ENFERMEDADES ENFERMEDADES PLEURALES DE ETIOLOGIA PLEURALES DE ETIOLOGIA

INFECCIOSAINFECCIOSA

TuberculosisTuberculosis

Derrame MetaneumónicoDerrame Metaneumónico

EmpiemaEmpiema

Derrame ParaneumónicoDerrame Paraneumónico

• Asociado a neumonía, absceso pulmonar o Asociado a neumonía, absceso pulmonar o bronquiectasiasbronquiectasias

• La mayoría por gérmenes aeróbicos: S La mayoría por gérmenes aeróbicos: S aureus, S pneumoniae, H influenzae, aureus, S pneumoniae, H influenzae, Klebsiella, E.Coli, Pseudomona. Klebsiella, E.Coli, Pseudomona. Anaerobios: ptoestreptococus, Anaerobios: ptoestreptococus, bacterioides y fusobacterium. En bacterioides y fusobacterium. En ocasiones flora mixta.ocasiones flora mixta.

• Raros Actinomices, Nocardia y AspergillusRaros Actinomices, Nocardia y Aspergillus

Empiema PleuralEmpiema Pleural

• Neumopatia infecciosa primitiva o Neumopatia infecciosa primitiva o secundariasecundaria: Neumonía, absceso, : Neumonía, absceso, bronquiectasias, parasitosis, obstrucción bronquiectasias, parasitosis, obstrucción bronquial, infarto pulmonar, neumotórax bronquial, infarto pulmonar, neumotórax con fístula broncopleural.con fístula broncopleural.

• Inoculación directa: Inoculación directa: Postraumática, Postraumática, posquirúrgicaposquirúrgica

• Inoculación por contiguidad: Inoculación por contiguidad: Infección Infección pared torácica, infección mediastinica, pared torácica, infección mediastinica, infección subdiafragmaticainfección subdiafragmatica

• Foco a distanciaFoco a distancia: sepsis o bacteriemia: sepsis o bacteriemia

Derrame Paraneumónico y Derrame Paraneumónico y empiema. CLINICAempiema. CLINICA

• Cuadro agudo: Similar a la de un Cuadro agudo: Similar a la de un paciente con neumonía.( fiebre, tos, paciente con neumonía.( fiebre, tos, dolor torácico, disnea)dolor torácico, disnea)

• Cuadro subagudo o crónica : Cuadro subagudo o crónica : Enfermos debilitados, Enfermos debilitados, inmunosupresión, bacterias inmunosupresión, bacterias anaerobiasanaerobias

Derrame ParaneumónicoDerrame Paraneumónicodiagnosticodiagnostico

• Sospecha clínicaSospecha clínica• Técnicas de imagen: Técnicas de imagen: -RX.-RX. -Ecografía: de utilidad en derrames -Ecografía: de utilidad en derrames

multiloculadosmultiloculados - TAC : dd entre E. parenquimatosa y - TAC : dd entre E. parenquimatosa y

pleural, valorar tabicación, información pleural, valorar tabicación, información sobre las superficies pleuralessobre las superficies pleurales

Diagnostico definitivo: análisis liquido pleuralDiagnostico definitivo: análisis liquido pleural

Derrame Paraneumónico .Derrame Paraneumónico .ClasificaciónClasificación

Siempre se debe valorar los datos de análisis del liquido pleural en Siempre se debe valorar los datos de análisis del liquido pleural en el contexto clínico, presencia o no de loculación y datos el contexto clínico, presencia o no de loculación y datos bacteriológicos.bacteriológicos.

• Ph> 7,20; Glucosa >40 y GRAM y Cultivos negativos. Ph> 7,20; Glucosa >40 y GRAM y Cultivos negativos. DP típicoDP típico• Ph entre <7,20; Glucosa < 40 mg/dl . Puede tener cultivos o Gram Ph entre <7,20; Glucosa < 40 mg/dl . Puede tener cultivos o Gram

+ + DP complicadoDP complicado Simple: sin pus ni loculacines: sin pus ni loculacines ComplejoComplejo: con loculaciones: con loculaciones• EmpiemaEmpiema: presencia de pus en espacio pleural: presencia de pus en espacio pleural simplesimple: derrame libre: derrame libre complejocomplejo: tabicaciones: tabicaciones

El ph puede tener poco valor en infecciones por proteus y El ph puede tener poco valor en infecciones por proteus y alteraciones ph sistémicoalteraciones ph sistémico

Derrame Paraneumónico Derrame Paraneumónico TratamientoTratamiento

• Detección tempranaDetección temprana

• Antibióticos ( en principio empírico y Antibióticos ( en principio empírico y posteriormente según cultivos)posteriormente según cultivos)

• Drenaje eficazDrenaje eficaz

• Reexpansión pulmonarReexpansión pulmonar

FibrinolisisFibrinolisis

En DPParaneumonico complicado, con En DPParaneumonico complicado, con loculación o drenaje inadecuado loculación o drenaje inadecuado en las en las primeras horasprimeras horas de tratamiento . de tratamiento .

