Andrea Catherine Salazar Trujillo

DR. LUIS GERARDO VARGAS

El Sistema Nervioso Intrínseco:

Plexo Entérico

El Plexo submucoso (de Meissner)

Sensitivo

El Plexo Mientérico (de Auerbach)

peristaltismo intestinal Motor

El Sistema Nervioso Extrínseco:

Fibras Parasimpáticas (nervio vago)

Activan el peristaltismo

Fibras Simpaticas (región toracolumbar)

Inhiben contracciones intestinales.

Segmento terminal del tubo digestivo

Desprovisto de meso y alojado en la concavidad del

sacro.

Mide de 12 a 15 cmDistensible y ancho,

SIN apendicesepiploicos.

Se extiende entre el asa sigmoide y el

ano.

Límite superior: S3

Límite inferior: Línea pectínea.

Simpática

Parasimpática

Intercambio de Líquidos y Electrolitos

H2O – Cl – Na –K – HCO3 – NH3

Ácidos Grasos de Cadena Corta

Microflora del Colon y Gas

Intestinal

Motilidad, Defecación y Continencia

Masa anal o perianal

Rectorragia

Exudado rectal

Prurito

•Empeora en las noches.

•Más común en hombres.

•Diferentes etiologías (infección, inflamación, trastornos de la piel)

•Escurrimiento por trastorno esfinteriano.

Dolor anal Hemorroide trombosada, Fisura anal, Absceso perianal, Cáncer

anorectal

Etiología:

• Componente familiar o genético.

• Aumento de la presión en la ampolla rectal por causa de estreñimiento.

Durante la defecación se producen maniobras de Vasalva excesivas y se

dilatan los plexos.

Consiste en la dilatación varicosa de los plexos venosos hemorroidales. Dependiendo si afecta al

plexo inferior o superior hablaremos de hemorroides internas o externas.

Clínica:

• Dolor y sensación de cuerpo extraño en el ano.

• Puede haber prurito.

• Puede darse en complicaciones: hemorragias por rotura y formación de coágulos que generan trombosis hemorroidales.

Diagnóstico:

• Inspección del ano o anoscopia

HEMORROIDES INTERNAS

• Situadas en la porción inferior del recto, por encima de la línea pectínea

HEMORROIDES EXTERNAS

• Situadas por debajo de la línea pectínea, en el canal anal y la región perianal, cubiertas por el epitelio de transición o por la piel perianal.

Ulceración lineal que se localiza el margen posterior del ano

Afecta a la mucosa y submucosa del ano

Etiología: Personas estreñidas desgarro de la mucosa al paso de heces duras

y voluminosas.

Clínica:

• Dolor severodurante ladefecación

• Produce unacontractura delesfínter internoperpetuando elproblema.

Diagnóstico:

• Clínico

• Inspección oanoscopia.

Tratamiento:

• Médico: =hemorroides.

• Quirúrgico:sección delesfínter interno(esfinterotomíainterna).

FISURAS PRIMARIAS

• Son idiopáticas, se vinculan a múltiples factorespatogénicos.

FISURAS SECUNDARIAS

• Manifestaciones anales de diversas patologías,como ser la enfermedad de Crohn, colitisespecíficas, fisura sifilítica.

FISURAS CRONICAS

• Úlceras de la mucosa anal, de bordes indurados,sobre elevados, con exposición del esfínter analinterno en el fondo

• Acompañada a veces de una hemorroide centinelay/o una papila hipertrófica

FISURAS AGUDAS

• Es una laceración mucosa

• Infección de las criptas ano-rectales

• Acumulación material purulento que puede extenderse entre losplanos anatómicos

Etiología:

• Absceso Pelvi-Rectal: sigue un trayecto ascendente entreesfínter interno y el músculo elevador.

• Absceso InterEsfinteriano: Se localiza entre el esfínter interno yexterno.

• Absceso Isquio-Rectal: Si el pus se va por fuera del esfínterexterno.

• Absceso Perianal: Si el pus acumula en los márgenes del ano.

Clasificación

Clínica:

Dolor local con fiebre alta y escalofríos.

