE MEDULA OSEA

INMUNOFIJACIÓN

EXAMENES AUXILIARES ESPECIALES

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO 10/06

PROTEINOGRAMA SERICO

ALFA-1 GLOBULINA 2.28

ALFA.2 GLOBULINBA 0.21

BETA GLOBULINA 0.8

GAMMA GLOBULINA 4.21 ↑

ALBUMINA 2.28

INMUNOFIJACIÓN:BANDA MONOCLONAL IgA tipo KAPPA

DIAGNOSTICO FINAL

MIELOMA MULTIPLE EC III AIg A/ CADENAS KAPPA

TEMA DE PRESENTACIÓN MIELOMA MULTIPLE

MIELOMA MULTIPLE

DEFINICIÓN/HISTORIA

EPIDEMIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN

DIAGNOSTICO

ESTADIAJE/PRONOSTICO

MIELOMA MULTIPLEEl mieloma múltiple es un trastorno de células plasmáticas neoplásicas que esta caracterizado por la proliferación clonal de células plasmáticas malignas en el microambiente de la médula ósea.Se encuentra proteína monoclonal en la sangre o en la orina, y disfunción de diferentes órganos.

MIELOMA MÚLTIPLE - Fisiopatología

MIELOMA MÚLTIPLE - Fisiopatología

Destrucción ósea

MIELOMA MÚLTIPLE - Fisiopatología

ACTIVACION OSTEOCLASTICA

INHIBICION OSTEOBLASTICA

INTRODUCCION

• Constituye una gamapatía monoclonal que es un desorden asociado a la proliferación anormal de células plasmáticas caracterizadas por la secreción de proteínas monoclonales (proteína M).

• Cada proteína contiene cadenas polipeptídicas pesadas (G, A ,M, D, E) y ligeras (kappa y lambda).

IgD or

IgE or

IgM or

IgA1

IgA2IgA or 1

1

IgG1 IgG2 IgG3

IgG4

IgG or 1234

Ig sub-

class

Ig classLight chain

Heavy chain

Heavy chain5 isotypes

Light chain or

MIELOMA

Distribución de proteina monoclonal en 984 pacientes con mieloma multiple.

Mayo Clinic, 1982–1994.

EPIDEMIOLOGIA

PACIENTES MENORES DE 65 AÑOS

PACIENTES ENTRE 65 Y 74 AÑOS

PACIENTES MAYORES DE 75 AÑOS

37%

26%

37%

Es la segunda neoplasia hematológica mas frecuente, después del linfoma no Hodgkin en EUA.

1% de las enfermedades neoplasicas. 10 al 15% de las neoplasias hematológicas.

Incidencia es de 5.6 casos por 100,000. Mayor prevalencia en africanos y caucasicos.

EPIDEMIOLOGÍA

90% DE CASOS OCURRE POR ENCIMA DE LOS 50 AÑOS Edad media al diagnóstico: 70 añosHombre 1.4 , mujer 1

Asintomático Sintomático

CLASIFICACIÓN CLÍNICADisfunción de órgano

relacionado c/mieloma

MG

US • Proteína M en

suero < 30 g/L• Células

plasmáticas clonales < 10% en MO

• No hay daño a órgano o a tejido.

Mie

lom

a As

into

máti

co • Proteína M en suero > 30 g/L y/o

• Células plasmáticas clonales > 10% en MO.

• No hay daño a órgano o a tejido.

Mie

lom

a Si

ntom

ático • Proteína M en suero

> 30 g/L y/o• Células plasmáticas

clonales > 10% en MO.

• Daño a organo relacionado con Mieloma. (ROTI)

EVOLUCIÓN

Gammopatía de significancia clínica

indeterminada (MGUS)

Mieloma Latente (SMM)

Mieloma Sintomático

Microambiente de MO fundamental para la progresión

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios mayores

1. Plasmocitoma diagnosticado por biopsia. 2. Células plasmáticas en la médula óseas > 30%. 3. Paraproteína monoclonal: IgG mayor de 3.5 g/dl; IgA mayor de 2 g/dl y proteína de Bence Jones (kappa o lambda) mayor de 1 g en orina de 24 horas.

Criterios menores

1. Células plasmáticas en la médula ósea, alrededor de 10 a 30%. 2. Nivel de paraproteína como en el punto 3 de los criterios mayores, pero en menor cuantía. 3. Inmunoglobulinas con niveles normales o disminuidas (IgG < de 600 mg/dl, IgA < de 80 mg/dl e IgM < de 50 mg/dl. 4. Lesiones osteolíticas.

