Post on 31-Jan-2018
Niño con diarrea,
estancamiento ponderal y
fiebre recurrente
Dra. Irene García de Diego.
Dr. José Tomás Ramos Amador.
Hospital Universitario de Getafe
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
CEX Pediatría General
MOTIVO DE CONSULTA: Niño de 15 meses remitido por su pediatra por GEA de repetición y estancamiento ponderal.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre (34 años): G/A/V: 1/0/1. Procedente de Brasil. En España desde hace 3 años. Meningitis viral en la adolescencia. Hipertiroidismo.
Padre (38 años): Español. Hepatitis A en la infancia. Amigdalectomizado en la infancia.
Abuelos maternos: Abuela: Melanoma. Abuelo: Sano.
Abuelos paternos: Abuela: Sana. Abuelo: HTA en tratamiento.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Embarazo controlado y de curso normal.
Serologías de infección connatal: Rubeola inmune. Resto negativo.
Parto por cesárea por RPBF (Sao Paulo) a las 39 semanas de EG. PRN: 3.300 g. Apgar 6/10. Rea??
Periodo perinatal sin incidencias.
Cribado endocrinometabólico sin alteraciones.
CEX Pediatría General
ANTECEDENTES PERSONALES:
Lactancia materna exclusiva hasta los 2 meses de vida, posteriormente mixta por escasa ganancia ponderal.
Diversificación alimentaria sin incidencias excepto la leche (la toma sin lactosa).
Desarrollo psicomotor adecuado.
Desarrollo ponderoestatural: estancamiento ponderal desde hace 3 meses.
Calendario vacunal actualizado.
No ingresos previos ni intervenciones quirúrgicas
CEX Pediatría General
ENFERMEDAD ACTUAL:
Niño que desde hace 5 meses presenta diarreas de repetición, sin productos patológicos.
Primer episodio por rotavirus. Su pediatra retiró la leche con lactosa. Al volver a reintroducirla han notado que le produce diarrea.
Realizados Ac anticeliaquía: negativos.
El niño no gana peso a pesar de que come adecuadamente.
En un viaje a Brasil le han realizado varias pruebas:
Coprocultivo: negativo.
Parásitos en heces: negativos.
Ac antigliadina: negativo.
CEX Pediatría General
EXPLORACIÓN FÍSICA: Peso: 9 kg (p3) Longitud: 75.5 cm (p10-25) PC: 48 cm (p70)
BEG. Buena coloración de piel y mucosas. Bien hidratado, nutrido y perfundido. No exantemas ni petequias. No adenopatías.
AC: Soplo sistólico I/VI en foco mitral.
AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: Distendido y timpánico. Esplenomegalia a 3.5 cm de RCI. Hígado palpable a 2 cm de RCD.
NRL: C y O. No rigidez nucal. Meníngeos negativos.
ORL: Oídos: tímpanos normales, íntegros.
Faringe: normocoloreada, amígdalas normales.
CEX Pediatría General
¿Qué pruebas
complementarias solicitarías
de primer nivel? A) Prick a proteínas de leche de vaca. B) Ecografía abdominal. C) Hemograma + bioquímica con perfil hepático y
básico + serologías (CMV, VEB, toxoplasma) + Ac anticeliaquía + inmunoglobulinas +parásitos en heces (x3).
D) Hemograma + bioquímica con perfil hepático y
básico + hormonas tiroideas + test del sudor + inmunoglobulinas.
¿Qué pruebas
complementarias solicitarías
de primer nivel? A) Prick a proteínas de leche de vaca. B) Ecografía abdominal. C) Hemograma + bioquímica con perfil
hepático y básico + serologías (CMV, VEB, toxoplasma) + Ac anticeliaquía + inmunoglobulinas +parásitos en heces (x3).
D) Hemograma + bioquímica con perfil hepático y
básico + hormonas tiroideas + test del sudor + inmunoglobulinas.
Hemograma:
Leucos 7.460, hematíes 4.410.000, Hb 9.9 g/dl, Hto 32.2%, VCM 73, plaquetas 300.000
Bioquímica:
Transaminasas: GOT 35, GPT 19, GGT 31, FA 183 U/L, bilirrubina 0.15 mg/dl.
