Post on 14-Mar-2020
Yvonne Kew MD, PLLC Neurology/Oncology
6624 Fannin St. Suite 1740 Houston, TX 77030 | Phone: 713-534-1300 | Fax: 713-534-1984 | Email: info@drkew.com
Políticas de atención médica y asignación de beneficios
Citas:
Se puede hacer una cita por teléfono o con la recepcionista. Describa sus necesidades a nuestro
personal para que se pueda reservar un período de tiempo adecuado para usted. Queremos asegurarnos de
tener suficiente tiempo para satisfacer las necesidades de nuestros pacientes. También hacemos todo lo posible
para ver a los pacientes en las citas programadas; sin embargo, a veces nos retrasamos para atender
enfermedades agudas o emergencias.
Citas tardías: Por favor de llamar y avisar la oficina cuando crea que va a llegar tarde. Si llega 20
minutos tarde, hay un recargo por retraso de $30 y es posible que deba volver a programar
su cita.
Cancelación / citas perdidas: Si no puede asistir a su cita, envíenos un aviso de 24 horas (antes de su
cita). Una cita perdida deja un espacio vacío que podría haber sido utilizado por otro paciente que necesita
atención médica. Si no llega o cancela a su cita con al menos 24 horas de esa cita, habrá un cargo de $30. Este
cargo no es facturable para la compañía de seguros y, por lo tanto, vencerá antes de que se presten los servicios
futuros o se completen las recetas.
Cancelación de citas de infusión: Si no cancela antes de 24 horas de la cita de infusión, será responsable
de pagar una tarifa de $200. Por la razón de que ordenamos los medicamentos con anticipación según nuestros
horarios de pacientes. Al no presentarse a las citas de infusión o no cancelar con anticipación, se desperdicia el
medicamento ordenado.
Comprenda que llegar tarde y / o faltar a las citas afecta a nuestros otros pacientes.
Iniciales
PRESCRIPCIONES Y RECAMBIOS:
Los medicamentos serán recetados con cuidado y solo por una buena razón. Cuando se le pida que tome
un medicamento, siga las instrucciones cuidadosamente. Los medicamentos orales de quimioterapia son
sensibles al tiempo y se deben tomar según lo prescrito. Retrasar cualquiera de los medicamentos puede causar
un retraso en su tratamiento y puede causar tiempo adicional para obtener otra autorización previa. Tome todos
los medicamentos como se le indique. Solicite la ayuda de familiares o amigos para que lo ayuden si está
tomando varios medicamentos. La mayoría de los medicamentos NO serán recetados por teléfono, pero
requerirán una evaluación en persona en la oficina. Por favor traiga una lista actualizada de todos los
medicamentos que está tomando.
Yvonne Kew MD, PLLC Neurology/Oncology
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Algunos medicamentos, como los medicamentos orales de quimioterapia y los medicamentos contra las
náuseas, pueden requerir una AP (autorización previa) y su procesamiento puede demorar entre 48 y 72 horas.
En algunos casos, otras recetas tardan más debido a una apelación.
Solicite nuevas recetas o reabastecimientos durante la cita con su médico, cuando sea posible. De lo contrario,
notifíquenos de cualquier solicitud de renovación a través de su portal de pacientes de 5 a 7 días antes de que se
agote su receta. Tenga en cuenta que puede tomar hasta 48 horas procesar su recarga, planificar con
anticipación los fines de semana y días festivos. Por favor, NO solicite resurtidos de recetas después del horario
de atención o durante los fines de semana. NO prescribiremos ni rellenaremos antibióticos, narcóticos o
sedantes por teléfono.
Recetas perdidas: Habrá una tarifa de $ 25.00 para reemplazar cualquier receta duplicada o perdida.
Farmacia: Háganos saber, al solicitar una nueva receta o reabastecimiento, qué farmacia le gustaría
utilizar. Entendemos que algunos seguros pueden requerir un script de pedido por correo.
Iniciales
LLAMADAS TELEFÓNICAS:
La Dra. Yvonne Kew y sus enfermeras tienen pacientes durante todo el día. Por favor describa su
situación en detalle a nuestro personal. Esto ayudará a sus enfermeras a determinar la naturaleza del problema y
responder con rapidez y precisión a su solicitud. Trataremos de responder entre pacientes. Por favor, dénos
el mejor número para comunicarnos con usted a fin de que podamos devolver su llamada en consecuencia.