Puede utilizarse Puede utilizarse urokinasaurokinasa o estreptkinasa o estreptkinasa (100.00 UI o 250000 UI diluidas en 50 cc de (100.00 UI o 250000 UI diluidas en 50 cc de salino)salino)

Pinzar tubo 2-4 horas y posteriormente drenar.Pinzar tubo 2-4 horas y posteriormente drenar.Suspender cuando el drenaje sea inferior a 50 Suspender cuando el drenaje sea inferior a 50

ml/día y mejoría radiológica.ml/día y mejoría radiológica.Poca eficacia en derrames muy purulentos y Poca eficacia en derrames muy purulentos y

de larga evolución > 7 díasde larga evolución > 7 días

DecorticaciónDecorticación

• Eliminación de material fibrinoso y Eliminación de material fibrinoso y purulento del espacio pleural.purulento del espacio pleural.

• Indicada si persiste engrosamiento Indicada si persiste engrosamiento pleural con alteración funcional pleural con alteración funcional después de varios meses del después de varios meses del proceso.proceso.

• La única justificación de realizarlo en La única justificación de realizarlo en las primeras semanas es el control las primeras semanas es el control de la infección.de la infección.

Rx en decúbito

> 1 cm < 1 cm

Controlar en 72 hs

toracocentesis

pH, Glucosa, F-Q

+ Cuadro Clínico (tos,expectoración,

fiebre,Leucocitosis)

Derrame no complicado

PH<7,20 .Cult +

Tratamiento médico

No loculado Loculado

Toracostomia y fibrinolisisToracostomia

Derrame Paraneumónico Derrame Paraneumónico

Tuberculosis pleuralTuberculosis pleural

• 30% de los casos de TBC.30% de los casos de TBC.• En VIH en estadios precoces . CD4 En VIH en estadios precoces . CD4

>200 ml. Clínica mas florida y con >200 ml. Clínica mas florida y con frecuencia adenopatías frecuencia adenopatías

• Sintomatología muy variable:Sintomatología muy variable:• Subaguda: ( febrícula, astenia, Subaguda: ( febrícula, astenia,

sudoración nocturna..) sudoración nocturna..) • Agudo: Fiebre, dolor, disneaAgudo: Fiebre, dolor, disnea

Tuberculosis pleuralTuberculosis pleural

• ExudadoExudado• Linfocitosis: linfocitos pequeñosLinfocitosis: linfocitos pequeños• Citología: < 5% de células mesoteliales sobre el totalCitología: < 5% de células mesoteliales sobre el total• ADA > 40 UI (especificidad 80-90%)ADA > 40 UI (especificidad 80-90%)• Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/mlInterferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml• BAAR (+) y Cultivos (+): 40%BAAR (+) y Cultivos (+): 40%• PCR para M. Tuberculosis.PCR para M. Tuberculosis.• Biopsia pleural ( histología + cultivo sensibilidad del 80%Biopsia pleural ( histología + cultivo sensibilidad del 80%

Algoritmo Diagnóstico del Algoritmo Diagnóstico del Derrame por TBCDerrame por TBC

Sospecha de Derrame TBC

Punción Pleural Simple (+) (40%)

Punción Pleural Simple (-) (60%)

TratamientoPunción+ Biopsia:

(↑ 70%)

(-) BAAR. Cultivo.Granulomas(-)

(+) BAAR. Cultivo.Granulomas

VATS (90 – 100%) Tratamiento

<35 años con mantoux +, ADA <45 y cociente linfo/ neutrofilos L P< 0,75 y citologías negativas se puede realizar tratamiento

Tuberculosis pleuralTuberculosis pleuralTratamientoTratamiento

• El mismo de TBC pulmonar. Isoniacida y El mismo de TBC pulmonar. Isoniacida y Rifampicina durante 6 meses, Rifampicina durante 6 meses, asociando pirazinamida los 2 primeros.asociando pirazinamida los 2 primeros.

• Controversia en la utilización de Controversia en la utilización de corticoides para disminuir el posible corticoides para disminuir el posible engrosamiento pleural residual.engrosamiento pleural residual.

• Un buen drenaje puede evitar secuelas.Un buen drenaje puede evitar secuelas.