Colesterol y triglicéridos: normales.
Perfil renal: normal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Coprocultivo y parásitos en heces (x3): negativos.
Inmunoglobulinas:
IgG 1690 mg/dl (rango 762+/- 209). IgA 98.1 mg/dl (rango 50 +/- 24). IgM 218 mg/dl (rango 58 +/- 23).
Ac anticeliaquía: negativos. Serologías: IgM e IgG Toxoplasma: negativas. IgM CMV: negativo. IgM VEB anti VCA: negativo.
¿Dados los resultados, ampliarías
alguna prueba complementaria?
A) No.
B) Ecografía abdominal y colonoscopia.
C) Ecografía abdominal + test del sudor + hormonas tiroideas.
D) Eco abdominal + test del sudor + serologías VIH y Leishmania + electroforesis de hemoglobina + perfil férrico + hormonas tiroideas.
¿Dados los resultados, ampliarías
alguna prueba complementaria?
A) No.
B) Ecografía abdominal y colonoscopia.
C) Ecografía abdominal + test del sudor + hormonas tiroideas.
D) Eco abdominal + test del sudor + serologías VIH y Leishmania + electroforesis de hemoglobina + perfil férrico + hormonas tiroideas.
Test del sudor: normal.
Hormonas tiroideas: TSH y T4 libre normales
Ac anti VIH: negativos.
Leishmania IFI: negativo.
Hierro, ferritina: normales.
Electroforesis de hemoglobinas: normal.
Reticulocitos corregidos: normales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecografía abdominal: No se reconocen lesiones hepáticas.
Vía biliar, vesícula y área pancreática sin alteraciones.
Ambos riñones son de características ecográficas normales.
No se aprecia líquido libre intraperitoneal.
El bazo tiene un diámetro máximo aproximado de 9 cm, y es de ecogenicidad homogénea.
Se observan varias adenopatías < 1 cm, inespecíficas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EVOLUCIÓN
Se pautó tratamiento con hierro oral.
Acude nuevamente a consulta a los 2 meses (17 meses): Mejoría de la diarrea desde que está con leche sin
lactosa, pero cuando la madre introduce lactosa las deposiciones de alteran nuevamente.
Desde la última visita síndrome febril autolimitado de una semana en el contexto de faringoamigdalitis aguda.
EF por aparatos: Peso: 9.620 g (p3-10).
Todo normal salvo bazo 2-3 cm de RCI. No hepatomegalia.
A los 3 días de visita a CEX de Pediatría General…
EVOLUCIÓN
Ingreso en planta de pediatría por
convulsión febril secundaria a síndrome
febril sin foco
En analítica del ingreso:
PCR 89.3 mg/L, PCT: 1.4 ng/ml.
SSO: normal.
Rx de tórax: sin infiltrados.
Hemocultivo, urocultivo y coprocultivo: estériles.
Permanece en observación durante 24 horas.
Durante su ingreso permanece afebril.
Constantes mantenidas en todo momento.
No sintomatología neurológica.
Dada la excelente evolución se decide alta domiciliaria sin incidencias.
EVOLUCIÓN
Durante su ingreso se reinterroga: La madre refiere episodios de fiebre recurrente
desde los 7-8 meses de edad, con periodicidad de 10-20 días de 4-5 días de duración.
Fiebre > 39.5ºC, sin predominio horario.
En algunos episodios síntomas catarrales, en otros diarrea y en otros fiebre sin foco.
Diagnosticado de amigdalitis, OMA, viriasis, GEA…
No exantemas.
EVOLUCIÓN
Vive en España desde los 2 meses de vida.
Refieren 3 viajes a Brasil, a zona urbana, de bajo riesgo de malaria.
No baños en aguas dulces.
No ha andado descalzo.
No convive con animales.
No ingesta de productos no pasteurizados.
No refiere picadura de mosquitos ni garrapatas.
Dada esplenomegalia, fiebre recurrente y anemia se remite a Hospital Carlos III para descartar patología tropical.
EVOLUCIÓN
Resumen
Niño de 17 meses.
Nacido en Brasil. En España desde los 2 meses de vida.
3 viajes a Brasil a zona urbana.
Esplenomegalia de 9 cm.
