Post on 22-Jan-2016
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NEUMONÍA
Infección aguda del parénquima pulmonar producida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria o en pac hospitalizados en 2 primeros días de ingreso, que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados con un infiltrado nuevo en la radiografía pulmonar.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de 5 – 15% en población adulta a nivel mundial.
Es más frecuente en:
Extremos de la vida
Mayores de 65 años,
Estación de invierno
Personas con factores de riesgo asociados.
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima una mortalidad que fluctúa entre
1 – 5% de los casos de NAC ambulatorios,
6 – 14% de los casos requieren hospitalización,
Entre 35 – 50% de los casos que ingresan a UCI
Perú: 2008/Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud
Infecciones Respiratorias Agudas:3ra causa de muerte
NEUMONÍA
Después de las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas
Representando el 11,6% del total
20,000 muertes anuales por neumonía.
NEUMONÍA
ETIOLOGÍA
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophylus influenza, Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Legionella spp Neumococo resistente BEGN, Chlamydophilia psitacci, Coxiella
burnetti
ETIOLOGÍA
○ No supera el 40% de los casos○ Depende mucho de la técnica empleada○ S. Pneumoniae 19%○ Atípicos ( M. pneumoniae , C. 22%
pneumonie; C. burnetti) ○ Virus 12%○ No se conoce causa 60%
PACIENTES AMBULATORIOS
HOSPITALIZADOS(NO UCI)
SEVERA(UCI)
S. pneumoniae M. pneumoniae
H. influenzae C. pneumoniae
Viruses
S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzae
Legionella spp.Aspiration
S. pneumoniaeH. influenzae
Legionella spp.Gram-negative bacilli
Staphylococcus aureus
FISIOPATOLOGIA
Los mecanismos mediante los cuales los microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son:
1. Vía inhalatoria: 2. Aspiración de contenido orofaríngeo 3. Diseminación hematógena a partir de un foco
séptico distante 4. Contigüidad: Extensión directa de un foco
infeccioso al tejido pulmonar
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada. Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatías,
diabetes mellitus, hepatopatías, enfermedad
renal, neoplasias). Consumo de tabaco Malnutrición por defecto. Deterioro del estado mental.
FACTORES DE RIESGO
Tratamiento crónico con corticoides Alcoholismo Hacinamiento Sospecha de aspiración (alcohólico, epiléptico,
laringectomizados, enfermedad periodontal, trastornos de conciencia y de la deglución
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Criterios
diagnósticos
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Manifestaciones clínicas
Hallazgos auscultatorios
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Infiltrado pulmonar nuevo en la Rx. de tórax
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Síntomas : Tos (90%) Fiebre (80%) Disnea (66%) Producción de esputo
(66%) Dolor pleurítico (50%)
• Signos de Consolidación Pulmonar– Matidez
– Aumento de frémito
– Egofonía
– Ruidos bronquiales
– Estertores
Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico
Enfermedad aguda (menor a 2 semanas)
Evaluación Basal
- Diagnóstico Sustancial
- Detecta enfermedades
asociadas.
- Evalúa severidad.
Diagnóstico Radiológico
Sin infiltrado NO hay neumonía Los infiltrados se resuelven luego de los
síntomas La resolución Radiológica es más lenta en
adultos mayores y en compromisos multilobares
Adicionalmente al cuadro clínico se debe demostrar un Infiltrado en la Radiografía de Tórax u otras imágenes, con o sin datos microbiológicos.
( Recomendación Moderada; Nivel III)
Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Diagnóstico EtiológicoDiagnóstico Etiológico
HemocultivoBK en esputo directo y cultivoGram directo y Cultivo de EsputoSerología
Sólo en pacientes que van a ser Hospitalizados.
Rendimiento entre el 10 y 15%.
Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
• Menos de 5 células epiteliales/campo.
• Más de 25 células blancas /campo.
• Organismo predominante.
Aspirados Intubados, Traqueostomías y aspirado nasotraqueal.