Iniciales
LLAMADAS EMERGENCIA/ FUERA DE HORAS
Para una emergencia médica grave, llame al 911. Después del horario de atención, los fines de semana y
los días feriados se dirigen a la enfermera de la Dra. Kew y solo deben utilizarse para condiciones URGENTES. La
enfermera NO programará citas, recetará medicamentos ni autorizará resurtidos. Limite las llamadas después
de la hora a las necesidades urgentes y de emergencia, o se le puede cobrar un cargo de $30 por la misma.
Iniciales
SERIVOS DE LABORATORIO:
El trabajo de laboratorio que se envía a un laboratorio externo para su procesamiento puede demorar
entre 3 y 5 días hábiles, dependiendo de la prueba específica. Cuando esto esta recibido, la Dra. Kew revisará el
resultado. Algunos resultados pueden requerir una discusión en persona con la Dra. Kew o puede requerir un
consultorio.
Iniciales
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Referencias:
Muchos seguros ahora requieren referidos. Algunas veces, esto se puede hacer el mismo día de su visita y
otras veces puede durar entre 48 y 72 horas, dependiendo de su seguro y / o la urgencia de su situación. Cuando
la compañia de seguros lo ha aprobado, le pedimos que programe una cita como lo ordenó el
Dr. Kew.
Iniciales
PRUEBAS DE RADIOLOGIA Resonancias magnéticas, resonancias magnéticas, tomografías
computarizadas, punción lumbar, Doppler venoso, radiografías y otros procedimientos están programados a
través de nuestro personal. Por favor, siga con la cita ya que algunos son sensibles al tiempo.
Iniciales
COMPLETO DE FORMAS:
La incapacidad, el empleador, FMLA, los formularios de seguro o cualquier otra documentación que
requiera el aporte de la Dra. Kew puede llevar mucho tiempo. Habrá una tarifa de $35 para completar el
papeleo
/ formularios y puede requerir una visita al consultorio para completar la solicitud con precisión.
Iniciales
LIBERACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS:
Si solicita una copia en papel de sus registros médicos, podría esperar 10 días para que nuestra oficina
procese su solicitud. Habrá un mínimo de $30 para copiar y enviar registros médicos por paciente. Debemos
tener un formulario de divulgación de información médica firmado por usted.
Iniciales
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
Por la presente autorizo a la Dra. Yvonne Kew a (1) divulgar cualquier información necesaria a las
compañías de seguros con respecto a mi enfermedad y tratamientos; (2) procesar las reclamaciones de seguro
generadas en el curso del examen o tratamiento; y (3) permitir que se utilice una fotocopia de mi firma para
procesar las reclamaciones de seguros durante el período de vigencia. Esta orden permanecerá vigente hasta
que sea revocada por mí por escrito.
He solicitado servicios médicos de la Dra. Yvonne Kew en nombre de mí mismo o de mis dependientes, y
entiendo que al hacer esta solicitud, soy plenamente responsable financieramente de todos los cargos
incurridos en el curso del tratamiento autorizado.
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Además, entiendo que los aranceles se deben pagar en la fecha en que se prestan los servicios y acepto
pagar todos los cargos incurridos en su totalidad inmediatamente después de la presentación de la declaración
correspondiente. Una fotocopia de esta asignación debe considerarse tan válida como la original.
Nuestra práctica está comprometida a brindar el mejor tratamiento a nuestros pacientes.
Iniciales
TARIFAS Y PAGOS:
Nuestros honorarios se basan en los honorarios profesionales habituales y habituales en Texas. Tenga
en cuenta que algunos o todos los servicios que recibe NO pueden ser cubiertos o no considerados razonables
por Medicare o otras compañías de seguros; por lo tanto, usted debe pagar estos servicios en su totalidad.
Aceptamos efectivo, cheques personales, VISA y MasterCard. Para arreglos de pago, comuníquese con Wendy
Kew, nuestra gerente de oficina.
Su copago es debido y debe pagarse en el momento del servicio. Este acuerdo es parte de su contrato
con su compañía de seguros. Si no puede pagar su copago o necesita ayuda financiera con su deducible,
infórmeselo a nuestro personal para que podamos ayudarlo a encontrar ayuda financiera.