Anemia 9.9 g/dl.
Estancamiento ponderal desde los 12 meses.
Diarrea crónica.
Episodios de fiebre recurrente desde los 7-8 meses de vida.
Hospital Carlos III
¿Qué pruebas complementarias
solicitarías?
Hospital Carlos III
Hemograma: Hb 9.4 g/dl, VCM 69 fl leucos 7.600 (N23.3%, L62.9%, M9.9%, Eos 1.1%, Bs 2.8%, Cy 1.5%, linfos atípicos 4.6%, células inmaduras 1.5%), plaquetas 293.000. CD4 34%, CD4 abs 1621.
Frotis: S. roja: anisocitosis, anisocromía, microcitosis, algunos linfocitos atípicos y activados, células de tipo linfomonocitoide.
Bioquímica: Iones, transaminasas, perfil renal normales PCR 8 mg/L.
Inmunoglobulinas: IgG 1530 mg/dl, IgA 156 mg/dl, IgM 358 mg/dl.
Ac anticeliaquía: negativos.
Mantoux: Induración = 0 mm.
Rx de tórax: sin infiltrados.
Ecocardiografía: normal.
Ionotest: normal.
Ag Plasmodium negativo. Gota gruesa 0%
Heces: Virus: adenovirus, astrovirus, norovirus, rotavirus:
negativos.
Ag Giardia: negativo.
Ag Cryptosporidium, Cyclospora, Strongyloides: negativos.
Parásitos (x3): negativos.
Orina: Sistemático y sedimento: normales.
Urocultivo: estéril.
Ag Leishmania: negativo.
Hospital Carlos III
Ag Dengue: negativo IgG a IgM Dengue: negativas.
Chagas: ELISA e IFI: negativos.
Virus hepatotropos:
Ac VHC: negativos.
IgM y Ac totales VHA: negativos.
AgHbs: negativo, AcHbs: 205.9 mUI/L, AcHbc: negativos.
IgG e IgM VHE: negativos.
Serologías
IgG Trichinella: negativa.
IgG Toxocara: negativa.
IgG Taenia solium: negativa.
IgG Echinococcus granulosus: negativa.
IgG Schistosoma: negativa.
IgG Strongyloides: negativa.
Ac Fasciola hepática (ELISA): negativa.
Entamoeba hystolitica (ELISA): en el límite.
Serologías
IgG CMV: positiva IgM CMV: negativa.
IgG e IgM Toxoplasma: negativos.
Ac anti-VIH: negativos.
Sífilis: negativo.
IgG e IgM Mycoplasma pneumoniae: negativas.
Leishmania: negativa.
Salmonella typhi Aglut H y O: negativos.
Serologías
PCR Brucella: negativa.
PCR Rickettsia: negativa.
Virus herpes linfotropos: PCR multiplex
PCR CMV: negativa.
PCR VEB: negativa.
PCR VHH-6: negativa.
PCR VHH-7: positiva.
PCR VHH-8: negativa.
Serologías
Exploración física al ingreso
BEG. Normocoloreado y normohidratado. Algunas lesiones micropapulares tipo sudamina en brazo derecho. Descamación en primer y segundo dedos de manos y en primero de pie izquierdo.
ACP: normal.
Abdomen: Blando y depresible. Esplenomegalia de 4-5 cm, no dolorosa.
ORL: Orofaringe hiperémica, con moco en cavum. Otoscopia: normal.
Adenopatías laterocervicales bilaterales, rodaderas, no adheridas a planos profundos.
Pruebas complementarias
Ecografía abdominal: El hígado muestra un aumento difuso de ecogenicidad de paredes de radicales portales, que no era evidente en ecografía previa, inespecífico, sin lesiones focales. Bazo aumentado de tamaño con un diámetro aproximado de 94 mm, sin lesiones focales, siendo de ecogenicidad homogénea. Persisten pequeñas adenopatías mesentéricas de 1 cm, inespecíficas.
Sistemático y sedimento de orina: normales.
Urocultivo: estéril.
