Pasado y presente del vomito cíclico y

las migrañas

Gisela Chelimsky, MDProfesora de Pediatría

Medical College of Wisconsin16 de Agosto 2014

Divulgaciones

• Los medicamentos están usados fuera de las indicaciones usuales

• Ninguna información financiera para declarar excepto subsidio de NIH a través de R01-DK083538 y AHW

Objetivos

• Entender la definición del síndrome de vomito cíclico y cuando evaluar al paciente

• Describir las posibles causas del SVC• Entender los tratamientos habitualmente

utilizados en las diferentes fases de la enfermedad

Definición de síndrome de vómito cíclico

Repetidos episodios de vómitos estereotipadosque se acompañan de náuseas debilitante y / o fuertes dolores de cabeza con retorno a la línea de base entre los episodios

Modified from Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379

NASPGHAN Declaración de Consenso:

• 3 ataques / 6 meses ó 5 en total • Episodios de náuseas / vómitos de duración

de 1h-10 días • Retorno a la línea de base entre episodios• Cada ataque similar a los demás • Vómitos cada 15 min en el peor momento

Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379

¿Qué tan común es CVS?

• Prevalencia– 1.9-2.3%

• Incidencia 3.2 per 100,000

Cullen & MacDonald Med J Aust 1963;2:167-173.Abu Arafeh & Russell JPGN 1995;21:454-458.Fitzpatrick & Drumm Am J Gastroenterol 2008;103:991-5

4 fasesCortesía del Dr. B Li (modificado)

24-48 ómás hrsPródromo (1.5 hrs)

Episodios: vómitos 15-30X

Recuperación (6 hrs)

Sin síntomas

Sin síntomas

Adv Pediatr 47:117, 2000

Intervalo de 4 semanas

Interictal (2-4 semanas ó más)

Nausea, letargia, anorexia, palidez

¿Cómo y a quién evaluamos?

CVS criteria

Labs: UGI, lytes, BUN, Cr, Glucose

Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379

Quién debe ser evaluado?• No hay signos de alarma -> tratar empíricamente• Síntomas GI -> AST / ALT / lipasa / US de abd• Activadores -> ayuno o dieta alta en proteínas -> evaluación

metabólica: ácido láctico, pirúvico, carnitina, acyl-carnitina , AA en sangre, ácidos orgánicos en orina

• Examen neurológico anormal -> Resonancia magnética del cerebro

• Si <2 años de edad: evaluar!! • Si todo es negativo: tratar como CVS!

Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379

Qué es el SVC?

• Equivalente migraña• Activación del eje HPA

– Aumentar CRF, ACTH, ADH, cortisol, catecolaminas– Probablemente no dado que el vaciamiento gástrico es normal en

SVC (Hejazi et al 2010)

• Afectación del sistema nervioso autónomo– Síndrome de taquicardia postural – Aumento de la actividad simpática – Función parasimpática normal en la mayoría

• Aumento de evidencia de disfunción mitocondrial

Migraña y SVC• Episodios de aparición brusca como en la migraña

(Pareek, Fleisher, y Abell, 2007)• Familiares con migrañas: 82% SVC vs 14% vómitos

crónicos (Venkatasubramani, Venkatesan, y Li, 2007)• Mejoría con terapia contra la migraña en SVC; no en

pacientes con vómitos crónicos (Pareek et al., 2007)• Desarrollo de migraña común en niños y adultos con

SVC después que los episodios de vómitos cíclicos cesan (Li et al., 1999)

• Cambios del electroencefalograma similares en SVC y la migraña (Dignan et al., 2001)

Tonore . J Am Assoc Nurse Pract. 2014 Jun;26(6):340-7

SVC en un estudio de 106 niños en la Cleveland Clinic

• 106 niños, 58% hombres, 79% raza blanca• Edad promedio al momento del diagnóstico

8,9+/-5,0 años• Antecedentes personales de migraña: 25% • Antecedentes familiares de migraña: 72%

Moses, J Pediatric Neurology 50 (2014) 569e573

Estudios de problemas metabólicos

• 97/106 (92%) individuos completaron pruebas metabólica

• 37 (38%) anomalías metabólicas sugestivas dedisfunción mitocondrial

• 2/97 (2%) resultados sugestivos de disfunción de oxidación ácido graso o de cetosis -> ?disfunción mitocondrial

Moses, J Pediatric Neurology 50 (2014) 569e573

¿Cuál es la evidencia de la disfunción mitocondrial?

• Por lo general, la herencia materna • Dos polimorfismo del ADN mitocondrial: SNPs

16519C → T, 3010G → A • Mejora anecdótica con CoQ10 y Carnitor

Am J Med Gen 2005;133A:71Clin Pediatr 2002:41:171BMC Neurol 2010;10:10Cephalalgia. 2009; 719-728

La asociación de SVC y el sistema nervioso autónomo

• Estudio retrospectivo de 6 niños• Todos tuvieron función cardíaca simpática y

parasimpática normal • POTS en todos

– 3 POTS con síncope

• Neuropatía autonómica: 4/6

Chelimsky, T and Chelimsky G. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007:44, 326-30

Estudio en adultos con SVC

• Estudio de 21 pacientes, edades 19-50 años• RESULTADOS: Anormal en 9/21

– POTS; 2– OH: 2– Respuesta simpática cutánea anormal: 7– Función parasimpática anormal: 6

Hejazi. Neurogastroenterol & Motil 2011

Otro estudio en adultos: % con alteraciones del SNA

SVC (n=19) Controles sanos (n=19)

p

Estudio del sudor 85% 10.5% <0.001

Respuesta cardiaca a la respiración profundaPARASIMPATICO

5% 5% 1

Taquicardiapostural

35% 5% 0.04

Venkatesan. Neurogastroenterol Motil 2010

NASPGHAN consensus statement

• Tratamiento profiláctico – Modificaciones del estilo de vida – Tratar las co-morbilidades como la ansiedad,

problemas de sueño, POTS, estreñimiento– Reducción del estrés – psicológico– Medicaciones

• Tratamiento abortivo• Protocolo en la sala de emergencia y el hospital -

de rescate Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379

Modificaciones del estilo de vida

• Tras un diagnóstico -> aprender acerca de la enfermedad!