Esputo Inducido para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii.
Broncoscopia • M. tuberculosis en pacientes sin esputo.
• Detección de P. jirovecii en la ausencia de esputo expectorado.
• Neumonía sin respuesta.
• Inmunocomprometidos.
• Otras indicaciones.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Procesos infecciosos o alteraciones radiológicas similares a NAC:
Infecciones respiratoria altas. Bronquitis aguda. Tuberculosis pulmonar. Cáncer Pulmonar. Bronquiectasias infectadas. Exacerbación de una EPOC. Nódulo o Masa pulmonar. Otros cuadros que presenten imagen radiográfica
de consolidación.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes son: Derrame paraneumónico y Empiema
bacteriano. Absceso pulmonar. Hidroneumotórax o Neumotórax
espontáneo secundario. Sepsis que requiera Unidad de Cuidados
Intensivos – UCI.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NACCRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC
1. SCORE DE SEVERIDAD
CURB-65
Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min
PAS< 90, D< 60mmhg
Edad>65 años
CURB 0-1 TTO extrahospitalarioCURB 2 Ingreso hospitalarioCURB>=3 Ingreso en UCI
CURB 0-1 TTO extrahospitalarioCURB 2 Ingreso hospitalarioCURB>=3 Ingreso en UCI
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
CRB-65
Escala CRB-65:Confusión (1), Respiración > 30 x´ (1), PAS < 90 mmHg (1), Edad > 65 (1).
Tratamiento
Patógenos causantes frecuentemente no hallados.Tratamiento predominantemente empírico.Importante cobertura neumocócica y atípicos.Incremento de Resistencia Antibiótica.Dar tratamiento rápido ( < 8 hrs.)Decisión de Hospitalización.
1. Si el paciente no tiene comorbilidades el tratamiento puede ser:
A. Macrólidos: Claritromicina Azitromicina
B. Doxiciclina
NACNAC
2. Si presenta comorbilidades:
CardiopatíasHepatopatíasNefropatías
Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Diabetes Esplenectomizados
Alcoholismo
NeoplasiasInmunosupresión
Medicación inmunosupresoraUso de antibióticos en los 3 meses
previos
A. Fluoroquinolona respiratoria:MoxifloxacinoLevofloxacino
B. Amoxicilina 1g c/8h Amox-Clav 2 g c/12h Ceftriaxona Cefuroxima 500 mg c/12h
+ MACROLIDO
Se incrementa el riesgo de S. pneumoniae resistente y Gram negativos.
A. Fluoroquinolona respiratoria:MoxifloxacinoLevofloxacino 750 mg
B. ß-LACTÁMICO Ampicilina Cefotaxime Ceftriaxona
+
MACROLIDO
A. ß-lactámico antineumococico antipseudomona:
Piperacilina-Tazobactam CefepimeMeropenem
Imipenen +
Ciprofloxacinoo
Levofloxacino
B. ß-lactámico antineumococico antipseudomona
+Aminoglicosido
+Azitromicina
C. ß-lactámico antineumococico antipseudomona
+Aminoglicosido
+Fluoroquinolon
aRespiratoria
Se sospecha de S. aureus por: Enfermedad renal terminal. Uso de drogas endovenosas. Uso previo de antibióticos.
Es cubierto por recomendaciones previas.
Si es S. aureus meticilino resistente se puede agregar vancomicina o linezolid.
Inicio de Terapia Antibiótica Inicio de antibiótico tan pronto como sea posible .
Duración de la Terapia Antibiótica Pacientes con NAC deben ser tratados oportunamente.
Pacientes deben estar afebriles por 48-72 horas y deben tener por lo menos ≤1 un signo asociado a inestabilidad antes de descontinuar la terapia.(Moderada Recomendación Nivel de evidencia II)
Guías Clinicas IDSA/ATS 2007: Puntos Claves de cambios
Mandell L, Anzueto et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
VACUNACIÓN NEUMOCOCO VIRUS INFLUENZA
EVITAR TABAQUISMO