Derrame Pleural asociado a Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del las Enfermedades del

ColágenoColágeno

ARARLESLES

SarcoidosisSarcoidosis

Pleuresía ReumatoideaPleuresía Reumatoidea

• 5% (clínicamente significativo)5% (clínicamente significativo)

• Derrame pequeño a moderado, unilateralDerrame pequeño a moderado, unilateral

• Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides)corticoides)

• LDH LDH ↑↑

• Glucosa < 40 mg %Glucosa < 40 mg %

• pH < 7,20pH < 7,20

Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico

• Dolor torácico en el 45 % de los casosDolor torácico en el 45 % de los casos

• Incidencia: 16 al 37 %Incidencia: 16 al 37 %

• Más frecuente en sexo femeninoMás frecuente en sexo femenino

• Son pequeños y bilateralesSon pequeños y bilaterales

• Resuelven rápidamente con corticoidesResuelven rápidamente con corticoides

• Dx: células LE, ANA pleural +Dx: células LE, ANA pleural +

SarcoidosisSarcoidosis

• Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %

• Se da sobre todo en los estadíos II y IIISe da sobre todo en los estadíos II y III

• Resuelven por lo general en 3 mesesResuelven por lo general en 3 meses

QUILOTORAXQUILOTORAX

• Presencia de linfa en espacio pleural Presencia de linfa en espacio pleural secundaria a rotura del conducto torácico.secundaria a rotura del conducto torácico.

• Aspecto lechosoAspecto lechoso

• Triglicéridos > 110 mg/dlTriglicéridos > 110 mg/dl

• TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas .lipoproteínas .

• La presencia de La presencia de quilomicronesquilomicrones establece el establece el diagnostico.diagnostico.

QUILOTORAXQUILOTORAXDiagnostico diferencialDiagnostico diferencial

• Empiema y pseudoquilotoraxEmpiema y pseudoquilotorax• Centrifugación.Centrifugación. -Sobrenadante claro. Empiema-Sobrenadante claro. Empiema -Sobrenadante opaco Quilotórax o -Sobrenadante opaco Quilotórax o

Pseudoquilotórax ( aclara al añadir Pseudoquilotórax ( aclara al añadir éter –etileno)éter –etileno)

• Colesterol > 250 mg/dl = Colesterol > 250 mg/dl = PseudoquilotóraxPseudoquilotórax

QUILOTORAXQUILOTORAX.. CAUSASCAUSAS

• Noplasias: Linfoma. Carcinoma broncogenicoNoplasias: Linfoma. Carcinoma broncogenico• Traumatismos.Traumatismos.• Tras cirugía: CCV, torácica, esófago.Tras cirugía: CCV, torácica, esófago.• Idiopaticos: Congénitos, otrosIdiopaticos: Congénitos, otros Diagnostico :Diagnostico : Análisis Liquido. Para localizar la lesión y Análisis Liquido. Para localizar la lesión y

establecer causas puede ser preciso realizar:establecer causas puede ser preciso realizar:• linfangiografialinfangiografia• Comida con grasa teñida.Comida con grasa teñida.• TAC toraco-abdominal para descartar TAC toraco-abdominal para descartar

neoplasianeoplasia

QUILOTORAX.QUILOTORAX. TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Conservador: Drenaje con tubo Conservador: Drenaje con tubo de tórax y nutrición parenteralde tórax y nutrición parenteral

• Quirúrgico: Pleurodesis. Quirúrgico: Pleurodesis. Ligadura del conducto torácico Ligadura del conducto torácico

• Quimio Y/o radioterapia en Quimio Y/o radioterapia en procesos neoplásicos. procesos neoplásicos. ( respuesta no siempre ( respuesta no siempre satisfactoria)satisfactoria)

Tumores Pleurales Y Tumores Pleurales Y Derrame Pleural MalignoDerrame Pleural Maligno

TUMORES PLEURALESTUMORES PLEURALES

• BenignosBenignos

--LipomaLipoma

-Tumor fibroso pleural-Tumor fibroso pleural

• MalignosMalignos

-Mesotelioma difuso-Mesotelioma difuso

-Sarcoma-Sarcoma

• MetástasisMetástasis

TUMORES PLEURALESTUMORES PLEURALES

• LIPOMALIPOMA

-Hallazgo radiológico -Hallazgo radiológico

-Diagnostico:-Diagnostico:

TACTAC

PunciónPunción

ToracoscopiaToracoscopia

-Tratamiento quirúrgico si gran volumen y -Tratamiento quirúrgico si gran volumen y compromiso ventilatoriocompromiso ventilatorio