Pruebas complementarias
Hemograma: Leucos 36.870 (N24.670, L 7.030, M 5.110, Eos 200, Bs 40, Cy 21%. Hb 11.6 g/dl, VCM 74.6, RDW 21.1, reticulocitos 0.06%, haptoglobina 226. Plaquetas 228.000
Bioquímica: Perfil renal normal. Transaminasas normales. Iones normales. PCR 189 mg/L. VSG 86 mm/h. Hierro 15, Ferritina 223, transferrina 281.
Inmunoglobulinas:IgG 1.280,IgA 82.3, IgM118. ANAs: negativos. Factor reumatoide: negativo. PCR parásitos en sangre: negativa. Ex microscópico de parásitos en sangre:
negativo. Hemocultivo: estéril. Coprocultivo y parásitos en heces: negativos.
Rx de tórax: normal.
Frotis faríngeo: estéril.
Serologías:
Leishmania IFI: negativo.
VEB: IgG e IgM VCA: negativo. IgG EBNA negativo.
IgG e IgM Bartonella henselae: negativas.
Pruebas complementarias
¿Qué hacemos con este niño?
Médula ósea
Médula ósea hipercelular, de aspecto reactivo con hiperplasia granulocítica y monocítica sin criterio para cuadro hemofagocítico. No se observa infiltración de leishmania ni metástasis.
Estudio de MO: PCR Leishmania: negativo.
Cultivo: negativo.
Ex microscópico de parásitos: negativo.
PCR Plasmodium: negativo.
Cultivo de micobacterias: negativo.
Médula ósea
Estudio citogenético: Todas las metafases
analizadas (20) procedentes de la muestra de médula ósea presentan 46 cromosomas, habiéndose identificado una inversión pericéntrica en el cromosoma 9, polimorfismo presente en población general y, en principio, sin trascendencia clínica conocida.
No se dectecta mutación en el gen D816 Kit (mal pronóstico en LMA).
Sangre periférica
Estudio de poblaciones linfocitarias:
Discreta inversión de la relación TCD4 TCD8.
Sangre periférica con un 1% de células T doblemente negativas dentro de la normalidad.
Diagnóstico diferencial fiebre
recurrente + esplenomegalia
1. INFECCIOSO: Parece descartado.
2. HEMATO-ONCOLÓGICO:
Poco probable por la evolución.
No afectación del estado general ni pérdida de peso.
MO reactiva, líneas celulares normales.
3. Síndromes de fiebres periódicas
FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR
Episodios febriles 1-3 días
Periodicidad irregular
Leucocitosis y aumento de RFA
Serositis (pleuritis, pericarditis…)
Artritis
Dolor abdominal
TRAPS
Conjuntivitis, edema periorbitario, rash, monoartritis
NEUTROPENIA CÍCLICA
En los episodios no se ha objetivado neutropenia
Diagnóstico diferencial fiebre
recurrente + esplenomegalia
PFAPA
Edad menor a 5 años
Periodos de fiebre de aproximadamente 4-5 días
Linfadenopatías
Faringitis
Leucocitosis y aumento de RFA
Aftas
Dolor abdominal
Cefalea
Diagnóstico diferencial fiebre
recurrente + esplenomegalia
SÍNDROME HIPER IgD
Edad de inicio en el primer año
Esplenomegalia
Diarrea
Adenopatías cervicales
Leucocitosis y aumento de RFA
Aumento de IgA
Dolor abdominal/vómitos
Artritis/artralgias
Rash cutáneo
Diagnóstico diferencial fiebre
recurrente + esplenomegalia
Sd
me
Hem
ofa
go
cític
o
5. ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS
AIJ Rash, artritis, artralgias Puede haber formas de inicio
sistémico sin afectación articular inicial
6. ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD
Diarrea crónica Test del sudor: negativo
Ac anticeliaquía: negativos
Parásitos: negativos
Intolerancia a la lactosa ??? GEA por Rotavirus hace un año
No infecciones localizadas, abscesos, en ningún momento de la evolución
Poblaciones linfocitarias normales
Diagnóstico diferencial fiebre
recurrente + esplenomegalia
7. SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO AUTOINMUNE
Diagnóstico diferencial fiebre
recurrente + esplenomegalia
¿Cuál crees que es el
diagnóstico más probable?
A) AIJ.
B) Síndrome de PFAPA.
C) ALPS.
