MEDICINA INTERNA II

PANCREATITIS AGUDA

Dr. Jerónimo Aybar MainoDocente Adjunto Medicina Interna

Definición

“ Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede involucrar

tejidos peripancreáticos y/o órganos a distancia“

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PatogeniaLesión acinar

por toxicidad directa o indirecta

Liberación o deterioro de la secreción

Auto digestión y necrosis

Respuesta inflamatoria aguda

profunda

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Clasificación

LEVE: (80%)Proceso autolimitado, edematoso que resuelve en días

SEVERA: (20%)Falla multiorgánica y complicaciones locales y sistémicas

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Etiología• Cálculos biliares ( 70% ) (35%)

• Alcohol: etilistas crónicos ( 30%)

• Fármacos: Furosemida, Tiazidas, IECA, AZA, Sulfamidas, metronidazol, etc

• Obstructiva: tumor ampolla, páncreas o Mtt

• Metabólica: hiperTG ( > 1000)

• Infecciones: CMV, Parotiditis, VEB, VHA, TB

• Autoinmune

• Isquemia: vasculitis, émbolos colesterol, shock

• Traumática

• Idiopática (15%) (80% biliares sin diagnostico)

Clínica• Dolor abdominal: intenso, constante, epigastrio irradia o no

a hipocondrio izq, derecho o espalda.

• Vómitos y nauseas

• Distensión abdominal y RHA

• Sensibilidad dolorosa a la palpación y defensa

• Ictericia

• Taquicardia, fiebre, hipotensión: SHOCK

• Deshidratación: estuporoso, coma?PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2015

Laboratorio

AMILASA: en sangre u orina• Múltiples causas de amilasémia• Se eleva a las 2-3 hs del inicio del dolor• Desciende y se normaliza a las 48-72hs

ALT X 3 : CAUSA LITIASICA ?

LEUCOCITOSIS - HIPERGLICEMIA

HIPOCALCEMIA

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CUANDO NO SE ELEVA ¿?

• Luego de 72hs

•HiperTG

•Alcohólica

• Pancreatitis crónica

Saber que la mayoría NO elevan > 2-3 veces valor normal

La magnitud del aumento de amilasa NO tiene relación con la severidad NI la normalización con el fin del proceso

LIPASA:• Más específica y sensible que amilasa• Permanece más tiempo elevada• Se eleva a las 4-8 hs del inicio del dolor• Desciende y se normaliza a los 8 – 14 días• Útil en situaciones que no se eleva amilasa

Diagnóstico: 2/3

Dolor abdominal característico

Amilasa o lipasa x 3

Hallazgos típicos de PA en TAC

Dolor abdominal + enzimas < x3: solicito TAC

RMI Distingue mejor necrosis de fluidos

Mejor para estatificación de severidad y complicaciones

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Al ingreso para evaluar el árbol biliar como causa de PA mas que para observar el páncreas

TAC c/cVeo morfología pancreática y determino severidad, se debe

realizar a las 72-96 hs del inicio

Estudio por imagen

RX ABDOMEN PIE DIRECTA Y RX TORAX FRENTE

Pancreatitis Severa: criterios ¿?

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PANCREATITIS SEVERAOtra

clasificación !

FR severidad al ingreso> 55 años

BMI > 30

FALLA ORGANICA

RX INFILTRADOS O DERRAME

SIRS

UTI

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FR severidad alas 48 hs

APACHE<8: mortalidad: 2 %> 8: mortalidad: 19%

HTOMujeres: > 40%Hombres: >43%

PCR: PREDICE NECROSIS

> 150mg/L ( 48-72hs)PROCALCITONINA> 1,77 ng/ml

RANSON<3: mortalidad: 3 %3-6: mortalidad: 15%>6: mortalidad: 40%

CREATININA >2mg/dl

GLICEMIA >150mg/dl

APACHE: < 8: mortalidad: 2 % / > 8: mortalidad: 19%

RANSON<3: mortalidad: 3 %3-6: mortalidad: 15%>6: mortalidad: 40%

RANSON1-3 criterios: LEVE> 4 criterios: GRAVE

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FR severidad durante internaciónNECROSIS PANCREATICA

FALLA ORGANICA

TAC C/C A LAS 48-72hs

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TRATAMIENTO: 5 pilares básicos

PREVENIR HIPOXIA: O2

FLUIDOTERAPIA: Solución fisiológica

CALMAR DOLOR: Morfina

CONTROL METABOLICO: K, Ca, Mg, Na

NO EXISTEN TTO ESPECIFICOS !!

SOPORTE NUTRICIONAL:muy importante !!

PANCREATITIS LEVES: a los 3 – 7 días comenzar con dieta

PANCREATITIS SEVERA: ENTERAL O PARENTERAL

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TTO NECROSIS INFECTADA

PAAF

ATB X 3 SEMANAS + DEBRIDAMIENTO CX

PROFILAXIS ATB EN NECROSIS

NO ESTARIA INDICADA HASTA QUE NO EXISTA UNA EVIDENCIA MAS CLARA

CARBAPENEM

PREVENCION DE RECURRENCIA DE PANCREATITIS AGUDA BILIAR

LA COLECISTECTOMIA SE RECOMIENDA DURANTE LA MISMA HOSPITALIZACION

O DENTRO DEL MES DEL ALTADEPENDE DE LA INSTITUCION MEDICA

CUANDO UTILIZAMOS LA CPER ¿?

URGENCIAS: (< 24HS)• PA SEVERA • COLANGITIS

PROGRAMADA: • NO CANDIDATOS A CIRUGIA PARA POSTERGAR CX • YA COLECISTECTOMIZADOS

Evaluar complicaciones locales• Necrosis pancreática• Pseudoquiste• Absceso• Colección liquida aguda

Diagnósticos diferenciales• Colecistitis • Perforación de ulcera• Infarto intestino mesentérico•Oclusión intestinal• Apendicitis• Embarazo ectópico o Rotura de quiste ovárico• IAM

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TRATAMIENTO: ejemplo

1. Control de signos vitales y diuresis2. Control de sonda nasogástrica 3. Oxigenoterapia con bigotera4. Cama a 30° y control de puntos de apoyo5. Control de glicemia por hemoglucotest c/ 6 hs6. HP 3000ml Sol fisiológica + 1000ml dextrosado 5% a 48 gotas ´ 7. CLK 1 ampolla (15meq/l) en cada suero8. Ca+ 1 ampolla en suero 2 – 49. Vitamina b1 ( 100mg) 1 ampolla en suero 1-310. Omeprazol 1 ampolla (ev) por día11. Heparina sodica 5000 UI c/ 12 hs (sc)12. Morfina diluir 1/9 y administrar 2 cm cada 4 hs (ev)13. Laboratorio

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Concluyendo…

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