NIÑO VOMITADOR

HOSPITAL “DR. ISRAEL RANUAREZ BALZA”POSTGRADO DE PEDIATRIA Y PUERICULTURA

DRA. KAREN DELGADO

VÓMITO

• Expulsión retrógrada forzada del contenido gástrico a través de la boca como

consecuencia de la contracción coordinada de los músculos diafragmáticos, abdominales y

respiratorios

DIFERENTES DESCRIPCIONES

• VÓMITO• NÁUSEA• REGURGITACIÓN• RUMIACIÓN• ARCADAS

FISIOPATOLOGÍA

ESTIMULOS NT

AnsiedadMiedoOlores

GABACRF

ESTÍMULOS NT

ToxinaUremiaDXA

D25HT3ACHNK1

ESTIMULOS NT

Inflamación de la mucosaToxinasIntoxicación alimentaria

D25HT3 ESTIMULOS NT

Funciones ACHH1M2/M5

BULBO RAQUIDEOTRACTO SOLITARIO

CENTRO DEL VOMITONúcleo del tracto solitario

Formación reticular parvocelularComplejo de Bötzinger

Tracto gastrointestinal Neonatos Lactantes Niños Adolescentes

Luminal RGEAtresia esofágicaVentana antralVólvulos y malrotación intestinalHernia inguinal encarcelada

RGEEstenosis pilóricaIntususcepciónVólvulos y malrotación intestinalHernia inguinal encarcelada

Vólvulos y malrotación intestinalIntususcepciónHernia inguinal encarcelada

Vólvulos y malrotación intestinalSíndrome de la arteria mesentérica superior

Inflamación de la mucosa RGEAlergia a las proteínas de la lecheEnterocolitis necrotizante

RGEAlergia a las proteínas de la lecheGE

GEEsofagitis eosinofílica (EoE)Gastritis por H. pyloriEnfermedad úlcero-péptica

GEEoEEnfermedad úlcero-pépticaEnfermedad inflamatoria intestinalApendicitis

Musculares/nerviosas AcalasiaEnfermedad de HirschsprungIntolerancia alimentaria (cardíaca, renal, pulmonar)

Pseudo-obstrucción GastroparesiaSíndrome vómito cíclico (SVC)

GastroparesiaSVCRumiaciónSII

Hepatobiliar/páncreas Hepatitis Hepatitis HepatitisPancreatitis

Cálculos biliaresPancreatitisPáncreas dividido

Sistema genitourinario Sepsis/ITU ITU, Hidronefrosis Hidronefrosis RTA Insuficiencia renal

SNC/vestibular Hidrocefalia posthemorrágicaMalformación de Chiari

Hemorragia subduralHidrocefalia

LOEHSDMalformación de Chiari

Bulimia/psicógenaAbuso de drogasMareo por movimientoEnfermedad de Meniere

Metabólico/endocrino Hiperplasia adrenal congénitaErrores innatos del metabolismo (Galactosemia, academia orgánica, defectos del ciclo de la úrea)

Enfermedad de AddisonTrastornos de la oxidación de ácidos grasos

Enfermedad de AddisonDKATrastornos de la oxidación de ácidos grasos

EmbarazoEnfermedad de AddisonPorfiriaAbuso de drogasDiabetes mellitus

ATENCIÓN DE UN NIÑO CON VÓMITOS

• ¿El niño está hidratado correctamente?• ¿La emesis es vómito o regurgitación?• ¿Cuál es el patrón temporal del vómito?• ¿Hay algún signo o síntoma de alarma que

requiera mayor evaluación?• ¿Hay algún signo o síntoma asociado?

Característica Regurgitación Vómito

Evento Expulsión fácil Expulsión violenta del contenido gástrico

Pródromo Ninguno Palidez, salivación, taquicardia + arcadas

Causa RGE, rumiación Muchos trastornosComplicaciones Infrecuente Esofagitis,

hematemesis

Implicaciones Escasos Síndrome de arcadas post-Nissen

DIFERENCIAS

Características de los vómitos Cantidad Los vómitos abundantes indican mayor grado de intolerancia, tienen más probabilidad de

producir deshidratación y de tener una causa más grave.

Evolución Progresivos. Los vómitos que empeoran en horas o días se asocian con más frecuencia con patología grave: debut diabético, obstrucción del aparato digestivo, hipertensión intracraneal...No progresivos. No suelen ser secundarios a patología orgánica grave; el reflujo gastroesofágico cursa característicamente con vómitos de este tipo.Recidivantes. Pueden ser producidos por: vómitos cíclicos, trastornos metabólicos congénitos, malrotación intestinal...

Esfuerzo Hay que diferenciar un vómito verdadero de la regurgitación –expulsión no forzada, sin náusea y sin contracción de la musculatura abdominal–.Los niños con reflujo gastroesofágico suelen vomitar con poco esfuerzo.

Contenido Sangre. Suele proceder de vías respiratorias superiores. Otras veces es secundario a síndrome de Mallory-Weiss, gastritis por antiinflamatorios...Bilis. Obliga a una valoración inmediata para descartar una obstrucción intestinal distal al ángulo de Treitz. Los vómitos no biliosos se asocian con menor frecuencia a una obstrucción del aparato digestivo.Heces. Es signo de obstrucción distal, de intestino grueso.