TUMORES PLEURALESTUMORES PLEURALES

• Tumor fibroso Tumor fibroso pleuralpleural

Escasas células Escasas células mesotelialesmesoteliales

baja malignidadbaja malignidad

Pleura visceralPleura visceral

EncapsuladoEncapsulado

Muy vascularizadoMuy vascularizado

Clínica:Clínica:

CompresiónCompresión

HemorragiaHemorragia

HipoglucemiaHipoglucemia

OsteoartropatíaOsteoartropatía

Tratamiento quirúrgico

TUMORES PLEURALESTUMORES PLEURALES

• Alta malignidadAlta malignidad

• Pleura parietal (mas frecuente)Pleura parietal (mas frecuente)

• Dolor intensoDolor intenso

• Diagnostico radiológico y por biopsiaDiagnostico radiológico y por biopsia

• Tratamiento quirúrgico: resección Tratamiento quirúrgico: resección amplia y reconstrucción de paredamplia y reconstrucción de pared

• Mal pronosticoMal pronostico

SARCOMA

TUMORES PLEURALESTUMORES PLEURALES

• Tumor pleural más frecuenteTumor pleural más frecuente

• Relación con asbestoRelación con asbesto

• Alta malignidadAlta malignidad

• Escasas posibilidades Escasas posibilidades terapéuticasterapéuticas

• Clínica: dolor y disneaClínica: dolor y disnea

MESOTELIOMA

TUMORES PLEURALESTUMORES PLEURALESMESOTELIOMA

• RX simple: Derrame, perdida de RX simple: Derrame, perdida de volumen pulmonar, engrosamiento volumen pulmonar, engrosamiento pleura mediastínicapleura mediastínica

• TAC:TAC:

Engrosamiento pleural mamelonado, Engrosamiento pleural mamelonado, placas calcáreas, infiltración de placas calcáreas, infiltración de partes blandas, afectación partes blandas, afectación mediastínica, afectación pericárdica y mediastínica, afectación pericárdica y subfrénicasubfrénica

TUMORES PLEURALESTUMORES PLEURALESMESOTELIOMA

Tipos histológicosTipos histológicos::

• EpitelialEpitelial

• Fibroso ( sarcomatoide)Fibroso ( sarcomatoide)

• MixtoMixto

• DesmoplásticoDesmoplástico

TUMORES PLEURALESTUMORES PLEURALESMESOTELIOMA DiagnosticoDiagnostico

• ClínicaClínica

• Exposición a asbestoExposición a asbesto

• RadiologíaRadiología

• Estudios liquido pleuralEstudios liquido pleural

• Biopsia Biopsia

TUMORES PLEURALESTUMORES PLEURALESMESOTELIOMA

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADORCONSERVADOR

• QuimioterapiaQuimioterapia

• RadioterapiaRadioterapia

• PleurodesisPleurodesis

• SintomáticoSintomático

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

• PleurectomiaPleurectomia

• PleuroneumonecPleuroneumonectomia tomia (incluyendo (incluyendo pericardio y pericardio y diafragma)diafragma)

Metástasis pleuralesMetástasis pleuralesCausas más frecuentesCausas más frecuentes::

• Cáncer de Pulmón:Cáncer de Pulmón: 40% 40%

• Cáncer de Mama:Cáncer de Mama: 25%25%

• Cáncer de Ovario:Cáncer de Ovario: 5 % 5 %

• Cáncer Gástrico:Cáncer Gástrico: 5 % 5 %

• Linfoma:Linfoma: 10 % 10 %

Derrames NeoplásicosDerrames NeoplásicosToracocentesisToracocentesis

• Rendimiento Rendimiento diagnóstico: 50-60%diagnóstico: 50-60%

• Sumando la Punción Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATSprefiriéndose VATS

• Sospecha de Linfoma: Sospecha de Linfoma: citometría de flujocitometría de flujo

• Marcadores Marcadores tumorales: - tumorales: - (sensibilidad 50%)(sensibilidad 50%)

• pH < 7,3 y Glucosa < pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal 60 mg% son mal PronósticoPronóstico

Derrames NeoplásicosDerrames NeoplásicosTratamientoTratamiento

• Quimioterapia en Ca microcitico, mama, Quimioterapia en Ca microcitico, mama, ovario y linfoma.ovario y linfoma.

• Radioterapia en afectación mediastinica Radioterapia en afectación mediastinica del linfomadel linfoma

• Tratamiento paliativo:Tratamiento paliativo: -Toracocentesis repetidas-Toracocentesis repetidas -Pleurodesis-Pleurodesis -Shunt pleuroperitoneales-Shunt pleuroperitoneales