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REPATRIACION DEL PACIENTE VIAJERO

Dra. V.Villanueva de Pedro

1. Fisiopatología del Transporte Sanitario Aéreo 2. Limitaciones del Transporte Sanitario Aéreo 3. Evaluación del paciente 4. Organización del traslado 5. Reglas en el traslado aéreo de pacientes

Agenda

Cualquiera que sea el medio para realizar el transporte sanitario debe reunir un mínimo de condiciones que faciliten la asistencia y aseguren un traslado confortable, libre razonablemente de los riesgos que todo TS comporta al estar sometido a incidencias físicas que influyen en las personas trasladadas.

1.Fisiopatología del Transporte Sanitario

Factores físicos que pueden determinan cambios fisiológicos en un traslado sanitario

1) Aceleración-Desaceleración

2) Vibraciones: destrucción histica y capilar.

3) Ruidos: ansiedad y dificulta monitorización.

4) Humedad. Deshidratación.

5) Temperatura: baja Tª colapso vascular, dificultad canalización vías y cristalización fármacos


http://www.sxc.hu/browse.phtml?f=download&id=1289620

A nivel del mar SAT 98-100% y la PaO2 95-110 Altitud crucero 30.000-40.000 pies, con una presurización de cabina entre

6.000-8.000 pies, la SAT es de 94-90%. Estos cambios pueden afectar a pacientes con patologías cardiovasculares

y respiratorias (aumenta CO2 en alveolo, aumento del gasto e

hiperventilación) A los 18.000 pies la saturación es de 65% y la PaO2 73. Incompatible con

la vida


SEA LEVEL

OXYGEN UNDER

PRESSURE NEEDED

PRESSURE SUIT NEEDED

ARMSTRONG’S LINE

OXYGEN NEEDED

0

10

20

30

40

50

60

70

760

520

340

220

140

87

54

34

Press Alt in

mm Hg Thou. Ft Factores físicos que pueden determinan cambios fisiológicos en un traslado sanitario

6) Altitud: la presión atmosférica disminuye con la altura: A nivel del mar la PA es de 760 mm Hg.

7) Disminución de la Presión Parcial de O2 con la altitud:


8) Expansión de Gases: LEY DE BOYLE, a temperatura constante el volumen de un gas es inversamente proporcional a su presión.


…Con la altitud la presión decrece y los gases se expanden

Factores físicos que pueden determinan cambios fisiológicos en un traslado sanitario


8) Expansión de Gases: Altitud: disminución P.Atm y los gases se expanden. A 6.000 pies de altitud el volumen de los gases aumenta 30%.

El volumen expandido limitado por la flexibilidad de membranas que recogen el gas. Puede repercutir sobre órganos y sistemas y sobre el equipo técnico y material utilizado en el traslado aéreo (férulas de inmovilización aumentan compresión, colchón de vacío pierde consistencia, disminución velocidad caída en

sistemas sueros).


SEA LEVEL

OXYGEN UNDER

PRESSURE NEEDED

PRESSURE SUIT NEEDED

ARMSTRONG’S LINE

OXYGEN NEEDED

0

10

20

30

40

50

60

70

760

520

340

220

140

87

54

34

Press Alt in

mm Hg Thou.

Ft


Curva de disociación de la Hemoglobina:


Altitud: Disminución P.Atm Disminución de la PaO2 y aumento PaCO2 Reducción capacidad de la sangre para transportar oxígeno



Agenda

CONDICIONES DE LA AERONAVE:

Los modernos reactores vuelan a altitud entre 30.000 y 40.000 pies, presurización cabina entre 6.000-8.000 pies. En esas condiciones disminuye la PO2….Hipoxia? En aeronaves con cabinas presurizadas la SAT es de 94-90%. El Volumen de gases se incrementa 30%