Diagnóstico:

Inspección:

absceso perianal e isquiorectal.

TAC: absceso interesfinteriano y pelvirectal

Tratamiento:

Apertura y drenaje.

Secuelas de los trayectos del pus formado por los abscesos,

Paciente mancha de color amarillo-verdoso la ropa interior

debido (supuración).

No suele haber dolor

Tratamiento

• Fistulectomía

• Colocación SETTON

• Aplicación de goma de fibrina

• Avance de colgajo rectal

• Tomar biopsia de mucosa para descartar enfermedad inflamatoria intestinal

Tratamiento: Extirpación quirúrgica

Diagnóstico: Inspección

Motivo de consulta: Fistuliza al exterior dando una secreción crónica

Generalmente sintomático.

Formación en la región sacro-coxígea con material purulento y pelos en su interior,

Los divertículos del colon son

herniaciones de la mucosa y submucosa

a través de la capa muscular

• Se asocia a falta de fibra en la dieta

• Aumento de la presión intraluminal entre segmentos.

Se Desconoce la Etiología

• Carecen de una capa muscular son considerados falsos divertículos

Son Divertículos de Pulsión

• Frecuencia aumenta, a partir de 35 años

• Afecta mas frecuentemente sigmoides

Hombre = Mujer

Diverticulitis Aguda

• Perforación de un divertículo colónico

• Produce una infección extraluminalperidiverticular

Sangrado Digestivo Bajo

Causa mas frecuente de sangrado digestivo bajo en adultos

Examen General de

Orina

Hemograma

Anamnesis y Examen

Físico

Rayos X Simple de Abdomen

Absceso

Fistula

Obstrucción

Perforación Libre

Buena

• Historia clínica.

No se Realiza Por Riesgo a Perforación

• Colon por enema con doble contraste

• Colonoscopia.

¿Absceso?

• Tomografía

• Resonancia Magnética.

Cede El Proceso Agudo

• Paciente esta asintomático

• Indicar un colon por enema con doble contraste.

Pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdominal

leve, sin síntomas sistémicos

Dieta Baja En Residuos Aguda

Antibióticos Durante 7–14 Días

-Amoxicilina/Acido clavulánico

-Trimetroprim- sulfametoxazol

-Quinolona+Metronidazol (7–10 días)

* Mejoría en 48–72 horas

* Cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis

NO Mejorías En 48–72 Horas

¿colección intra-abdominal?

La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en

caso de surgir alguna de las siguientes complicaciones:

Perforación libre con peritonitis

generalizadaObstrucción

Absceso no pasible de drenaje percutáneo

Fístulas

Deterioro clínico o ausencia de mejoría

ante el manejo conservador

Es toda masa circunscrita de tejido, que

nace de la mucosa hacia la luz del

intestino.

YAMADA I

Ligeramente Elevada

YAMADA II

Sessil

YAMADA III

PolipoSubpediculado

YAMADA IV

Pólipo Pediculado

Neoplásicos

Adenomas

Tubular 65-80%

Velloso 5-10%

Túbulo-Velloso 10-25%

Displasia

Bajo Grado

Alto Grado (In Situ)

Carcinoma Invasor 5% Adenomas

Aserrados

Tipo Hiperplásicos

Tipo Ce. De Globet

Tipo MicrovesicularAdenoma Sesil

Aserrado

Adenomas Aserrados

Mixtos Aserrados

Secuencia Adenoma Carcinoma

Supresión APC (5q)

Proliferación Acelerada

Activación K-ras

ProgresiónPerdida DCC

18q21Perdida de la Diferenciación

Perdida p53 17p Adenocarcinoma

• Linfoides

• Endopolipos-cuci

INFLAMATORIOS

• Juveniles

• Síndrome de Peutz Jeghers

HAMARTOMATOSOS

• Unión Recto-Sigmoidea

• Frecuencia ↑ con edad

• Asintomáticos

• No Premalignos

• 3-5mm

HIPERPLÁSICOS

PÓLIPOS INFLAMATORIOS

Colitis UlcerosaEnfermedad de

CrohnDisentería basilar

crónica

Pseudopolipos

Se relacionan con enfermedades

inflamatorias del intestino

POLIPOS HAMARTOMATOSOS

Hiperplasia Células epiteliales intestinales

maduras normales

Sobre un núcleo de Submucosa

Únicos en proximidad al margen anal

Rectorragia y Prolapso

Más frecuente en edad pediátrica.