El diagnóstico de mieloma múltiple se hace cuando se presenta un criterio mayor más uno menor, o al menos 3 menores(OMS)

ANEMIA(73%)

ELEVACIÓN CREATININA

(48%)

PERDIDA DE PESO(24%)

HIPERCALCEMIA(28%)

DOLOR OSEO(58%)

PRESENTACIÓN CLÍNICA

MIELOMAMULTIPLE

Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Fonseca R, Rajkumar SV, Offord JR, Larson DR, Plevak ME, Therneau TM, Greipp PR Mayo Clin Proc. 2003;78(1):21.

INFECCIONES(37%)

EVALUACIÓN DIAGNOSTICAD

IAG

NO

STIC

O HISTORIA CLÍNICA Y EXAMÉN FÍSICO

PRUEBAS DE RUTINA

ASPIRADO MÉDULA OSEA

IMAGENES

LESIONES OSTEOLITICAS

PROTEINOGRAMA SÉRICO

INMUNOFIJACIÓN

SISTEMA DE ESTADIAJE DE DURIE SALMON

ESTADIO CRITERIOSMasa de Células

Tumorales(células x 1012/ m2)

I

Todos los siguientes:1.Hb > 100 g/ L2.Calcio sérico normal (≤ 12 mg/ dL)3.Estructura ósea normal (escala 0) ó plasmocitoma solitario4.Tasa de producción de componente M:

A.IgG valor < 50 g/ LB.IgA valor < 30 g/ LC.Cadenas ligeras en electroforesis < 4 gr/ 24 horas

< 0,6(Bajo)

II No se ajusta dentro estadio I ni III0,6 – 1,2

(Intermedio)

III

Uno o más de los siguientes:1.Hb valor < 85 g/ L2.Calcio sérico valor > 12 mg/ dL3.Lesiones osteolítica avanzadas (estadio 3)4.Tasa de producción de componentes M

A.IgG valor > 70 g/ LB.B. IgA valor > 50 g/ LC.Cadenas ligeras en electroforesis > 12 g/ 24 horas

1,2(Alto)

PRONOSTICO

Albúmina sérica.

β2-microglobulina.

Lactato deshidrogenasa.

SISTEMA INTERNACIONAL DE ESTADIAJE

• β2-microglobulina sérica <3,5 mg / litro.• Albúmina sérica ≥ 3,5 g / dl .ESTADIO I

• β2-microglobulina sérica <3.5mg/litro más albúmina sérica <3,5 g / dl.

• β2-microglobulina sérica 3,5 y <5,5 mg / litro, sin considerar la albúmina sérica .

ESTADIO II:

• β2-microglobulina en suero ≥ 5,5 mg / litro.ESTADIO III:

62m

44m

29m

La sobrevida promedio

SISTEMA DE ESTADIAJE DE DURIE SALMON

Subclasificación

• A: Función renal relativamente normal (creatinina < 2,0 mg/ dL ó BUN < 30 mg/ dL)

• B: Función renal anormal (creatinina sérica ≥ 2,0 mg/ dL)

Escala de lesiones óseas:• Huesos normales : Escala 0• Osteoporosis : Escala 1• Lesiones líticas óseas: Escala 2• Destrucción esquelética extensa con fracturas mayores : Escala 3

ESTADIAJE

• Presencia de t (14; 16) ,t (14; 20) o la supresión 17p13 detectada por fluorescencia.

RIESGO ALTO

• Presencia de t (4;14), deleción 13.RIESGO

INTERMEDIO

• Presencia de t (11; 14) t(6,14),detectada por fluorescencia.

RIESGO STANDAR

TRATAMIENTO

DEFINIR DIAGNÓSTICO

ESTRATIFICACIÓN RIESGO

CANDIDATO TCH

TRATAMIENTO

Gammopatía de significancia clínica

indeterminada (MGUS)

Mieloma Latente (SMM)

Mieloma Sintomático

Microambiente de MO fundamental para la progresión

DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD DE TRASPLANTE

Edad > 77 años.

Bilirrubina directa > 2,0 mg / dl ( 34,2 mmol / litro ).

Creatinina sérica > 2,5 mg / dL ( 221 mmol / litro ).

Estado funcional de la New York Heart Association

Clase III o IV.

TRATAMIENTO

CONCLUSIONES

Considerar mieloma múltiple como diagnostico diferencial en pacientes adultos mayores con alguna sintomatología CRAB.

Definir el diagnóstico de mieloma múltiple con precisión.

Estadiaje de la enfermedad y pruebas citogenéticas para elegir el tratamiento adecuado.

GRACIAS