D) Ninguno de ellos.
E) Enfermedad nueva no descrita hasta ahora.
Evolución
En seguimiento en CEX de Infectología Pediátrica.
Diagnosticado inicialmente de síndrome PFAPA ¿Esplenomegalia?
Se realiza prueba terapéutica con corticoides orales, no respuesta.
Entretanto realiza viajes periódicos a Brasil cada 6 meses, a zona urbana.
¿Qué tiene este niño?
Pensemos…..
Pistas…
Niño con fiebre recurrente…
Esplenomegalia…
Elevación de RFA durante los episodios.
Intercrisis asintomático.
Aumento de IgA e IgG…
No respondedor a corticoides…
¿Pedirías alguna otra prueba, estudio genético, etc?
Evolución
Se solicitan niveles de IgD:
> 14 mg/dl (100 U/ml)
Se solicitó estudio genético al niño y a los padres. Niño: Mutación I268T y R277H (ya descritas previamente). Padres: Pendiente de resultados.
Síndrome HiperIgD
(HIDS)
Enfermedades autoinflamatorias
McDermott (1999): concepto de enfermedad autoinflamatoria sistémica. Entidades clínicas caracterizadas por procesos inflamatorios agudos,
recurrentes o persistentes, en los cuales no se evidenciaba causa autoinmunitaria, infecciosas o neoplásicas.
Actualmente: Aquellas enfermedades que están causadas por una disfunción
primaria del sistema inmune innato.
Adquiridos o hereditarios. Se caracterizan por una inflamación multisistémica:
cutánea, ocular, articular, la superficie de las serosas. Inicialmente el término “autoinflamatorio” para designar
una serie de enfermedades hereditarias monogénicas conocidas como síndromes hereditarios de fiebre periódica. Se han incorporado progresivamente nuevas enfermedades más
complejas y con una base genética poligénica.
Enfermedades inflamatorias
sistémicas hereditarias Fiebres recurrentes periódicas:
Fiebre mediterránea familiar (FMF). Síndrome de hiperinmunoglonulina D y fiebre periódica (HIDS). Síndrome periódico asociado al receptor del TNF (TRAPS).
Síndromes periódicos asociados a la criopirina (CAPS): Síndrome autoinflamatorio familiar inducido por frío (FCAS). Síndrome de Muckle-Wells. Síndrome de CINCA (síndrome crónico, infantil, neurológico, cutáneo
y articular). FCAS2: Fiebre periódica de Guadalupe.
Artritis granulomatosas pediátricas: Síndrome de Blau o sarcoidosis de inicio precoz.
Trastornos piogénicos: Síndrome de PAPA (Pyogenic sterile arthritis, pyoderma
gangrenosum y acné). DIRA (deficiencia del antagonista de la IL-1). DITRA (deficiencia del antagonista de IL-36). Síndrome de Majeed (síndrome de osteomielitis crónica multifocal
recurrente y anemia diseritropoyética congénita).
Otras enfermedades clasificadas
como autoinflamatorias
Mola hidatiforme recurrente. Angioedema hereditario. Otras enfermedades por su presentación clínica:
Enfermedad de Behcet. Fibrosis pulmonar idiopática.
Enfermedades de depósito: Enfermedad de Gaucher. Síndrome de Hernansky-Pudlak.
Enfermedades metabólicas: Gota. Artropatías cristalinas.
Trastornos aparentemente adquiridos: Síndrome PFAPA.
Síndromes febriles idiopáticos: AIJ de origen sistémico. Enfermedad de Still del adulto.
Enfermedades autoinflamatorias del hueso: Querubismo.
Síndromes hereditarios de
fiebre periódica
Episodios febriles agudos, autolimitados, con una duración y periodicidad variables, que evolucionan con determinadas características y un aumento de reactantes de fase aguda.
Entre episodios los síntomas desaparecen mientras
que analíticamente se puede normalizar o persistir cierto grado de inflamación subclínica.
Las diferentes edades de inicio, duración de los
episodios, periodicidad y algunos rasgos clínicos permiten diferenciarlas.
Muchas manifestaciones clínicas solapan unos
síndromes con otros por lo que por ello es esencial el diagnóstico genético.