• Higiene del sueño: no dormir fuera de casa, melatonina

• Hidratación: mantenimiento + • Evitar los factores desencadenantes: la falta de

sueño, el glutamato monosódico, queso curado, chocolate

• EjercicioLi et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379

Prophylaxis

• <5 años de edad: – ciproheptadina primero – propranolol segundo

• ≥ 5 años de edad:– amitriptilina primero – propranolol segundo

Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379

Tratamiento profiláctico• Más usados para profilaxis: ciproheptadina y

amitriptilina• Ciproheptadina: 0,25-0,5 mg / kg una vez al día antes

de acostarse• Resultados con ciproheptadina:

– Mejoría: 30/61 (49%)• Amitriptilina: comenzaron con 0,2 mg/kg/día,

al acostarse, y se aumentó según criterio clínico y tolerancia

• Resultados con amitriptilina: – Mejoría: 23/40 (58%)

Moses, J Pediatric Neurology 50 (2014) 569e573

Qué usamos nosotros?

• Doxepina• Topiramato• Verapamilo• Cyproheptadine incluso después de la edad de

5 años • Otras medicaciones:

Fenobarbital

Suplemento mitocondrial: Coenzima Q10

• Encuesta para padres - basado en memoria– CoQ10 (10 mg / kg dividido en 2 dosis), n = 32 – Amitriptilina, n = 249

• Medidas de resultado: vómitos (frecuencia, duración, # vómitos) y náuseas

• Resultado: – Eficacia similar :68 vs 72%– Perfil de efectos secundarios: 0% en CoQ10 vs 50% en

amitriptilina y 21% pararon amitriptilina

Boles BDC Neurology 2010;10:10

Amitriptilina y coenzima Q10

• Protocolo– Co-enzima Q10: dosis inicial de 10 mg /kg /día, o 200

mg– L-carnitina: dosis inicial de 100 mg/kg/día dividido

BID, o 2 gramos dos veces al día– Amitriptilina: >5 años; dosis inicial 0,5 mg/kg /día – Ciproheptadina: < 5 años; dosis inicial de 0,25 mg/kg

/día dividida dos veces/día– Topiramato: 2 participantes refractarios a todas las

medidas anteriores , dosis inicial 25 mg dos veces al día

Boles. BMC Neurology 2011 11:102

Dosis finales• META:

– Resolución de episodios de vómitos – Los efectos secundarios intolerables que fracasaron una

reducción en dosis seguido de un aumento de la dosis lenta • MEDICACIONS:

– Co-enzima Q10: nivel en sangre> 3,0 mg / L – L-carnitina: nivel sanguíneo de carnitina libre> 40 mmol– Amitriptilina : amitriptilina + nortriptilina nivel en sangre> 150

ng / ml – Ciproheptadina: Dosis 0,5 mg/kg/día – Topiramato dosis de 200 mg 2 veces/día en adolescentes o

adultos

Boles. BMC Neurology 2011 11:102

RESULTADOS

• 30 pacientes con suficiente información clínica, 3 mayores de 18 años

• Falla en tratamiento: 3• Sub-óptimo (50-75% de respuesta): 1• Respuestas de tratamiento sub-óptimp/falla

4 casos:– 3 no toleraron dosis adecuadas de amitriptilina, y no

lograron nivel de la sangre "terapéutico" (> 80 ng / ml de amitriptilina + nortriptilina)

• 100% de mejoría si toleraron el régimenBoles. BMC Neurology 2011 11:102

Terapia Abortiva -Consenso NASPGHAN

• Triptanos -, sobre todo si episodios <24 hrssumatriptánzolmitriptán

• Ondansetrón (antiemético) • Difenhidramina; Lorazepam (sedante) • Ketorolac; narcóticos (analgésico)• Rehidratación con D10

Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379

¿Qué hacemos cuando falla todo lo demás?

• Reconsiderar diagnósticos específicos: re-evaluar la historia, el examen físico, las pruebas (por ejemplo, POTS, US durante el episodio)

• Reconsiderar los factores desencadenantes: estrés psicológico, el uso excesivo de cannabinoides

• Combinar terapias: amitriptilina / doxepina + CoQ10 amitriptilina + topiramatoDehydroergotamine

Conclusiones

• EL síndrome del vomito cíclico afecta cerca del 2% de la población

• El SVC es probablemente una variante de la migraña y como tal, responde frecuentemente con tratamientos para la migraña

• Es probable que haya un componente de patología mitocondrial en la patogénesis del SVC

Gracias!!!!!

CVS: No just a GI/Neuro disorder

• Co-morbidities: (data from Dr. Li n=100)– CRPS: 10%– Anxiety: 47%– Sleep disturbance: 48%– Constipation/IBS: 41%– Depression: 14%– POTS: 38%– Daily nausea: 12%