2. Limitaciones del T. S. Aereo


5.000 pies 10.000 pies 15.000 pies 18.000 pies

SAT 98-90% SAT 90-80% SAT 80-70%

SAT 70-60%

Visión borrosa Hiperventilación Amnesia Cianosis

Cefalea

Cefalea Confusión

Empeora visión nocturna

Irritabilidad Euforia Agresividad

Perdida de conocimiento

Disnea Somnolencia Falta de juicio

Descoordinación Pensamiento enlentecido

Convulsiones

Parestesias Aumento gasto Fallo cardiaco

Fallo perfusión Sincope …….MUERTE


CONSECUENCIAS DE LA HIPOXIA :


CONSECUENCIAS DE LA EXPANSION GASES : ORL: Las estructuras ORL contienen aire que puede expandirse si hay un cambio de presión durante el vuelo. Barotrauma en oido medio: sobre todo en el descenso, si trompa de Eustaquio y Senos cerrados que no permiten el equilibrio de presiones, se genera presion negativa en OM. En circunstancias normales trompa permite ligeras aperturas mediante maniobras de valsalva.


Eustachian Tube

Ear Drum

2. Limitaciones del transporte Aeronáutico

Barotrauma en oido medio: Procesos infecciosos, traumatismos… generan edema en la mucosa, puede obstaculizar apertura, y por tanto la expansión de los gases en estas cavidades, se traduce en dolor e incluso rotura de tímpano perdida de audición. El barotrauma generalmente se normaliza horas o días después del aterrizaje. Prevención pacientes con CVA: valsalva, tragar saliva, descongestionante nasal.

CONSECUENCIAS DE LA EXPANSION GASES :

Otitis externa , sin afectación timpánica, el paciente puede volar AVLR una vez instaurado tratamiento antiinflamatorio. Otitis media, como norma el vuelo esta CI, pero instaurado tto en 48 h el 80% de los casos se aprecia notoria mejoría y podrán ser trasladados en AVLR Cuando hay rotura timpánica, o pacientes portadores de drenajes, no hay contraindicación para el vuelo. Comprobar antes del vuelo la no existencia de fístulas, que podrían producir daño permanente en el oído interno por descompresión. Sinusitis: Volar con sinusitis aguda conlleva riesgo de barotrauma en el seno por lo que como regla, los pacientes con síntomas de sinusitis aguda no pueden volar. Fracturas ORL: como regla los pacientes no podran volar con taponamiento nasal. Se debe asegurar que la vía aérea está permeable.



ORL Los pacientes intubados o con sonda nasogástrica tienen una disfunción tubárica por lo que durante el descenso pueden presentar problemas relacionados barotrauma. Ascenso y descenso suave minimiza efectos. Cada 15 mmHg adaptación.



CONSECUENCIAS DE LA EXPANSION GASES : PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA: Si existen lesiones perforantes en el ojo (cirugía, traumatismos penetrantes), las variaciones de presión asociadas al vuelo normal, pueden provocar riesgo de que las estructuras intraoculares queden presionadas por la lesión, al expandirse el aire en el descenso. Antes del vuelo comprobar que PIO es normal, y que no quede aire o gas. Si tuviera que ser evacuado de urgencia, tiene que ser trasladado con presión de cabina a nivel del mar, tumbado y preferiblemente sedado y con analgesia.


CONSECUENCIAS DE LA EXPANSION GASES : PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA: Normalmente los pacientes con afectación ocular estable pueden viajar en AVLR sin escolta si el ojo no afectado está normal. En el glaucoma agudo PIO puede aumentar rápidamente, por los cambios de presión. Por tanto estos pacientes no deben volar hasta que la presión intraocular no se normalice. En el caso de que no pueda recibir tratamiento y deba ser evacuado, se le debe administrar un suplemento de oxígeno.