Tenga en cuenta que se pueden aplicar tarifas adicionales. Estas tarifas incluyen, pero no se limitan a, si el
paciente no llama a la cita o si se olvida de su crema adormecedora y la oficina necesita proporcionar un
nuevo tubo para completar la cita programada.
Iniciales
EL SEGURO:
Todos los pacientes deben completar nuestros formularios de información del paciente antes de ver a
la Dra. Kew. Debemos obtener una copia de su licencia de conducir y un seguro válido vigente para proporcionar
un comprobante de seguro. Si no puede proporcionarnos la información de seguro correcta el día de su visita,
será responsable de pagar la tarifa de visita al consultorio ese día.
Participamos en la mayoría de los planes de seguro, incluidos Medicare y Medicaid. Denos una
información precisa del seguro antes de su visita al consultorio para que podamos presentar su reclamo con
precisión. Como cortesía para usted, presentamos sus reclamaciones electrónicamente y le ayudamos de
cualquier manera que podamos para ayudar a que sus reclamaciones sean pagadas. Su compañía de seguros
puede necesitar que usted proporcione cierta información. Es su responsabilidad cumplir con su solicitud. Tenga
en cuenta que el saldo de su reclamo es su responsabilidad, ya sea que su compañía de seguros pague o no su
reclamo. Su beneficio de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Póngase en contacto con
ellos directamente con cualquier pregunta relacionada con su cobertura.
Seguro HMO: Obtenga una referencia del consultorio de su médico de atención primaria antes de
programar una cita. Sin la referencia, no podremos programar su cita.
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Cambios en la cobertura: Si su seguro cambia, notifíquenos antes de su próxima visita para que
podamos hacer los cambios apropiados para ayudarlo a recibir los máximos beneficios. Si su compañía de
seguros no paga su reclamación en 30 días, el saldo se le facturará automáticamente.
Iniciales
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Y AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
Yo, , por la presente autorizo a la Dra. Yvonne Kew, MD
PLLC a (1) divulgar cualquier información pertinente adquirida en el curso de mi examen o tratamiento con el
fin de determinar la elegibilidad para los beneficios y el procesamiento de reclamos. (2) procesar las
reclamaciones de seguro generadas en el curso del examen o tratamiento; y (3) permitir que se utilice una
fotocopia de mi firma para procesar las reclamaciones de seguros durante el período de vigencia. Por la presente
autorizo y ordeno a mi (s) compañía (s) de seguro (s), incluyendo Medicare o Medicaid, a emitir cheques (s) el
pago directamente al Dr. Kew, de los beneficios médicos que de otra manera me pagarían a mí o a mis
dependientes por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier cargo no
cubierto por el seguro.
He leído y entiendo al DR. YVONNE KEW, MD PLLC. Asignación de beneficios y autorización para divulgar
información. Se me ha entregado una copia y acepto cumplir con sus pautas:
Firma del paciente o parte responsable Fecha
Relación con el paciente
Testigo Fecha
Gracias por su cooperación y comprensión. Nos esforzamos para servirle mejor y las políticas anteriores
mejorarán nuestras habilidades para hacerlo.
Yvonne Kew MD, PLLC Neurology/Oncology
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INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Apellido Nombre de pila inicial del segundo nombre
Fecha de nacimiento SS #
Dirección Ciudad Estado/Zip
Numero Teléfono De Su Casa # Numero Teléfono De Su Cell
Numero TeléfonoDe Su Trabajo Correo Electronico
Licencia de conducir Estado Fecha de Exp.
Empleador Numero De Su Empleador
Empleador Direccion
Nombre de su esposa (si es aplicable) Número de teléfono del cónyuge
INFORMACIÓN ASEGURADA / DEL TITULAR DE LA POLÍTICA
Apellido Nombre Fecha de nacimiento
SS # Relación con el paciente
Dirección Ciudad Estado/Zip
Numero De Casa Numero De Célular
Empleador Numero De Su Empleador
Direccion De Su Empleador
Seguro Primario: Tipo de Plan Asegurado
Número de suscriptor Grupo No.
Seguro secundario (si corresponde): Tipo de plan asegurado
Número de suscriptor Grupo No.
