Post on 13-Apr-2017
Paciente anticoagulado que sangra
Sebastián Betancur LondoñoUrgentólogo U de A
Hospital Pablo Tobón Uribe
El Problema50s: Inicio de anticoagulación: WarfarinaUSA 2004: 25 millones anticoagulados USA 2012: 467000 Dx nuevos FAAumento de casos de trombosis
Enf. colágeno / SAFCáncer Cirugías
Siglo XXI: “Nuevos anticoagulantes orales”Anticoagulación: Riesgo de sangrado 3,5-5%
Invest Clin 51(2): 269 - 287, 2010Circulation 130: e199-e267, 2014
¿Que debemos hacer en urgencias cuando los pacientes
que reciben anticoagulantes orales, presentan sangrado?
¿Que debemos hacer en urgencias cuando los pacientes
que reciben anticoagulantes orales, presentan sangrado?
El paciente toma warfarina…
¿Que debemos hacer en urgencias cuando los pacientes
que reciben anticoagulantes orales, presentan sangrado?
El paciente toma warfarina…
?Profe, el paciente toma Rivaroxabán!!!
El sangrado…Sangrado Menor No requiere intervención especifica
Observación clínicaSangrado Mayor Sangrado fatal
Sangrado SintomáticoSangrado en sitios críticos Intracraneal Espinal Intraocular Intraarticular Pericárdico Retroperitoneal Intramuscular (Compartimental)Caída de Hb 2 g/dLTrasfusión de 2 GRE
J Thromb Haemost. 2005;3(4):692–4.
sociedad internacional para la trombosis y hemostasia (ISTH)
Antagonistas de la Vitamina K
WARFARINA• Reducción de riesgo cardioembolico (66%)• Líder de anticoagulación desde los 50s
Lancet Neurol 2012;11:1066-1081
Warfarina
• Hidrosoluble• Concentración sanguínea 90 min• T ½ Impredecible: 36 – 42 h• Metabolismo hepático: Citocromo P450– Múltiples interacciones
Warfarin Metabolism and Drug-Drug Interactions . New York, NY: Plenum; 1986
Warfarina
• Inhibe carboxilación de la vitamina K
• Bloque activación de múltiples factores (dependientes de Vitamina K)Procoagulantes: II, VII, IX y XAnticoagulantes: Proteinas C, S y Z
• Prolongación de TP/INR
Rev Med Navarra; Vol 53 (1); 2009, 19-23
SangradoSangrado
mayor: 1% año
Mortalidad: 13,4%
Mayores de 60 años:
Sangrado 3,8% Año
• Cerebral: 0,3 – 1%
Mortalidad 18%
CMAJ 2013;185:E121-7.
Semin Neurol 2010;30:565-572
SangradoSangrado
mayor: 1% año
Mortalidad: 13,4%
Mayores de 60 años:
Sangrado 3,8% Año
• Cerebral: 0,3 – 1%
Mortalidad 18%
CMAJ 2013;185:E121-7.
Semin Neurol 2010;30:565-572
Mayores de 75 añosHTA
ACV previoHistoria de sangradoEnfermedad renal
HepatopatíaCáncer
AlcohólicosPolimedicados
Ann Intern Med 1994; 120:897-902
INR >3 pero <5 : Sin sangrado significativo
• Evitar próximas 1-2 dosis• Vigilancia clínica• Monitorizar INR• Vigilar sangrado• Reajustar dosis
CHEST 2008; 133:160S–198S.
EpistaxisHematuria
Gingivorragia
• Omitir 2 dosis• Monitorizar INR y vigilar sangrado• Reajustar dosis
INR ≥5 pero <9 : Sin sangrado significativo
Riesgo alto de sangrado: Vitamina K 1-2,5 mg VO
Reversión rápida (Cirugía) Vitamina K 5 mg VO
CHEST 2008; 133:160S–198S.
• Suspender warfarina• Monitorizar INR y Hb• Ajustar dosis
• INR corrige en 24 – 48 horas
INR ≥9 : Sin sangrado significativo
CHEST 2008; 133:160S–198S.