CONSECUENCIAS DE LA EXPANSION GASES : Distensión Abdominal: el estómago e intestino generalmente contiene un litro de gas. Las bebidas carbonatadas, comidas copiosas, el gas producido por infecciones GI pueden incrementar la cantidad de gas. Durante el vuelo, al expandirse el gas del interior del tracto digestivo con el ascenso, puede genera disconfort, dolor, irritación diafragmática, disnea, hiperventilación, náuseas y vómitos incluso sincope vasovagal como respuesta al dolor severo. Puede ocasionar problemas en caso de que el aire quede atrapado, por ej. perforación. En caso de cirugía reciente puede haber dehiscencia de tejidos. Prevención: cuidar la alimentación, evitar ropa apretada, pacientes con obstrucción intestinal que deban viajar portaran SNG.


CONSECUENCIAS DE LA EXPANSION GASES E HIPOXIA: PATOLOGIA RESPIRATORIA: El problema más importante en el traslado de pacientes con trastornos respiratorios en avión, radica en la disminución de la PO2 con la altitud. La presencia cada vez más acentuada de CO2 en el alveolo ejerce una presión parcial proporcionalmente mayor a medida que aumenta la altitud (< PO2 y >PCO2), provocando aumento del gasto cardiaco e hiperventilación, mecanismos que en un sujeto enfermo pueden provocar su desestabilización clínica. Para contrarrestar los efectos de la hipoxemia hemos de modificar la FIO2 con aporte de O2. A 6000 pies de altitud el volumen de los gases aumenta un 30%. Esta expansión puede causar agravamiento en caso de neumotorax o rotura de bullas enfisematosas.


CONSECUENCIAS DE LA EXPANSION GASES E HIPOXIA: PATOLOGIA RESPIRATORIA: PROBLEMAS RESPIRATORIOS AGUDOS Infección respiratoria aguda; Neumonía. Ninguna patología infecciosa es aceptada en un AVLR por la posibilidad de transmisión al resto del pasaje. Asma bronquial. Pauta estable de tratamiento antes de viajar. Si riesgo o paciente inestable, escolta sanitaria que pueda instaurar tratamiento broncodilatador intravenoso y suplemento de oxígeno.


CONSECUENCIAS DE LA EXPANSION GASES E HIPOXIA: PATOLOGIA RESPIRATORIA: PROBLEMAS RESPIRATORIOS CRÓNICOS (BNCO o EPOC, Fibrosis pulmonar, TBC, Neumonitis intersticial, Neumoniconiosis profesionales, Neo pulmonar…) Evaluar cuidadosamente Gasometria, SAT y necesidad de aporte de oxigeno


CONSECUENCIAS DE LA EXPANSION GASES E HIPOXIA en: PATOLOGIA RESPIRATORIA:TRAUMA TORÁCICO Neumotorax. CI vuelo hasta que el pulmón esté totalmente reexpandido. Drenaje pleural: el paciente no debe volar hasta 3 días después de la retirada del drenaje, y debe hacerse una Rx de control 2 días después de la retirada para comprobar que no se formado de nuevo el neumotórax. Como alternativa, el paciente puede ser trasladado con el drenaje pleural. Neumotorax pequeño se esperará a que reabsorba espontáneamente. En raras ocasiones es necesario evacuar a un paciente con neumotórax no tratado: excepcional, en AA donde la presión de la cabina corresponda a la del nivel del mar, 1 atm (volando bajo), o por tierra; y con escolta preparada.



CONSECUENCIAS DE LA EXPANSION GASES E HIPOXIA en: PATOLOGIA RESPIRATORIA:TRAUMA TORÁCICO Enfisema subcutáneo normalmente asociado a perforación de faringe o de esófago, y puede afectar seriamente a la circulación por ejercer presión sobre los vasos del mediastino. Puede también aparecer asociado a lesiones de la garganta o neumotórax traumático. · Estos pacientes no pueden volar, por el riesgo de lesión pulmonar (colapso pulmonar o mediastínico), y si eñ traslado es necesario se hará en AA volando bajo (Pr cabina similar a 1 atm) o por trasporte terrestre.. Cirugía torácica mayor: cada caso debe ser evaluado individualmente pero como regla general, no debe volar hasta al menos 2 semanas después de la intervención. · En todos casos se valorará que el paciente esté estable y que la función pulmonar se ha reestablecido.


