PACIENTE CRÓNICO

Lourdes Rexach CanoSociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEEG)

ESH Hospital Ramón y Cajal de Madrid

MESA REDONDA: BUENAS PRÁCTICAS EN NECESIDADES EMERGENTES

1

Hasta el siglo XX las enfermedades infectocontagiosas han sido las más importantes a nivel de morbilidad y mortalidad

Y la gente moría jóven

2

Con el descubrimiento de la penicilinaCon el descubrimiento de la penicilina y el desarrollo delos antibióticos las enfermedades infecciosas pasan a un segundo plano

•Disminuye la mortalidad infantil•La gente envejece más •Otras enfermedades cobran importancia

3

4

Relación entre envejecimiento y mortalidad

Fuerte relación entre envejecimiento y mortalidad:– En España > 80% de los éxitus en ≥ 65 a

– Esta proporción se va incrementando

5

Porcentaje de las defunciones de los mayores de 65 años respecto a las defunciones totales

6

Las principales causas de muerte están cambiandoEnfermedad Ranking previsto

2020Ranking anterior

1990Enfermedad isquémica cardiaca 1 1

Enfermedad cerebrovascular 2 2

EPOC 3 6

Infección de las vías respiratorias inferiores

4 3

Cáncer de pulmón traquea y bronquial 5 10

7

8

JAGS 2002. Lunney JR et als 9

Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida

Buena

Mala

Situ

ació

n fu

nci o

nal

Muerte súbita

Tiempo

Muerte

10

Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida

Muerte súbita

Tiempo

Buena

Mala

Situ

ació

n fu

nci o

nal

Muerte

•Grupo pequeño

•Relativamente jóvenes: en los ancianos <10%

•Sólo un 1% fallecen ingresados en el hospital

•La mayoría son varones

11

Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida

Cáncer

Tiempo

Buena

Mala

Situ

ació

n fu

nci o

nal

MuerteSitu

ació

n fu

nci o

nal

12

Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida

Tiempo

Buena

Mala

Situ

ació

n fu

nci o

nal

MuerteSitu

ació

n fu

nci o

nal

6 semanas6 semanas

Cáncer

13

Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida

Cáncer

Tiempo

Buena

Mala

Situ

ació

n fu

nci o

nal

Muerte

• No diferencias en el sexo

• 60% > 75

• Algún recurso de Cuidados paliativos en el 50%

14

Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida

Insuficiencia orgánica

Tiempo

Buena

Mala

Situ

ació

n fu

nci o

nal

Muerte

15

Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida

Insuficiencia orgánica

Tiempo

Buena

Mala

Situ

ació

n fu

nci o

nal

Muerte

• La mayoría mueren entre 75 y 84 años

• Cerca del 100% fueron hospitalizados alguna vez en el último año de vida

• Es difícil estimar la supervivencia

• Gran consumo de recursos

16

Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida

Fragilidad

Tiempo

Buena

Mala

Situ

ació

n fu

nci o

nal

•Los mas ancianos (>80 años el 66%)

•Mas mujeres (61%)

•Mayor porcentaje de ingreso en residencias

•Ayuda en las AVD

•Supervisión 24 horas

Mayor gasto social Muerte

17

Enfermedades que se hacen crónicas• Insuficiencia de un órgano:

– Cardiaca– Respiratoria– Renal– Hepática

• Enfermedades neurodegenerativas:– Demencia– ELA– E. Múltiple– E. Parkinson

• SIDA

18

•Fragilidad•Comorbilidad

19

JAMA 1995

•Insuficiencia respiratoria aguda•Fallo multisistémico con sepsis•Fallo multisistémico y cáncer•Coma

•EPOC•ICC•Cirrosis•Ca de colon metastásico•Ca pulmonar

20

JAMA 1995

•Ingreso en UVI•Dolor en el 50% de los pacientes conscientes que morían en el hospital

21

1995

22

• Cuidado del paciente

• Recursos sanitarios

• Educación

• Investigación

23

“….Muchos pacientes con enfermedades neurológicas fallecen tras largas enfermedades durante las cuales el neurólogo actúa como el médico principal o consultor. Por lo tanto, es imperativo que el neurólogo comprenda , y aprenda a aplicar, los principios de la medicina palaitiva.”