Administrar Vitamina K 2,5 – 5 mg VO
• Suspender Warfarina• Estudiar sangrado
Administrar Vitamina K 10 mg IV
Sangrado mayor y amenazante
Plasma Fresco congelado
CHEST 2008; 133:160S–198SHematology Am Soc Hematol Educ Program 2008; 36 - 38
Concentrado complejo
protrombínicorF VIIa
Inhibidores de objetivo especifico-AOE-
• Evitar “Nuevos anticoagulantes”• Inhibidores directos de un factor ESPECIFICO
FACTOR Xa
TROMBINA
Características Rivaroxaban Apixabán DabigatranBiodisponibilidad 60-80% 50% 75% (ayunas)Pico plasmático 3h 3h 1-3hVida media 5-13h 9-14h 7-17hExcreción 67% Hepática
33% Renal25% Renal75% Fecal
85% renal15% Hepatica
Dosis 20 mg/día 5 mg/12h 150mg/12hEnfermedad renal crónica
15 mg/díaDep 15-50 mL/min
2,5 mg/12h 75mg/12Dep 15-30 L/min
Eur Heart J, 2012 Nov;33(21):2719-47Thromb Haemost 2007; 98(1): 155–162
Seguimiento de AOETiempo Protrombina
e INR
Tiempo Parcial Tromboplastina
Tiempo Trombina
Tiempo EcarinaTE
Tiempo sangría
Resultados toman mas de 30 minutosNO reflejan el nivel de anticoagulación
TE No disponible en nuestro medio
Am J Health Syst Pharm. 2012 Sep 1;69(17):1473-84.Clin Chem Lab Med. 2011; 49:761-72
Sangrado por AOE• Priorizar situaciones emergentes
• Conocer dosis• Indagar antecedentes
• Medicamentos adicionales• Hora de ultima ingestaControl del Sangrado
American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382
Agentes hemostáticosRemplazo de Factores
Plasma fresco congelado
Dabigatrán, Rivaroxabán y apixabán• Pobre evidencia• Grandes cantidades de volumen• Tiempo de descongelación• Reacción transfusional
10 – 15 mL/Kg
J Thromb Haemost 2009;7(Suppl 1): 107–10Circulation 2011;124(14):1573–9.
Complejo protrombínico
Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán• CCP de 4 factores (II, VII, IX y X)• Poco Volumen• Rápida administración
Primera Opción25-50 U/Kg
Circulation 2011;124(14):1573–953rd ASH Annual Meeting and Exposition; 2011 San Diego, CA
Factor VII activado - rFVIIa
Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán• Poco Volumen• Rápida administración• Efectividad in Vitro
90 mcg/Kg
aCCP (CCP con FVIIa): Mayor efectividad50U/Kg (Max 200 U/Kg/día)
Int J Lab Hematol 2013 Apr;35(2):222–4Food and Drug Administration. Advisory committee briefing book. rivaroxaban
Carbón activado
Dabigatrán• Adsorción cercana 99% • Dependiente de tiempo (30 – 60 min)• Útil en sobredosis: Intoxicación
Rivaroxabán• Adsorción 65% (15 minutos)
51st ASH Annual Meeting and Exposition New Orleans, LA; 2009Europace. 2013 May;15(5):625-51
Hemodiálisis
Dabigatrán• Baja unión a proteínas (35%)• Extracción 62% 2 horas postingesta
¿Acceso vascular?• Riesgo – Beneficio
Am J Hematol 2012;87(Suppl 1):S141–5British journal of clinical pharmacology 2007;64(3): 292–303
Sangrado con el uso de anticoagulantesObjetivo especifico
Sangrado leve
Sangrado moderado a
grave
Sangrado que compromete la vida
Retrasar o suspender siguiente dosis Reconsiderar medicación concomitante
Medidas de soporte:Control mecánico del sangrado
Remplazo de fluidosHemoderivados(PFC, Plaquetas si <60,000)
Dabigatrán:DiálisisCarbón activado
CCP 25 -50 U/Kg
CCPa 50 U/Kg (max 200 U/Kg/día)
rFVIIa 90 mcg/Kg
Gracias