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INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre Relación
Numero De Casa Numero De Celular
Nombre Relación
Numero De Casa Numero De Celular
LEY DE RESPONSABILIDAD Y PORTABILIDAD DEL SEGURO DE SALUD (HIPAA)
Yvonne Kew MD, PLLC está obligada por ley a mantener la privacidad de la información médica protegida. Si desea
obtener más información sobre las políticas de privacidad de nuestra compañía o si desea enviarnos una queja si
considera que hemos violado sus derechos, puede comunicarse con nosotros por correo electrónico a info@drkew.com
o llamar a nuestra oficina al 713- 534-1300. También tiene derecho a presentar una queja ante la Oficina de Derechos
Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Enviando una carta a 200 Independence Avenue, SW,
Washington, DC 20201, llamando al 1-877-696-6775, o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.
Cuando se trata de su información de salud, usted tiene ciertos derechos y opciones. Tiene derecho a solicitor, ver, u
obtener una copia electrónica o impresa de su registro médico y otra información de salud que podamos tener sobre
usted. Si desea ejercer este derecho, envíe un mensaje a nuestra oficina a través del Portal del paciente en línea.
Recibirá una copia o un resumen de su información de salud dentro de los 30 días de su solicitud. Yvonne Kew MD, PLLC
puede cobrar una tarifa razonable, basada en el costo, según el medio y el formato en que le gustaría recibir su
información.
Marque una de las casillas a continuación para elegir si desea ejercer su derecho a compartir información con su familia,
amigos cercanos u otras personas involucradas en su atención.
Doy permiso a Yvonne Kew MD, PLLC para que divulgue información de salud relevante (mi estado de salud,
tratamiento, preguntas de facturación y acuerdos de pago) a la (s) persona (s) que he enumerado a continuación que
participan en mi atención médica:
Nombre Relación Número Teléfono
1.
2.
3.
4.
5.
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NO doy permiso a Yvonne Kew MD, PLLC para divulgar información médica relevante (mi estado de salud,
tratamiento, preguntas de facturación y acuerdos de pago) a nadie más que a mí. Entiendo que esto no incluye los casos
en que mi información de salud se usa para fines de tratamiento, para mejorar mi atención, para facturar servicios o para
otras situaciones en las que he dado mi consentimiento.
INFORMACION DE LA FARMACIA
Número de identificación Plan
Farmacia local
Nombre
Teléfono
Nombre Teléfono
Farmacia de pedidos por correo
Nombre Teléfono
Farmacia especializada
Nombre Teléfono
¿A quién podemos agradecerle por remitirlo a nuestra oficina?
Firma del paciente o parte responsible La Fecha
Relación con el paciente
Testigo La Fecha
ATENCIÓN PRIMARIA MÉDICO INFORMACIÓN
Nombre completo del médico
Número de fax de la oficina Número de teléfono de la oficina
Dirección de la oficina
Yvonne Kew MD, PLLC Neurology/Oncology
Brazos Caderas Espalda
Piernas Espalda
Cuello Los pies
Manos
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CUESTIONARIO DE HISTORIA MÉDICA
Nombre del paciente Fecha La filosofía de Yvonne Kew, MD PLLC es brindarle la mejor atención posible. Para lograr esto, es importante que revisemos cualquier problema de salud que pueda
afectar su salud. Nuestro formulario de evaluación de salud se entrega a todos los pacientes en su primera visita. Este formulario de historial es confidencial y se
mantendrá en su registro médico. No se puede divulgar ninguna información sin su consentimiento por escrito, a menos que la ley lo exija.