Agenda

Evaluación: Ante cualquier traslado, con independencia del medio: - estabilización del enfermo - asegurar una buena inmovilización - conocer gasometría, hemograma, Rx tórax, drenajes, - aparatos técnicos y medicación necesaria

3. Evaluación del paciente

Considerar cualquier patologia que pueda agravarse por la altitud la necesidad de O2 suplementario Respiratoria: disminución PO2. Valorar gasometría y SAT antes vuelo Cardiovascular: disminucion Hb ( Hb por debajo 8= CI). Hemograma Sindrome HIC. Valorar estabilidad neurologica, edema, hemorragia. Patologias ORL (OMA o sinusitis = CI) Fx comuniquen cavidades naturales ( CI antes de reabsorción total aire)




La valoración se centrará en conocer -la situación hemodinámica, respiratoria, y neurológica, -así como el soporte que precisa (fármacos, marcapasos, oxigenoterapia, intubación…), -y las necesidades generales del paciente (vías venosas, férulas, tracciones, colchón de vacío, sondas, drenajes…).

Con esta información también determinaremos la posición en la que el paciente podrá viajar: sentado, sentado con la extremidad inferior elevada o tumbado. Fundamental para decidir los recursos


EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN RESPIRATORIA · En todos los casos se solicitará una gasometría previa al vuelo. · Valorar la Disnea: Una compañía aérea acepta - sin escolta a un paciente capaz de caminar 50 metros sin disnea significativa. - sin escolta y con 2-4 litros/minuto de oxígeno suplementario si el paciente con insuficiencia respiratoria crónica y disnea leve durante un paseo - con escolta sanitaria, sentado, monitorización de la SAT y 2-4 litros/minuto de oxígeno suplementario , si el paciente con insuficiencia respiratoria crónica con SAT > 90% en tierra, incapaz de caminar sin disnea - con escolta sanitaria especializada, equipada para eventual intubación, en camilla con tronco ligeramente elevado, con oxigeno suplementario, equipamiento para intubación, si el paciente con insuficiencia respiratoria presenta acidosis respiratoria descompensada, con pH bajo, pCO2 alta e hipoxia, debilidad de la musculatura incapacidad para toser. - los pacientes más gravemente afectados viajarán intubados / VM equipamiento, escolta especializada y en AA.


EN TODO TRANSPORTE CON PACIENTES QUE PRECISAN VM LA MINIMA INFORMACIÓN QUE SE DEBE OBTENER ANTES DEL TRASLADO AEREO ES: · Flujo de O2 y FiO2 (Porcentaje de oxígeno inspirado que recibe el paciente, expresado en forma de cociente) · Los ajustes del ventilador (volumen, presión de soporte, CPAP/PEEP, …) · Tipo de ventilador · Especificar si porta drenaje pleural y si existe gran cantidad de secreciones. · Especificar si lleva sedación, analgesia o miorrelajantes · Especificar tratamiento y vía de administración · Ultima gasometría practicada (PO2, PCO2, pH, SAT…) · Cifra de Hemoglobina en sangre · Resultado de última Rx de tórax practicada

FLUJO DE O2 CONCENTRACION 02 (FiO2)

Aire ambiente 21%

1 l/min 24%

2 l/min 28%

3 l/min 32 %

4 l/min 36%

5 l/min 40%


Agenda

4. Organización del traslado


Logistica del traslado: 1.Tiempo de transporte. Distancia y

duración del traslado. Hoja de routing.

2.Disposición del paciente.

3.Medio: AVLR, AA: comodidad, geografia, gravedad, urgencia (primario).