Frecuencia Cuanto más frecuentes indican mayor grado de intolerancia, tienen más probabilidad de producir deshidratación y de tener una causa grave.

Relación con las comidas Obstrucción pilórica: vómitos inmediatamente después de comer en un lactante de 2-4 semanas de vida.Intolerancia/alergia: vómitos posprandiales que surgen al introducir un alimento nuevo

Técnica de alimentación Se averiguará la cantidad diaria de líquidos, la forma de preparación y la técnica de administración de los biberones.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Vómito agudo

• Vómito recurrente: crónico y cíclico

Características clínicas Aguda Recurrente, crónica Recurrente, cíclica

Epidemiologia Más común 2/3 partes tienen patrones de vómito recurrente

1/3 de los patrones de vómito son recurrentes

Ritmo del vómito Moderado-severo Leve, máximo 1-2 emesis/hora

Severo, máximo 6 emesis/hora

Estereotipo - Ninguno 98% tienen duración y síntomas similares, la mitad con ciclos regulares (4 semanas de diferencia) y la mitad con episodios regulares

Síntomas Fiebre, vómito y diarrea Vómito, dolor abdominal Palidez, apatía, naúseas, dolor abdominal, fotofobia

Complicaciones Deshidratación Poco frecuente Deshidratación, hematemesis

Historia familiar Contactos enfermos en el hogar

14% de la cefalea con migraña es positivo

72-83% tienen cefalea y migraña

Causas Gastroenteritis viral Reflujo, gastritis, duodenitis Síndrome de vómito cíclico (88%)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Reflujo gastroesofágico versus Enfermedad de reflujo gastroesofágico

• Gastroparesia• Síndrome de arteria mesentérica superior• Mareo• Vómito postoperatorio• Vómito inducido por quimioterapia• Síndrome de vómito cíclico

Criterios de SVC en niños

Mínimo 5 episodios en cualquier intervalo, o mínimo 3 eventos durante un período de 6 meses

Ataques episódicos de náuseas y vómitos intensos que duran entre 1 hora y 10 días y que ocurren con 1 semana de diferencia

Durante los episodios el vómito se produce mínimo 4 veces en una hora y con una semana de diferencia

Entre los episodios hay regresión al estado de salud de apariencia sana

No se atribuye a otra enfermedad

Patrón estereotípico y síntomas individuales en el paciente

COMPLICACIONES

• Deshidratación• Acidosis metabólica• Alcalosis metabólica hipokalémica e hipoclorémica• Gastropatía por colapso• Desgarro de Mallory-Weiss• Esófago de Barret• Erosión del esmalte dental• Neumonía por aspiración• Constricción del esófago medio

TRATAMIENTO

• El tratamiento siempre que sea posible debe ser etiológico, en la mayoría de los

casos los vómitos no cesarán si no se trata la enfermedad de base.

• Estabilización de pacientes graves (A, B y C)• Mantenimiento del equilibrio

hidroelectrolítico• Fármacos antieméticos

• Controlar la vía aérea de los niños muy deshidratados, con shock y disminución del nivel de conciencia

• Se canalizará una vía venosa periférica para infundir líquidos intravenosos y tomar muestra para análisis

ABC

• Tratar rápidamente a ese escaso número de niños con alteraciones graves del equilibrio hidroelectrolítico

• Los niños con buen estado general, bien hidratados, en los que se han descartado las causas graves, pueden tratarse en casa evitando la deshidratación

EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

• Ondansetrón VS Metoclopramida

FÁRMACOS

Antagonista selectivo de 5HT3

Efecto extrapiramidalDiscinesia irreversible

tardía

Gastroenteritis agudaRehidratación oral

y la alimentación precoz

Paciente deshidratado

Si

Rehidratación oral o endovenosa

No

Características de la emesis

Sangre Sin sangre ni bilis Bilis Regurgitación

Evaluar origen del sangrado en las vías

digestivas altas

Descartar obstrucción abdominal:

Rx abdomenRx con contraste

Electrolitos

Valorar RGE:Rx con contraste

Estudio pH con sondaEndoscopia

Evaluar características asociadas

¿Letargia o irritabilidad?Considerar enfermedad

metabólica:Amoníaco

ElectrolitosAnálisis de orina

AminoácidosÁcidos orgánicos

¿Diarrea/fiebre?Analice la posibilidad de

gastroenteritis infecciosa:

Recuento sanguíneo completo

Análisis de heces

¿Aumento de la presión intracraneal?

TACRMN

¿Cambios en la dieta?Considere lo siguiente:Alergia a los alimentos

Intolerancia alimentariaPruebe la dieta de las

eliminaciones

Quirúrgicos u otros tratamientos específicos

No obstrucción Obstrucción

OTROS

• Dexametasona, prometazina, proclorperazina, eritromicina, cicroheptadina, propranolol, amitrptilina, lorazepam, difenhidramina, escopolamina, jengibre, etc.

BIBLIOGRAFÍA

• Bishop, W. gastroenterología Pediátrica Práctica. Ed 2012. Colombia: Amolca; 2012.

• De la Torre, M, Molina J. Vómitos [documento en línea]. Madrid: Servicio de Urgencias Hospital Infantil Universitario Niño Jesús