Historia personal
Enfermedades graves o lesiones (sin incluir hospitalizaciones)
Alergias (Listar todo)
Medicamentos actuales (enumere todos) o proporcione una copia a la recepción
Hospitalización / Cirugía (enumere todos)
HISTORIAL DE LA SALUD (Por favor verifique los síntomas que tiene actualmente o ha tenido en el último año)
General
Escalofríos / fiebre Depresión / Nerviosismo Mareos / desmayos Sudores Olvido Dolor de cabeza Pérdida de sueño Pérdida de peso Entumecimiento
Músculo / Articulación / Hueso
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Genitourinario
Sangre en la orina Micción frecuente
Falta de control de la vejiga Dolor al orinar
Gastrointestinal
Poco apetito Hinchazón Cambios intestinales
Estreñimiento Diarrea Sed excesiva Gas Hemorroides Indigestión
Náuseas Vómitos
Sangrado rectal dolor Vómitos de sangre
Dolor de estómago
Cardiovascular
Dolor en el pecho Presión arterial alta / baja Irregular /Rápido
Mala circulación Hinchazón de los tobillos Venas varicosas
Ojo / Oído / Nariz, Garganta
Sangrado de las encías Visión borrosa Ojos cruzados
Dificultad para tragar Doble visión Dolor de oído o descarga
Fiebre del heno Ronquera Pérdida de la audición
Hemorragias nasales Tos persistente Zumbido en las orejas
Problemas de sinusitis Destellos de visión / halos
Piel
Moretear fácilmente ronchas Picazón / erupción
Cambio en los lunares Cicatrices Dolor que no se cura
Solo hombres
Dificultades de erección Terrón en los testículos Secreción del pene
Dolor en el pene Otro
Solo mujeres
Papanicolau anormal Sangrado entre periodos Bulto en el pecho
Dolor menstrual extremo Sofocos Secreción del pezón
Secreción vaginal
Otro
Relaciones sexuales dolorosas
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Fecha del último período menstrual Fecha de la última prueba de Papanicolaou
Fecha de la última mamografía Estas embarazada
Marque ( ) si tiene o ha tenido en el pasado:
AIDS
Asma
Apendicitis
Desorden sangrante
Artritis
Bulto en el pecho
Cáncer Cataratas Dependencia química
Varicela Diabetes Enfisema
Epilepsia Glaucoma Enfermedad del corazón
Hepatitis Herpes Colesterol alto
HIV positivo Enfermedad del riñon Enfermedad del higado
Sarampión Migraña Esclerosis múltiple
Paperas Marcapasos Neumonía
Polio Problema de la próstata Fiebre reumática
Escarlatina Carrera Problemas tiroideos
Tuberculosis Úlceras Enfermedad venérea
Health Habits
Marque ( ) cuál usa y cuánto:
Cafeína Drogas callejeras Tabaco
Otro
Marque ( ) si tu trabajo te expone a:
Estrés Levantamiento pesado Sustancia peligrosa
Otro
A mi leal saber y entender, la información anterior es completa y correcta. Entiendo que es mi responsabilidad
informar a mi médico si, yo o mi hijo menor, alguna vez cambiamos el plan de salud.
Firma del paciente o parte responsable Fecha Relación con el paciente
Testigo Fecha
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SOLICITUD DE LIBERACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS
A:
Por la presente le autorizo a divulgar registros médicos en
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Envíe por correo o fax los registros a:
Información necesaria:
Yvonne Kew, MD PhD
6624 Fannin St, Suite 1740
Houston TX 77030
Fax: 713 534 1984
Todos los registros médicos
Historia y física
Lista de medicamentos
Notas de progreso
Resultados de laboratorio
Informes de radiología (resonancia magnética, tomografías computarizadas, rayos X, EMG,
etc.)
Radiología Disco/s
Otro
Entiendo que se requiere mi consentimiento para divulgar cualquier información de salud relacionada con
las pruebas, el diagnóstico y la atención médica anterior.
Firma del paciente o parte responsible Fecha
Relación con el paciente
Yvonne Kew MD, PLLC Neurology/Oncology
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USO DE DATOS Y / O MUESTRAS
Yvonne Kew MD, PLLC entiende la importancia de proteger la información de salud personal de nuestros
pacientes. Utilizamos esta información para tratarle, mejorar su atención, contactarlo cuando sea necesario y
facturar sus servicios. Estamos autorizados o obligados a compartir su información de otras maneras,
generalmente de manera que contribuyan al bien público, como la salud pública y la investigación. Tenemos
que cumplir muchas condiciones en la ley antes de poder compartir su información para estos fines. Para más
información, ver:
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.
A nuestra oficina le gustaría usar su exceso de tejido / sangre / fluido corporal o muestras celulares y datos para
futuras investigaciones. Sus muestras pueden ser guardadas por un patrocinador externo externo o por una
organización colaborativa (como otra organización de investigación, universidad o empresa privada) y anular su
identificación para que no se remonten a una persona específica. Una vez que contribuya con datos y muestras,
es posible que ya no estén en una forma identificada que les permita ubicarlos y destruirlos, o puede haber otras
razones por las cuales las muestras deben conservarse para análisis adicionales y validación de los resultados. Por
lo tanto, cuando contribuye con datos o muestras, debe asumir que no será posible recuperarlos nunca.
