Post on 18-Jun-2015
NEUROLOGÍA
CASO CLÍNICO
Santiago Chung Alcarazo
FMH-UNPRG
I- ECTOSCOPIA:
1. Estado de gravedad aparente: No Grave.
2. Edad aparente: 14 años
3. Signo (s) destacado (s): Retardo en el crecimiento
Santiago Chung Alcarazo
1.- FILIACION
a.- Nombre: J B P H b.- Edad: 19 años c.- Sexo: Femenino d.- Raza: Mestiza e.- Estado civil: Soltera f.- Ocupación: Su casa g.- Lugar de nacimiento: Piura h.- Procedencia: Chiclayo i.- Grado de instrucción: Primaria Incompleta j.- Religión : Católica k.- Domicilio: ************ l.- Fecha de Ingreso: 26/03/10
Santiago Chung Alcarazo
II - ANAMNESIS:
Tipo de Anamnesis : Indirecta
Calidad : Confiable
Persona Responsable : *********
Santiago Chung Alcarazo
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: ConvulsionesTiempo de enfermedad: 13 añosForma de inicio: Brusco.Curso de enfermedad: Insidioso.Síntomas principales: Convulsiones.
Santiago Chung Alcarazo
Madre del paciente refiere que a la edad de 6 años : Durante el sueño presenta “contracciones bruscas de los músculos” a lo que denomina convulsiones, estas duran aprox. 1 minuto, seguido de esto se comienza a “relajar”, acompañado finalmente de dificultad para respirar y salivación excesiva , recuperándose totalmente al transcurrir aprox. 30 minutos .
Desde los 6 años hasta los 14 años recibe tratamiento solamente cuando se presentan los síntomas en el centro de salud más cercano, las convulsiones se presentan aprox. cada 6 a 8 meses .
A partir de los 14 años nota que las Convulsiones se hacen más próximas , ahora cada 3-4 meses ; por lo que acude a su centro de salud donde es referida a Chiclayo para ser tratada en el hospital Naylamp. En este hospital se le da como diagnóstico “EPILEPSIA” y desde la fecha realiza su atención en dicho hospital, pero solo cuando de presentan los síntomas.
Descripción cronológica y evolución:
Santiago Chung Alcarazo
Descripción cronológica y evolución:
Posterior a esto nota que la frecuencia de las convulsiones se acorta aprox. a más de 1 al mes, progresando hasta convulsionar cada 20 minutos siempre durante el sueño.
Hace 3 días : Paciente presenta convulsiones cada 20 minutos durante el sueño por lo cual es derivada y hospitalizada en HNAAA para su tratamiento
Santiago Chung Alcarazo
Funciones biológicas:
Apetito: Normal Deposición : Semisólidad 1 vez al díaSed : Normal Sueño : Normal despueés de recibir
medicaciónOrina: Normal .3 veces al día
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3.- ANTECEDENTES
Personales :– Generales– Fisiológicos– Patológicos
Familiares
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GENERALES
Residencia anterior: Vivió en Piura hace 5 años Aspecto Socioeconómico: Grado de instrucción : Primaria
Ocupaciones: Su casa Vivienda: Casa independiente.
Numero de personas que la habitan: 5
Servicios con los que cuenta: Luz, Agua no potable , Desagüe. Vestimenta: Con bata de hospital .
Alimentación: Desayuno: Avena + pan/jamón Almuerzo: Arroz + pescado Cena: Sopa de verduras Cantidad: Porciones grandes Procedencia: Mercado de la Zona Dieta: Abundante en carbohidratos. Hábitos nocivos: No cigarro , No drogas No alcohol
Santiago Chung Alcarazo
FISIOLOGICOS
Desarrollo físico: Datos pre-natal y post-natal del nacimiento: termino;
eutócico.
Desarrollo psíquico: Comportamiento durante la niñez: Normal hasta los 6
años, posterior a eso se percibe introvertida. Desenvolvimiento en el medio escolar y familiar:
Normal hasta los 6 años , posterior a esto se retira del colegio por problemas de atención.
Santiago Chung Alcarazo
PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: Niega Inmunizaciones: Completas Enfermedades anteriores : No refiere Enfermedades venéreas: No refiere Traumatismos: No refiere Intervenciones Quirúrgicas : No refiere Hospitalizaciones previas: No refiere
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FAMILIARES
Numero de personas que integran la familia: 5 personas, prácticas buenas de higiene no práctica de hábitos nocivos.
Padre : No enfermedades metabólicas , hereditarias .
Madre: No enfermedades metabólicas , hereditarias .
Hermanos: No enfermedades metabólicas , hereditarias .
