Niveles de Organización

El organismo puede concebirse como un sistema jerarquizado de distintos niveles de organización, en que en cada nivel aparecen propiedades

diferentes a las que existen en los niveles inferiores. Las propiedades nuevas que aparecen en un nivel de organización, pueden concebirse como

dependientes de las relaciones que adoptan entre sí los componentes de ese nivel.

ETIOLOGÍA GENERAL

Clásicamente las causas de enfermedad se separan en dosgrandes grupos: las causas externas, constituidas por variadosfactores físicos y químicos y agentes animados, y las causasinternas, en las que, entre otros, se incluyen los factoresgenéticos. En un organismo previamente sano, es difícil concebirque surja un factor genético como causa primaria deenfermedad, sobre todo si se considera que ciertos factoresfísicos, como las radiaciones ionizantes, pueden alterar elmaterial genético. Desde este punto de vista pareciera que todaslas causas internas de enfermedad son secundarias a la acción defactores externos. ¿De qué manera se explicaría la apariciónespontánea de una alteración genética? Ello es posible, sinembargo, si la replicación del material genético se entiendedesde un punto de vista probabilista, de modo que la replicaciónnormal se da con altísima probabilidad, pero inferior a uno.

CAUSAS INTERNAS.

a) Alteraciones genéticas: mutaciones(alteraciones puntuales a nivel molecular) yaberraciones cromosómicas (alteracionescromosómicas cuantitativas o cualitativasperceptibles con microscopía de luz).

CAUSAS INTERNAS.

b) Predisposición. Se entiende por tal la mayor susceptibilidadde ciertos individuos para ciertas enfermedades. Estascondiciones predisponentes pueden estar relacionadas con elsexo, la edad o la raza. Así por ejemplo, hay predisposición delsexo masculino para la úlcera y cáncer gástrico; del sexofemenino, para la litiasis de la vesícula biliar; de los niños, paralos sarcomas y de los adultos, para los carcinomas; de lasmujeres de raza negra, para los miomas uterinos; de la razajudía, para la enfermedad de Gaucher. En algunos casos, lapredisposición está relacionada con antígenos del sistema dehistocompatibilidad mayor.

CAUSAS INTERNAS.

• c) Constitución. La constitución puede concebirse como el conjunto de los caracteres del fenotipo determinados por el genotipo. La constitución no se modifica, por lo tanto, por acción de factores ambientales, como la alimentación, ejercicio, etcétera. La idea de constitución en el sentido referido se halla ligada a la de los tipos constitucionales o biotipos, según la cual los individuos pueden agruparse en torno a pocos tipos de rasgos físicos y psíquicos característicos.

• Los sistemas tipológicos usados hoy más frecuentemente son el de Kretschmer y el de Sheldon, en cada uno de los cuales se distinguen tres tipos básicos: en el de Kretschmer, el pícnico, el atlético y el leptosómico; en el de Sheldon, el endomorfo, el mesomorfo y el ectomorfo.

Factores físicos como causas externas de enfermedad

a) Factores mecánicos traumáticos. Las lesionespor estos factores están representadasfundamentalmente por interrupción de lacontinuidad de los tejidos, en especial de la pielcomo cubierta protectora y de los vasos. Lasconsecuencias posibles y más importantes sontres: infección, hemorragia y shock.

b) Trastornos por aumento de presión atmosférica. Elhombre soporta mejor aumentos de la presión quedisminuciones. Puede soportar hasta valores de tres veces elnormal. El trastorno más frecuente está representado por laenfermedad por descompresión, que se observa enbuceadores. Cada diez metros de profundidad en el aguacorresponden a una atmósfera. La enfermedad pordescompresión se presenta generalmente después de estar amás de dos atmósferas (más de diez metros de profundidad).El incremento de presión aumenta la cantidad de gasesdisueltos en la sangre, especialmente el nitrógeno. Si ladescompresión al ascender es brusca, se forman burbujas enla sangre de las que resultan embolias aéreas.

