�� Patologia importada en el viajeroPatologia importada en el viajero

I Seminario de Actualización en Enfermedades Infecciosas Emergentes

Mundo globalIntercambiamos:

Ideologias

Mercancias

Personas

Motivos: Politicos

Negocios

Trabajo

Militares

Religiosos

Cooperación internacional

Turismo

Migraciones

Los desplazamientos humanos han sido causa de epidemias a lo largo de la historia

En el siglo XVI la peste tardó 3 años en llegar a Inglaterra desde Italia y en el siglo XX el SARS tardo solo 2 días en extenderse por el mundo

Ningún punto de la tierra dista de otro más de 36 horas de viaje, tiempo inferior al periodo de incubación de la mayoria de las enfermedades infecciosas, por lo que las cuarentenas han quedado obsoletas

En España hemos pasado de ser un pais emisor de emigrantes a convertirnos en el que más inmigración ha recibido el año pasado dentro de la UE

Los viajeros e inmigrantes son dianas sobre las que actuar para evitar las enfemedades infecciosas emergentes

España: fenomeno reciente y muy rápido.

El 11% de la población española son extranjeros

Especial atención merecen los inmigrantes viajeros VFRs

Perdida de inmunidad de enfermedades parasitarias tropicales: Paludismo

Son los que más adquieren e. infecciosas:TBC, ETS

Enfermedades emergentes. Movimientos de masas: peregrinaciones•Peregrinación a a la Meca: 2 millones de peregrinos al año: meningitis y tbc.

•10% conversión de PPD en peregrinos Meca

•Eventos deportivos.

Enfermedades emergentes: Vuelos

•Aire: Gripe,meningitis,sarampión,SARS, Tbc

•Comida contaminada

Enfermedades emergentes de e. inmunoprevenibles•Hepatitis A: casos secundarios de niños adoptados

•Sarampión: niños adoptados. Viajeros no vacunados de UK

•Paperas

•Polio

Alertas 2008Alertas 2008

�� AmAméérica del surrica del sur�� Caribe: Dominicana y Caribe: Dominicana y Bahamas!Bahamas!

�� EuropaEuropa�� AsiaAsia�� AfricaAfrica�� Subcontinente IndioSubcontinente Indio�� AmAméérica del Surrica del Sur

F.Norman

Conclusions When patients present to specialized clinics after travel to thedeveloping world, travel destinations are associated with the probability of the diagnosis of certain diseases. Diagnostic approaches and empiric therapies can be guided by these destination-specific differences.

Methods Thirty GeoSentinel sites, which are specialized travel or tropical-medicine clinics on six continents, contributed clinician-based sentinel surveillance data for 17,353 ill returned travelers. We compared the frequency of occurrence of each diagnosis among travelers returning from six developing regions of the world.

Las causas mLas causas m áás comunes de fiebre, por zona s comunes de fiebre, por zona geogrgeogr ááficasficas

Áreas Geográficas Las enfermedades tropicales más comunes que causan la

fiebre

Otras infecciones que causan brotes o agrupaciones en

viajeros

Caribe Dengue, Malaria Acute histoplasmosis, leptospirosis

América Central Dengue, Malaria (principalmente vivax)

Leptospirosis, histoplasmosis, coccidioidomycosis

América del Sur Dengue, malaria (predominantemente vivax)

Bartonellosis

África subsahariana Malaria, principalmente falciparum; tick-borne rickettsiae; acute schistosomiasis; filariasis

African trypanosomiasis

Asia Central (Sur) Dengue, enteric fever, malaria (principalmente non-falciparum)

Sureste Asiático Dengue, malaria (principalmente non-falciparum)