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4.-REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS
Generales: Cabeza: Ojos: Sin alteración Oídos: Sin alteración Nariz. Sin alteración Boca: Sin alteración Faringe y laringe: Sin alteración Cuello: Sin alteración Aparato respiratorio: No alteraciones Aparato cardiovascular: No alteraciones Aparato gastrointestinal: Ardor epigástrico Aparato genito-urinario:´ No alteraciones Aparato locomotor: No alteraciones Piel y anexos: No alteraciones Uñas: No alteraciones Sistema linfático: No alteracionesSantiago Chung Alcarazo
III. EXAMEN FISICO
Examen GeneralExamen Regional
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1. EXAMEN GENERAL.
a.- Control de signos vitales
Presión arterial: 100/70
Frecuencia del pulso : 80
Frecuencia respiratoria 14
Temperatura : 35,6ºC
Peso Usual : 30 Kg Peso Actual : 32Kg
b.- Apreciación general
Estado general : No grave
Facies : No típica
Tipo constitucional: Ectomorfo
Actitud : Indiferente
Estado de nutrición : Mal estado de nutrición
Estado de hidratación: Signo del pliegue negativo , mucosas húmedas
Estado mental : LOTEP
Grado de colaboración : BuenaSantiago Chung Alcarazo
c.- Piel y faneras
Piel: No alteraciones
d.- Tejido celular subcutáneo
Cantidad : Regular , distribución: Regular
e.- Sistema linfático
No se palpan adenopatías
f.- Aparato locomotor
Columna vertebral: Posición normal
Extremidades: No luxaciones
Músculos: Desarrollo : Normal, tono : Normal, fuerza : Normal
Santiago Chung Alcarazo
2. EXAMEN REGIONAL.
Cabeza: Cráneo: No dolor ala palpación. No Soplos. Cara: Ojos: Párpados: Presencia de um nódulo no movible de aprox 1com de diâmetro em párpado supero
derecho. Esclerótica: Blancas. Conjuntivas: Rojas Cornea: No alteraciones Pupilas: Isocóricas Agudeza visual : Normal Nariz: Sin alteración . Oídos: Sin alteración . Boca: Sin alteración . Dientes: Completos Encías: Sin alteración . Mucosa oral: Sin alteración . Garganta: Sin alteración . Santiago Chung Alcarazo
Cuello:Movilidad : Sin Alteraciones
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Tórax y pulmones:Inspección: Respiración costal, frecuencia
14xmin Palpación: Amplexación normales , VV
normales , No frémito .Percusión: Sonoridad normal. Auscultación: MV normal , no soplos
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Cardiovascular: Región del cuello: latidos normales Región precordial: Inspección: No deformación del tórax, No
choque de punta. Palpación: No se palapa choque de punta . Percusión: Límites normales. Auscultación: No Soplo
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f)AbdomenInspección: Plano , no cicatrices. Palpación: Tensión Normal , no dolor
puntos dolorosos , no se palpa hígado , bazo y riñones .
Percusión: Sonoridad normal. Auscultación: Ruidos hidroaéreos
normalesSantiago Chung Alcarazo
g) Genito-urinario: Puntos reno-uretales. ( - ) Percusión lumbar. ( - )
h) Recto y ano: No evaluado
i) Sistema nervioso: Facies : No típica Actitud : Indiferente Estado de sensorial : No parestesias Orientación : Lenguaje : entrecortado. Memoria : Preservada Marcha : Normal
Santiago Chung Alcarazo
Pares Craneales
Apreciación de olores : Sin alteración Visión : Sin alteración , Campos visuales : Sin alteración. Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodación :
Normal Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodación :
Normal Sensibilidad de la cara : Preservada ; cornea : Reflejo corneal positivo Funcionalidad de los músculos masticatorios: Tono normal Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodación :
Normal Simetría facial, no parestesia. Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua: Preservado Audición: Preservada. Posición de la úvula : central Deglución y fonación: Preservada Sentido del gusto en el 1/3 posterior de la lengua: Preservado Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo: sin alteración . Motilidad de la lengua: Preservada
Santiago Chung Alcarazo
Función motora: Motilidad activa y fuerza muscular : Preservado Motilidad pasiva y tono muscular : Preservado
Reflejos: Cutáneo mucosos y osteotendinosos.
Coordinación: Romberg. (-)
Sensibilidad superficial: Táctil, térmica, y dolorosa : Preservada
Sensibilidad profunda: Presión, peso, posición, vibración, dolor: Preservado
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IV –RESUMEN Y LISTA DE PROBLEMAS
1.-Convulsiones
Santiago Chung Alcarazo
V –DIAGNOSTICO
a) Diagnóstico Sindrómico :
Síndrome Epiléptico
b) Diagnóstico Topográfico :
Encéfalo
c) Diagnóstico Gnoseológico
Epilepsia generalizadas
tónico-clónicas
d) Diagnóstico Diferencial
Epilepsia focal compleja
Crisis psicógena
e) Diagnóstico etiológico
IdiopáticaSantiago Chung Alcarazo
VI –PLAN DE TRABAJO
1.- Electroencefalograma
2.- TAC
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VII.TRATAMIENTO
1.- Ácido Valproico :
750-2000 mg/día (20-60mg/kg) cada 6-12h
2.- Lamotrigina :
150-500 mg/día cada 12h
Santiago Chung Alcarazo
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