Síndrome HiperIgD (HIDS)
Fue descrito en 1984 en Holanda. Incidencia 1/5,000 a 1/50,000.
Inicio en el primer año de vida y casi siempre antes
de los 5 años. Desde el inicio de los síntomas hasta el dx suelen transcurrir 10 años de media.
Fiebre elevada cada 4-8 semanas de 3-7 días de
evolución, pero los intervalos pueden variar en un mismo paciente.
Niños y adolescentes a menudo intervalos más cortos.
No se identifica una periodicidad estricta. Factores desencadenantes: vacunas, traumatismos,
cirugía, estrés.
Manifestaciones clínicas
A veces síntomas prodrómicos: congestión nasal, picor de
garganta, dolor de espalda, fatiga, vértigo, dolor de cabeza, cambios de comportamiento…
Adenopatías: 90% durante el episodio. Región cervical.
Dolor abdominal: A veces puede ser el síntoma principal. Puede simular abdomen agudo y realización de apendicectomías y laparatomías exploradoras.
Esplenomegalia: Hasta 50%. Más frecuente en niños.
Artralgias/artritis:
80% poliartralgias durante el episodio febril.
Muchos de ellos desarrollan signos objetivos de artritis.
Grandes articulaciones. Afectación simétrica.
Los síntomas pueden persistir tras fiebre.
No destrucción articular.
Manifestaciones cutáneas: 80%. Rash macular eritematoso,
seguido con frecuencia de pápulas. Urticaria. Nódulos eritematosos. Petequias.
Afectación más frecuente en regiones acras.
Otras manifestaciones: 12% desarrollan serositis
durante los ataques.
Rara la amiloidosis secundaria como complicación a largo plazo
Manifestaciones clínicas
Pruebas complementarias
Elevación de RFA durante el episodio:
Leucocitosis con neutrofilia.
Aumento VSG.
Aumento PCR.
Ferritina.
SAA (Proteína sérica amiloide) (45% persiste elevada entre los ataques).
Aumento de IgD: > 14 mg/dl (100 U/ml).
Niveles normales no excluyen la enfermedad.
Epifenómeno secundario a proceso sistémico inflamatorio.
Aumento de IgA: > 260 mg/dl.
Aparece en más del 80% de casos.
Etio
pa
to
ge
nia
Etio
pa
to
ge
nia
Pérdida del efecto regulador negativo sobre la procaspasa-1 del inflamosoma
Diagnóstico
Niveles IgD a IgA. Niveles normales no lo excluyen. Niveles según edades.
Genético: Mutación en gen MVK Identificado en 1999 con herencia autosómica
recesiva.
Aumento de la excreción urinaria de ácido mevalónico durante los episodios febriles.
Gen responsable de aciduria mevalónica. < 0,5%
actividad enzimática. Identificadas al menos 63 mutaciones. Mutación
V3771 la más frecuente.
Tratamiento
Objetivo: Aliviar síntomas y evitar exploraciones e intervenciones innecesarias.
Información al paciente.
AINES:
Como medicación preventiva cuando existen pródromos: resultados dispares. En algunos casos reduce la sintomatología.
Recomendados inicialmente antes que corticoides.
No preferencia por ninguno en concreto.
Dosis habituales.
No beneficios entre episodios.
Corticoides orales:
En algunos casos individuales buena respuesta.
No existen estudios controlados randomizados.
Considerar si no hay respuesta con AINES.
Colchicina
Rara amiloidosis.
No hay estudios.
En algún paciente aislado incrementa el tiempo libre de síntomas, pero no beneficio en la duración de los episodios febriles.
Tratamiento
Estatinas:
Inhiben la HMG-CoA reductasa de la vía de síntesis del colesterol
Experiencia clínica con diversos resultados.
En dos casos de aciduria mevalónica empeoró crisis.
En un estudio randomizado con 6 pacientes adultos con HIDS no hubo diferencia estadísticamente significativa en días de fiebre y severidad con controles. Escaso poder estadístico.
Necesarios más estudios.
Tratamiento
Etanercept:
Escasos estudios.
Anakinra (IL-1 ra)
No existen estudios controlados.
Publicados escaso número de casos con tratamiento satisfactorio.
Tratamiento