c) Trastornos por descenso de la presión atmosférica. Elhombre soporta presiones de hasta un 50% del valornormal, lo que corresponde aproximadamente a unaaltura de 5.500 metros. Los efectos de la hipoxia sesienten sin embargo desde alturas de 2.500 metros. Labaja tensión de oxígeno produce, como mecanismo decompensación, una vasoconstricción periférica, lo quelleva a un aumento del volumen de sangre circulante;esto produce a su vez una hipertensión pulmonar, la cual,junto con el daño celular hipoxidótico de los endotelios yneumocitos, condiciona un edema pulmonar, que es lalesión más grave en la enfermedad de la altura.

d) Hipertermia local. El aumento excesivo de calor en lostejidos puede producir necrosis y coagulación deproteínas.

e) Hipertermia general. En la hipertermia general o golpede calor, se produce como mecanismo de regulación, unavasodilatación periférica, lo que lleva a una disminucióndel volumen sanguíneo en las vísceras y con ello, a unahipoxia. Falla además la bomba de sodio y se producehipercalcemia. La muerte se produce por fallacirculatoria, respiratoria y electrolítica.

f) Hipotermia local. Las alteraciones consisten fundamentalmente entrombosis en la microcirculación y en la formación de cristales dehielo, que dentro de las células condiciona un aumento de la presiónosmótica. Ambas alteraciones llevan a una necrosis.

g) Hipotermia general. El organismo humano se comporta comohomeotermo hasta una temperatura corporal de alrededor de 20°C;como mecanismos reguladores aumentan las oxidaciones con mayordesprendimiento de calor. Por debajo de 20°C se comporta comopoiquilotermo, no responden los mecanismos reguladores y lasoxidaciones se deprimen, lo que puede aprovecharse para hibernacióno hipotermia en las operaciones. Desde 20°C hacia abajo, se producesin embargo falla circulatoria, especialmente paro cardíaco, lo que notiene mayores consecuencias en las operaciones con máquina decirculación extracorpórea.

i) Lesiones por radiaciones ionizantes. Estasradiaciones pueden ser de carácter ondulatorio,como los rayos X, o corpuscular, como laspartículas a y b de radioactividad nuclear.

h) Trastornos por la corriente eléctrica. Ellosdependen del tipo de corriente, de la frecuenciaen caso de corriente alterna. Además, dependendel voltaje, de la resistencia al paso de lacorriente por los tejidos, de la intensidad, deltiempo de exposición y del trayecto de lacorriente en el cuerpo. Es más peligrosa lacorriente alterna que la continua, de poco usopor lo demás.

Patología Celular

Lesión Celular.La acción de una noxa sobre una célula puede producir una alteracióncelular o daño que puede ser compensado y provocar cambiosestructurales transitorios, todas los cuales regresan una vez que cesa laacción de la noxa. A este daño se le denomina daño celular subletal oreversible. Si los mecanismos de adaptación son superados, entonceshay lesiones celulares y subcelulares permanentes, irrecuperables yletales para la célula y se habla de daño celular letal o irreversible,antesala de la muerte celular. Cuanto más grave es el daño celulartanto mayor es la probabilidad -sin llegar a la certeza- de que la célulano se recupere. Desde este punto de vista, el proceso que se desarrollahasta la necrosis celular se manifiesta bajo el microscopio de luz enalteraciones que, aunque en algún momento indiquen daño celulargrave, en principio son reversibles y por lo tanto no permiten predecircon certeza que sobrevendrá la fase irreversible.

En la evolución del daño celular, la alteración dela función celular puede ser importante, peropersisten en todo caso siempre las funcionesvitales como respiración y conservación de lapermeabilidad selectiva de las membranas.

Daño celular Reversible

Las alteraciones celulares reversibles se producen frecuentemente enel citoplasma y se acompañan de un trastorno del metabolismo celular.Ellas constituyen una gran parte de la patología celular.Con fines didácticos podrían clasificarse las alteraciones asociadas adaño celular según los compartimientos u organelos donde ellasocurren, pero la mayoría de las veces hay participación simultánea osecundaria de diversos compartimientos. Fuera de este criterio ultraestructural, se atiende a la naturaleza química cuando se trata desustancias de aparición anormal dentro de la célula.Las alteraciones morfológicas asociadas al daño celular reversiblecomprenden: tumefacción celular o tumefacción turbia, alteraciónhidrópica o transformación hidrópica y esteatosis

Alteración de Mitocondrias y Retículo Endoplásmico.