•11995

24

1995

25

• Guías generales

• Enfermedad cardiaca

• Enfermedad Pulmonar

• Demencia

• SIDA

• Enfermedad hepática

• Enfermedad renal

• Ictus y coma

• ELA26

199827

• Pacientes en diálisis

• HIV

• Pacientes de unidades de larga estancia (“pacientes crónicos y con déficit funcional”):• Enfermedades neurológicas• Enfermedades pulmonares• Síndromes geriátricos• Amputaciones

JAMA1999

28

29

30

31

32

33

34

35

36

Cardiología• Modelo Pronóstico DIG

Brophy JM et al. Am J Med 2004

• Seattle Heart Failure ModelLevy WC et al. Circulation 2006http://www.SeattleHeartFailureModel.org

• mmm

37

Neumología• Índice BODE

Celli et al. NEJM 2004

• Seattle

38

Gastroenterología• Clasificación de Child-Pugh

Child & Turcotte. The Liver and Portal Hypertension, 1964.Pugh et al. Br J Surg 1973

• MELD (Model for End Stage Liver Disease)

Antaki F et al. J Clin Gastroenterology 2007

39

I. Guía de deterioro de la situación clínica:1. Progresión de la enfermedad

documentada por: A. Deterioro clínicoB. SíntomasC. SignosD. Ánalítica

2. Deterioro del Karnofsky o PPS

3. Hospitalizaciones4. Deterioro del FAST5. Deterioro en AVD6. Deterioro de UPP

II. Guía no especificamente relacionada con la enfermedad de base:1. Deterioro funcional (K, PPS)2. Dependencia en AVD

III. Comorbilidad40

Cuidados Paliativos

• “Los cuidados paliativos constituyen un método de atención que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables mediante la prevención y alivio del sufrimiento”.

OMS

41

Evolución de la enfermedad

Inicio/diagnósticoenfermedad mortal

Objetivo del tratamiento

Tratamiento de la enfermedad(alargamiento de la vida)

Tratamiento paliativo(alivio del dolor, mejora de calidad de vida)

Muerte del

paciente

Tratamiento duelo 

de familia

Paciente y familia Familia

Objeto del tratamiento

NO tratamiento

para “alargar vida”

Figura 1

42Paul N et. Al. Am J respir Crit Care Med. 2008

T. Curativo

T. Paliativo

43

¿Es importante saber cuando?

• Tendremos que conocer la evolución previsible para saber explicarla

• La estimación de la supervivencia nos ayudará a tomar decisiones

• La estimación de una supervivencia larga no debería ser un justificante para no hacer cuidados paliativos

44

T. Curativo

T. Paliativo

Especialistas Recursos de cuidados paliativos

45

46

Información al paciente y su familia

• Mejor información acerca del diagnóstico

• Peor información acerca del pronóstico

47

Toma de decisiones

• Plantear desde el principio la opción de que elija el modelo de cuidado que desea

• Plantear que actitud desea para las crisis

• Plantear quien desea que tome las decisiones por el si el no es capaz

• Una discusión franca acerca de la disponibilidad de servicios de cuidados paliativos debe guiarse por los objetivos manifestados por el paciente

48

Antes de que la situación previsible aparezca haber planteado:

• Posibilidades de trasplante

• Participación en ensayos clínicos

• Ventilación mecánica

• Implante de desfibriladores

• Gastrostomías

• …..49

50

Síntomas

• ¿Qué sabemos de los síntomas que presentan estos pacientes?

• ¿Cuáles son las causas de estos síntomas y cómo se tratan?

51

Síntomas

• Poca bibliografía acerca de cómo progresan hasta el final las diferentes patologías

• Sabemos poco de la incidencia de los síntomas en las diferentes patologías

• Sabemos poco de las peculiaridades del control sintomático en cada patología

52

Oxford University Press 2003 University Press 2004

53

54

Valoración los síntomas en el anciano. Problemas

• Deterioro cognitivo

• Alteraciones del lenguaje

• Alteraciones sensitivas

• Síntoma manifestado como:– Confusión

– Aislamiento social

– Apatía 55

56

Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida

Insuficiencia orgánica

Tiempo

Buena

Mala

Situ

ació

n fu

nci o

nal

Muerte

Del tratamiento depende la supervivencia del paciente

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Toma de decisionesNos basaremos en:

• Enfermedad fundamental y grado de evolución de la misma

• Crisis actual

• Comorbilidad

• Situación funcional

• Frecuencia de complicaciones

• Opinión del enfermo

• Opinión de la familia

• Grado de control sintomático y bienestar

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Retirada de tratamientos o medidas de sostenimiento de la vida

• Desfibriladores

• Respiradores

• Diálisis

• Nutrición

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Desfibriladores:•Sólo se retiran en 1/3 de los pacientes terminales•Estos pacientes reciben varios shocks en los últimos días de vida

•• Hemos comenzado a caminarHemos comenzado a caminar

•• Nos queda aNos queda aúún mucho camino por recorrern mucho camino por recorrer

Muchas gracias

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