Por favor, √ marque uno: [ ] Si [ ] No
Es posible que, al estudiar muestras de tejido y datos de usted y de otros, los investigadores puedan descubrir
información que podría ser relevante para su salud futura. En el caso de que esto ocurra, no hay planes para
poner esta información a su disposición. Esto se debe a que las muestras de tejido pueden haber sido codificadas
o desidentificadas de una manera que hace difícil rastrear el resultado a una persona específica, y porque los
resultados de la investigación a menudo son demasiado inciertos para ser utilizados como información médica
específica. Su firma a continuación indica que entiende que esto es cierto.
CONTACTO FUTURO
Indique si desea o no desea permitir que nuestros investigadores se comuniquen con usted en el futuro, para
preguntar si estaría dispuesto a aportar más muestras de tejido o datos o participar en otro estudio en ese momento:
Por favor, √ marque uno: [ ] Si [ ] No
He leído y entendido el contenido de este formulario. Todas mis preguntas y preocupaciones fueron abordadas.
Mi consentimiento para la recolección es opcional y no afectará mi cuidado.
Firma del paciente o parte responsible Fecha
Relación con el paciente
Testigo Fecha
Formulario de Administración de Cuidados Crónicos
Estimado paciente,
Como un paciente con dos o más afecciones crónicas, puede beneficiarse del Programa de Administración
de Atención Crónica. Nuestro objetivo es asegurarnos de que reciba la mejor atención posible de todas las
personas involucradas en su cuidado. Podemos ayudarlo a coordinar sus visitas con otros médicos,
servicios, laboratorio, radiología u otras pruebas; podemos hablarle por teléfono sobre sus síntomas;
podemos ayudarlo con el manejo de sus medicamentos; y le proporcionaremos un plan de atención
integral. Su seguro nos permitirá facturar estos servicios durante cualquier mes que le hemos
propocionado cuidado por al menos 20 minutos de atención no personal y sus condiciones. Su médico
asignado a cargo de su cuidado es la Dra. Yvonne Kew. Otro personal de nuestra práctica hablará con
usted o se encargará de asuntos relacionados con su atención, pero sepa que su médico asignado
supervisará toda la atención proveída por nuestro personal que pueda estar involucrado en su atención.
Usted acepta y es de acuerdo de lo siguiente:
• Cuando es necesario, compartiremos su información de salud electrónicamente con otras
personas involucradas en su cuidado. Tenga la seguridad de que seguimos cumpliendo con todas las leyes
relacionadas con la privacidad y seguridad de su información de salud.
• Le facturaremos a Medicare por este tratamiento de atención crónica una vez al mes. Aunque
tal vez no viene a la oficina todos los meses, su cuenta reflejará este cargo y usted será responsable del
pago. Nuestra oficina tendrá un registro de nuestro tiempo dedicado a administrar su atención si alguna
vez tiene alguna pregunta sobre lo que hicimos cada mes.
• Solo un médico puede facturar este servicio por usted. Por lo tanto, si otro de sus médicos se
ha ofrecido a brindarle este servicio, tendrá que elegir qué médico puede tratarlo mejor y todas sus
afecciones. Informe a su médico o a nuestro personal si ya está en un acuerdo similar con otro médico /
consultorio. Tienes derecho a: o Un Plan de Atención Integral de nuestra práctica para ayudarlo a comprender cómo
cuidar sus afecciones para que pueda estar lo más saludable posible.
o Descontinuar este servicio en cualquier momento por cualquier motivo. Debido a
que se requiere su firma para finalizar sus servicios de administración de atención crónica, solicite a
cualquiera de los miembros de nuestro personal el formulario de finalización de CCM.
o Acceso 24 × 7 a atención médica.
Nuestro objetivo es brindarle la mejor atención posible, mantenerlo fuera del hospital y minimizar costos
e inconvenientes debido a visitas innecesarias a médicos, salas de emergencias, laboratorios, u hospitales.
Sabemos que su tiempo y su salud son valiosos y esperamos que considere participar en el programa con
nuestra práctica. Acepto participar en el Programa de Administración de Atención Crónica:
Nombre (impresa): ______________________
Firma: ________________________________ Fecha: __________________