La tumefacción turbia se presenta como un órganoaumentado de tamaño y de consistencia y pálido con pérdidade la transparencia y aspecto turbio y cocido del órganoafectado. Estas alteraciones se observan especialmente enórganos parenquimatosos como el hígado, corazón, riñones,musculatura estriada. Histológicamente correspondefundamentalmente a una tumefacción celular y mitocondrial,aumento de volumen de la mitocondria que se debe a unmayor contenido en agua en su matriz mitocondrial ypresencia a su vez de grumos o depósitos proteicos en gotasfinas en el citosol, la célula aparece tumefacta y con unaspecto granular del citoplasma; el aspecto turbio se debe a lamayor dispersión de la luz causada por éstos gránulos (efectoTyndall).

La transformación hidrópica se caracteriza por laaparición de vacuolas citoplasmáticasópticamente vacías (figura 2.3). Pueden tenerdiversos tamaños y corresponden al microscopioelectrónico a acumulación de agua enmitocondrias, retículo endoplásmico rugoso ytambién en el citosol.

Acumulación de lípidos.

Los lípidos se clasifican en lípidos neutros, queforman en el agua gotas de grasa y pueden sertransportados en medios acuosos alagregárseles proteínas, y en lípidos polares queposeen en su molécula una parte hidrofílica yotra hidrofóbica y forman así en el agua unadoble capa con superficies hidrofílicas e interiorhidrofóbico.

Esteatosis.

La esteatosis es la acumulación anormal de grasa,mayoritariamente en forma de triglicéridos, en elcitoplasma de células parenquimatosas como porejemplo hepatocitos. Se reconocen dos tipos deesteatosis: esteatosis microvacuolar y esteatosismacrovacuolar. En la primera se trata habitualmente deun daño celular agudo, en el que la células aparecen almicroscopio de luz con múltiples vacuolas pequeñasintracitoplasmáticas sin desplazamiento del núcleo y queson positivas con tinciones para grasas; en la segunda,que traduce un daño crónico, el citoplasma está ocupadopor una sola gran vacuola, que desplaza y rechaza elcitoplasma y el núcleo hacia la periferia.

PatogeniaPueden distinguirse tres mecanismos de esteatosis, estudiados principalmente en el hígado. La esteatosis saginativa se produce por una oferta aumentada de triglicéridos. La esteatosis retentiva se debe a frenación de la utilización de los triglicéridos por falta de oxígeno, como en la anemia crónica e hiperemia pasiva, o de factores lipotrópicos, como en el alcoholismo. Tanto en la esteatosis saginativacomo en la retentiva, la célula conserva su estructura y actividad metabólica normal. La infiltración grasosa se produce en una célula que no muestra un daño previo. En cambio, la esteatosis regresiva ocurre como consecuencia de una lesión celular, principalmente del condrioma, como sucede en la diversas intoxicaciones (cloroformo, tetracloruro de carbono, fósforo, toxinas bacterianas y otras). En este caso la lesión celular impide que la célula pueda utilizar las grasas.

• Formas de Esteatosis Hepática y Miocárdica• En el hígado pueden distinguirse las siguientes formas de

infiltración grasosa:• 1) la esteatosis focal y de células aisladas,

2) la centrolobulillar,3) la perilobulillar y4) la difusa.

• Hay dos formas de esteatosis del miocardio: la difusa y lallamada corazón atigrado. Ambas son de gotas pequeñas.La difusa es regresiva, ocurre por acción del alcohol, en ladifteria e intoxicaciones. El corazón atigrado corresponde auna infiltración grasosa zonal retentiva, por hipoxia.

Acumulación de Esteres de Colesterol.

Macrófagos de citoplasma espumoso por ésteres de colesterol se producen en diversas lesiones: en la íntima arterial en el desarrollo de las placas ateromatosas; en el corion de la mucosa de la vesícula biliar en la colesterolosis vesicular, en los xantelasmas, xantomas, en el colesteatoma del oído medio, entre otras. Los xantelasmas o pseudoxantomas son plaquitas amarillentas que se presentan especialmente en los párpados. Pueden estar asociados a hipercolesterolemia. Los xantomas son tumores histiocitarios. El colesteatoma del oído medio es secundario a la rutura del tímpano por inflamación o trauma: el revestimiento del oído externo, con sus glándulas sebáceas se extiende al oído medio, donde se acumula material rico en colesterol y sus ésteres.