Patología vista en la Consulta de

Medicina Tropical / del Viajero

2004 - 2007

Hospital Carlos III

Sección Tropicales-Viajero

Madrid

3.351 pacientes

Causas de fiebre

• Paludismos - - - - - - - - - - 175

• Rick. conorii/africae - - - - - - - 57

• Fiebre Q - - - - - - - - - - - 9

• Enf. de Lyme - - - - - - - - - - 5

• Dengue - - - - - - - - - - - - 59

• Chikungunya - - - - - - - - - 11

Causas de fiebre

• AHA - - - - - - - - - - - - - 6

• Fiebre tifoidea - - - - - - - - - 4

• Infección orina - - - - - - - - - 67

• Infec.respiratorias - - - - - - - - 88

• Tuberculosis - - - - - - - - 1

• Histoplasmosis - - - - - - - - 1

• Paracoccidiomicosis - - - - 1

Procesos dermatolProcesos dermatol óógicosgicos

• RPI - - - - - - - - - - - - 113

• LMC - - - - - - - - - - - - 84

• Tunga penetrans - - - - - - - 23

• Miasis - - - - - - - - - - - 18

• Escabiosis - - - - - - - - - 11

• Pediculosis - - - - - - - - - 5

Causas de fiebre

• AHA - - - - - - - - - - - - - 6

• Fiebre tifoidea - - - - - - - - - 4

• Infección orina - - - - - - - - - 67

• Infec.respiratorias - - - - - - - - 88

• Tuberculosis - - - - - - - - 1

• Histoplasmosis - - - - - - - - 1

• Paracoccidiomicosis - - - - 1

Malaria importada en la Comunidad AutMalaria importada en la Comunidad Autóónoma noma de Madridde Madrid

2006: 2006: 131 131 casos notificados. 8 mcasos notificados. 8 máás que 2005. Tasa incidencia s que 2005. Tasa incidencia acumulada acumulada 2,18 /100,0002,18 /100,000 hab hab

→→ descenso 4,8% respecto a cinco adescenso 4,8% respecto a cinco añños previos.os previos.→→ mayor que la observada a nivel nacional.mayor que la observada a nivel nacional.

Especie y lugar de contagio siguen la misma distribución que en años anteriores.

¿¿CuCuáándo se debe sospechar una ndo se debe sospechar una enfermedad tropical?enfermedad tropical?

•Fiebre aguda o recidivante no filiada o que no responde a tratamiento habitual•Perdida de peso inexplicable que se acompaña de fiebre, o de diarrea , o de tos.•Tos cronica con o sin hemoptisis,•Crisis asmáticas.•Colangitis recurrente.•Crisis comiciales o estados neurologicos confusionales.•Diarrea aguda o crónica. Con o sin fiebre.•Nodulos subcutaneos

•Maculas hipo o hiperpigmentadas sin sensibilidad.•Palidez o ictericia de mucosas.•Prurito generalizado.•Tumefacion pruriginosa recidivante en extremidades o en cara.•Erupción cutanea•Adenopatias retrocervicales o generalizadas•Hepatoesplenomegalia•Episodios recidivantes de linfangitis.•Hematuria macro o microscopica.•Anemia o eosinofilia

Fiebre al Regreso del TrFiebre al Regreso del Tr óópicopico

-- *Considerar siempre que *Considerar siempre que la fiebre tenga un origen la fiebre tenga un origen no tropical.no tropical.

-- ** Valorar focalidad, ** Valorar focalidad, factores de riesgo y factores de riesgo y pruebas de imagen.pruebas de imagen.

Diarrea Aguda del viajeroDiarrea Aguda del viajero

-- *Estudio de la diarrea *Estudio de la diarrea aguda del viajero.aguda del viajero.

-- *Verificar siempre la *Verificar siempre la existencia de fiebre y, en existencia de fiebre y, en su caso, descartar malaria.su caso, descartar malaria.

Periodo de Incubación Síndromes Etiologías

< 2 Weeks Fiebre inicial con signos y síntomas inespecíficos---------------------------Fiebre y coagulopatía---------------------------Fiebre y la afectacion del sistema nervioso central---------------------------Fiebre y afectación pulmonar---------------------------Fiebre y Erupción cutánea