4.Acompañamiento: no sanitario, escolta sanitaria

5.Trasporte desde y hasta aeropuerto y dentro del aeropuerto

Logistica del traslado: 6. Material:

1.Para recogida y trasporte: silla ruedas, camilla 2.Para inmovilizar: colchón vacío, férulas, equipos de tracción 3.Para via aérea: cánulas orofaríngeas, material de intubación

endotraqueal, respirador volumétrico portátil, sondas de aspiración pulmonar,

aspirador de secreciones, pulsioxímetro, tubos de drenaje torácico... 4.Para s.cardiovascular: catéteres para vías periféricas y centrales,

sistemas de macro y microgoteo, bombas de perfusión, DEA… 5.Diverso: fonendoscopio, esfingomanometro, pinzas, suturas,

guantes, sondas, sistemas de goteo, mantas termicas… 6.Medicación según patología que se traslade, oxígeno…


COMPAÑIAS DE ASISTENCIA mejor cobertura de repatriación sanitaria pueden dar al paciente: •Por su experiencia: Know how en asistencia y repatriaciones •Por su presencia internacional directa e indirecta a través de proveedores. Nuestra experiencia: 25 años ofreciendo asistencia médica al viajero en todo el mundo 40 filiales con presencia directa (315,000 proveedores de salud) Red de corresponsales 2000 tramitadores, 75 médicos y 50 enfermeros multilingues En 2011…6.500 traslados sanitarios: 3.500 aéreos, cerca de 2.000 aviones medicalizados 3.000 traslados terrestres y, en total, hasta 150.000 atenciones sanitaria al viajero


Asistencia al viajero

- En función del diagnotico (emergencia/urgencia/ no urgente) el servicio más apropiado.

- El proveedor más cercano que pueda atender el caso con garantia.

- Conocimiento de estructuras locales y de las posibilidades reales de asistencia sanitaria

- Traslados primarios (medio según distancia y criticidad)

- Repatriaciones sanitarias: eligiendo según el estado del paciente los recursos más apropiados


El medico de la compañía de asistencia supervisa cada decisión ante una repatriacion

– Evaluación minuciosa del paciente

– Continuación del tratamiento: cuando y como debe ser trasladado

– Organización del traslado Capacidad de reacción gracias a la extensa red internacional y presencia en 43

paises



Agenda

CONDICIONES DEL PACIENTE:

5. Reglas en el traslado aéreo de pacientes

IATA: International Air Transport Association


Diagnostico No acepta FTF MEDIF(med information form) autorizado

Comentarios

Pneumothorax 6 days or less after full inflation

7-14 days after full inflation with a doctor or nurse escort or immediately with “Heimlich type” drain and a doctor or nurse escort

Pneumonia With symptoms Fully resolved or, if X ray signs persist, must be symptom, free

COPD, emphysaema, pulmonary fibrosis, pleural effusion (fluid in the lung cavity) and haemothorax

Cyanosis on the ground despite supplementary oxygen. Unresolved recent exacerbation

pO 2 < 55mmHg with supplementary oxygen and if stable

Exercise tolerance > 50 metres without dyspnoea or additional oxygen. Full recovery if recent exacerbation

Supplementary oxygen may be required in flight. Generally considered if can walk 50 mtrs without breathlessness and without oxygen then 02 is not required in flight


Diagnostico No acepta FTF MEDIF(med information form) autorizado

Comentarios

Otitis media and Sinusitis

Acute illness or with loss of Eustachian function

If able to clear ears

Middle ear surgery

9 days or less

Stapedectomy 10 days and over

Tonsillectomy 6 days or 7 days and over

less Wired jaw Without escort Escorted (+ cutters) or self quick release wiring

http://www.iata.org/whatwedo/safety_security/safety/health/Documents/medical-manual-2012.pdf


http://www.iata.org/whatwedo/safety_security/safety/health/Documents/medical-manual-2012.pdf


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¡Muchas gracias por su atención!

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