Malaria, dengue, tifus de los matorrales, spotted rickettsiae, acute HIV, acute hepatisis , Campylobacter, salmonellosis, shigellosis, African trypanosomiasis, leptospirosis, relapsing fever. --------------------------------------------------------Meningococcemia, leptospirosis, otros bacterial pathogens associated with coagulopatia, malaria, fiebre viral hemorragica---------------------------------------------------------Malaria,fiebre tifoidea, tifus epidemicocausad opr Rickettsia prowaceck), meningitis rabies, arboviral encephalitis, , African trypanosomiasis, meningitis meningococica angiostrongyloidiasis, rabia.--------------------------------------------------------Influenza, neumonia , legionella pneumonia, acute histoplasmosis, acute coccidioidomycosis, Q fever, SARS, malaria--------------------------------------------------------Exantemas virales (rubelola, varicela, herpes simplex), dengue, spotted or typhus group rickettsiosis, typhoid fever, parvovirus B19

2-6 Weeks Diversos sindromes Malaria, tuberculosis, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis E, viceral leishmaniasis, acute schistosomiasis, amebic liver abscess, leptospirosis, African trypanosomiasis, viral hemorrhagic fevers, Q fervers, acute American trypanosomiasis (Chagas disease)

> 6 Weeks Diversos sindromes Malaria, tuberculosis, hepatitis B, hepatitis E, viceral leishmaniasis, filariasis, onchocerciasis, amebic liver abscess chronic mycoses, African trypanosomiasis, rabies, typhoid fever

Periodos de incubaciPeriodos de incubaci óón de los sindromes febriles en los Viajeros al reto rnar a su lugn de los sindromes febriles en los Viajeros al reto rnar a su lug ar de origen.ar de origen.

Aproximación al viajero con fiebre

- Identificar infecciones que puedan ser graves.

- Identificar infecciones que puedan ser transmisibles.

- Identificar infecciones que se puedan tratar.

Epidemiología

- 50 millones de viajeros anuales desde los países industrializados.

- 15-37% de los viajeros presentaron problema de salud.

- El 11% de los viajeros tuvieron enfermedades febriles.

- Hasta el 77% de viajeros ingresados lo hacen por fiebre.

- Etiología diferente según las series (el origen de los viajeros es diferente):

Siempre la primera causa es MALARIA.

Historia clínica

- Preparación del viaje: vacunaciones:

muy efectivas: fiebre amarilla, hepatitis A, hepatitis B

menos efectivas: antitifoidea

cuándo se recibieron, dosis de recuerdo.

�� -- Medidas protectoras frente a malaria.Medidas protectoras frente a malaria.�� -- Enfermedades subyacentes.Enfermedades subyacentes.�� -- LocalizaciLocalizacióón geogrn geográáfica del viaje.fica del viaje.�� -- PropPropóósito del viaje.sito del viaje.�� -- Alojamientos.Alojamientos.�� -- ExposiciExposicióón.n.�� -- ““PerPerííodo de incubaciodo de incubacióónn””..

Historia clínica

Exploración física

- Signos vitales:

Bradicardia relativa en Fiebre tifoidea

Fiebre:

Continua: fiebre tifoidea, rickettsiosis.

Intermitente: malaria, borreliosis, endocarditis

- Piel: •Exantema: dengue y otros virus, leptospirosis, rickettsiosis, infección por VIH, hepatitis B aguda, fiebre tifoidea, fármacos.

•Mancha negra: rickettsiosis.

•Petequias, equímosis: fiebres hemorrágicas, dengue, meningococemia.

•Ojos: Conjuntivitis en leptospirosis.

- - Esplenomegalia: mononucleosis, malaria, leishmaniasis visceral, fiebre tifoidea, brucelosis.

-Adenopatías:

localizadas: rickettsiosis, TB, tripanosomiasis.

generalizadas: TB, sifilis, VIH, dengue, mononucleosis, leishmaniasis.

- Situación neurológica: fiebre y alteración del nivel de conciencia = Emergencia

Pruebas complementarias

GOTA GRUESA. REPETIDAS.

- Hemograma:

Hemoconcentración, dengue.

Leucocitos normales: malaria, rickettsiosis o dengue.

Eosinofilia: esquistosomiasis, helmintiasis, filariasis, triquinosis…

Leucopenia y trombopenia: malaria o dengue.

- Bioquímica.

Enzimas hepáticas:

Muy elevadas: hepatitis A, B, C, E.

Elevación leve o moderada: fiebre tifoidea, dengue y rickettsiosis.

Pruebas complementarias

-GOTA GRUESA. REPETIDAS.

- Bioquímica:

Elevación de LDH, bilirrubina y enzimas hepáticas: malaria.

Hipoglucemia: malaria.

- Orina. Cultivo.

- Serología.

- Rx de tórax.

Principales patologías

MALARIA:

- Primera causa.

- El 90% de los casos de malaria se originan en África.

- P. falciparum:

enfermedad grave

en los dos primeros meses desde la vuelta

- Plasmodium No falciparum:

meses o años desde el retorno

Principales patologías

MALARIA:

- Primera causa.

- El 90% de los casos de malaria se originan en África.

- P. falciparum:

enfermedad grave

en los dos primeros meses desde la vuelta

- Plasmodium No falciparum:

meses o años desde el retorno

MALARIA

-Clínica:

Fiebre remitente/recurrente, escalofríos y sudoración.

Malestar general, cefalea, mialgia, dolor abdominal.

Naúseas, vómitos y diarrea (hasta en 25%)

Ictericia, hepatoesplenomegalia.

- P. Complementarias:

Anemia, trombopenia, leucopenia.

Elevación enzimas hepáticas.

- Malaria grave:

hipoglucemia, insuf. Renal, edema pulmonar, deterioro neurológico.

MALARIA

- Manejo:

Gota gruesa repetida (3 en 48h, separadas 8-12h)

Ingresar a los pacientes con paludismo por P. falciparum o aquéllos en los que no se pueda diagnosticar la especie.

Principales patologías

FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA:

- Protección de la vacuna 70%.

- Transmisión oral-fecal, contaminación de comida o agua.

- Mayoría de los casos provienen de: Méjico, India, Filipinas, Pakistán, El Salvador, Haití.

- Período de incubación 5-21 días.

- Clínica: fiebre remitente/continua, anorexia, malestar, molestia abdominal, estreñimiento, disociación pulso-temperatura, hepatoesplenomegalia, manchas rosadas.

- Diagnóstico: cultivo.

- Tratamiento: ciprofloxacino. (atención a resistencias)

Principales patologías

DENGUE:

- Zonas: Méjico, Caribe, América Central y América del Sur.Sudeste Asia

- Período de incubación 7-10 días.

- Clínica:

incio brusco de fiebre, cefalea frontal, mialgias, dolor retroorbitario.

Rash.

- P. complementarias:

Leucopenia y trombopenia leve. Test rápido (Ac ó Ag)

- Diagnóstico: elevación del título de anticuerpos (x4), entre la fase aguda y la de convalecencia (separadas 4 semanas).

Principales patologías

LEPTOSPIROSIS:

- Suelos y aguas contaminados con orinas de animales infectados.

- Período de incubación 7-10 días.

- Clínica:

forma anictérica (90%), fiebre, cefalea, mialgias,

Conjuntivitis. Rash. Hepatoesplenomegalia.

Meningitis aséptica, uveitis o coriorretinitis.

Forma Ictérica: fiebre, ictericia, uremia, hipotensión

- Diagnóstico: serología, PCR

- Manejo: Penicilina o doxiciclina.

Principales patologías:

RICKETTSIOSIS

- Enfermedades transmitidas por garrapatas, piojos, chinches, y ácaros.

- Fiebre Botonosa:

Medio Oriente

- Tifus africano:

África subsahariana.

Incubación: 5-7 días.

Clínica:

fiebre continua, cefalea y mialgias.

Rash que afecta a palmas, plantas y zona facial.

.

Diagnóstico: serología.

Tratamiento: Doxiciclina.

Caso clínico

- Varón 17 años. Británica. Raza blanca.

- Malestar y fiebre.

Rash urticariforme una semana antes.

Edema palpebral dos o tres días antes.

Había llegado cuatro semanas antes. Malawi durante tres semanas.

Malarone (Atovaquona + Proguanil). Agua embotellada.

Baño en el Lago Nyassa.

- Exploración Física:

Rash urticariforme, no organomegalias.

- Analítica:

Leucocitos 6600, eosinofilia 830 (valor absoluto).

Bilirrubina total 5. GPT 107. PCR 25.

Parásitos y huevos en heces y orina:-.

Serología de esquistosomiasis negativa

Evolución:

Diagnóstico de sospecha: fiebre de Katayama.

Tratamiento: Praziquantel y prednisolona.

Se recuperó sin síntomas.

Seguimiento 3-4 meses: serologia a esquistosoma: positiva.

• Varón 41 años

•Natural de Guinea Ecuatorial (Malabo)

• Antecedentes de varios paludismos, último hacía más de 10 años

�� LlegLlegóó a Espaa Españña el 10/2/2006 a el 10/2/2006 �� ConsultConsultóó en urgencias el 11/2/2006en urgencias el 11/2/2006

�� Fiebre de 3 semanas de evoluciFiebre de 3 semanas de evolucióónn�� LeucoLeuco--trombopeniatrombopenia�� HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia�� Tratamiento de paludismo (artesunato) no efectivoTratamiento de paludismo (artesunato) no efectivo

�� Hemocultivos, cultivo de orina: Hemocultivos, cultivo de orina: --�� VIH: negativo VIH: negativo �� Hepatitis A y B: pasadasHepatitis A y B: pasadas�� RPR: negativo. RPR: negativo. �� Toxoplasma: IgG: 268, IgM: negativo. Toxoplasma: IgG: 268, IgM: negativo. �� CMV: IgG: 19, IgM: negativo, VEB: IgG: 1/640, CMV: IgG: 19, IgM: negativo, VEB: IgG: 1/640, IgM: negativo. IgM: negativo.

�� Dengue: IgG: 27, IgM: negativo.Dengue: IgG: 27, IgM: negativo.�� SerologSerologíía a Rickettsia connoriiRickettsia connorii, Brucella, , Brucella, Salmonella, Salmonella, Coxiella burnettiCoxiella burnetti repetidamente repetidamente negativas. negativas.

�� SerologSerologíía paludismo, trypanosomiasis, a paludismo, trypanosomiasis, oncocercosis, filariasis linfoncocercosis, filariasis linfáática y tica y esquistosomiasis negativa. esquistosomiasis negativa.

�� SerologSerologíía a Leishmania IFI negativa. PCR en a a Leishmania IFI negativa. PCR en sangre a Leishmania negativa. sangre a Leishmania negativa.

�� Aspirado de mAspirado de méédula dula óósea:sea:hiperplasia linfoplasmocitoide de hiperplasia linfoplasmocitoide de aspecto reactivo, cultivo negativo, aspecto reactivo, cultivo negativo, BK negativo BK negativo

�� Prueba diagnPrueba diagnóósticastica…………....

ALGUNOS CONSEJOS…

- Hacer gota gruesa y… repetirla.

- Hacer gota gruesa… aunque tengamos otra posible patología.

- Ingresar paludismo por P. falciparum.

- Ingresar sospecha de paludismo en paciente con mal estado general aunque la gota sea negativa y repetir gota gruesa.

- La fiebre y la alteración del nivel de conciencia en un viajero constituye una emergencia:

B: menigitis bacteriana, meningococemia, fiebre tifoidea.

V: Encefalitis japonesa, fiebre amarilla, fiebres hemorrágicas, rabia.

P: Malaria P. falciparum, tripanosomiasis africana.

- Considerar a los emigrantes que residen en Europa como viajeros.

- No olvidar la patología no tropical.

Alertas internacionales: Promed

HACER

GOTA

GRUESA

Causas de fiebre en el trCausas de fiebre en el tróópicopico

�� 11ª……ª……. descartar malaria. descartar malaria

Toda fiebre en viajero al trópico

es malaria

mientras no se demuestre lo contrario

Causas de fiebre en el trCausas de fiebre en el tróópicopico

�� 22ª……ª…… descartar malariadescartar malaria�� 33ª……ª…… descartar malariadescartar malaria

Schistosoma mansoni

Strongiloides stercolaris

Ancylostoma duodenale