No son premalignos Son de gran tamaño

Su principal síntoma es sangrado.

Son los únicos que pueden sufrir

autoamputación.

Ocasionalmente producen

intususcepción.

Autosómica dominante

Mutaciones genéticas del gen supresor STK11.

Presencia de pólipos hamartomatosos TGI + hiperpigmentación de la mucosa oral, labios y dedos.

Tiene potencial de malignización para: Ca GI, Aparato Reproductor Femenino, Vía Biliar, Páncreas, Tiroides y Mama

Enfermedad hereditaria

Autosómica Dominante

Prevalenciaestimada entre

1:17.000 y 1:5.000

Mutación en el gen APC (adenomatus

poliposis coli) ubicado en el cromosoma 5

q21

Permanecer asintomático hasta

la pubertad

Los pólipos pueden aparecer en la

primera década de la vida

La edad promediodiagnóstico es a los

36 años

• La presencia de múltiples pólipos

Las Manifestaciones Digestivas

• Tumores desmoides

• Quistes epidermoides

• Osteomas

• Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario retinal

• Lipomas.

Las Manifestaciones Extradigestivas Pueden Ser:

Incluye:

pólipos adenomatosos en el tubo digestivo

Osteomas del maxilar inferior

Cráneo y huesos largos

Hipertrofia congénita del epitelio

pigmentado de la retina

Tumores desmoides

Quistes epidermoides

Tumores de las glándulas tiroides,

suprarrenales y hepatobiliares

El Ca colorrectal consecuencia de la PAF

Aparecerá de 10 a 15 años después del

comienzo de la poliposis

Asocia pólipos adenomatosos del

tubo digestivo con tumores del SNC

Cáncer hereditario autosómica dominante

Desarrollo precoz (antes de los 50 años de edad) de CCR

Colon derecho, y una tendencia a presentar lesiones sincrónicas o metacrónicas

neoplasias en otros órganos (endometrio, estómago, páncreas, sistema urinario, ovario, vías biliares, intestino delgado).

La mayoría de los cánceres colorrectales comienza como un pólipo .

Más del 95% de los tumores cancerosos del colon y del recto son adenocarcinomas.

se originan en las células glandulares, como las células que cubren el interior del colon y del recto.

Existen algunos otros tipos de tumores de colon y de recto que ocurren con menos frecuencia.

El extirpar tempranamente un pólipo, cuando es pequeño, podría evitar que se convierta en cáncer.

Para el año 2014, los cálculos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer para estos cánceres en los Estados Unidos son:

• Alrededor de 96,830 casos nuevos de cáncer de colon.

• Alrededor de 40,000 casos nuevos de cáncer de recto.

• Alrededor de 50,310 muertes a causa del cáncer colorrectal.

Tercer cáncer que se detecta con mayor frecuencia en hombres y mujeres en Estados Unidos.

El riesgo de cáncer colorrectal durante la vida es aproximadamente de 1 en 20.La tasa de mortalidad del cáncer colorrectal ha ido disminuyendo por más de 20 años.

Más frecuente después de los 40 años Mayor incidencia entre los 50 y 70 años.

71.400 casos nuevos al año según datos de

Globocan 2012,

Incidencia (5.663 = 7,9%)

Esta patología ocupa el 5°lugar en la mortalidad

general por cáncer (3.207 = 8,5%)

La población más afectada por grupo de edad se encuentra entre los 65 y 75 años sin mayores diferencias entre

sexos.

• hombres de 7,7%

• mujeres de 8,2%

• Hombres: 4° lugar

• Mujeres: 3° Lugar

• Pacientes con CCR se haidentificado activación pormutación de oncogenes como elk-ras.

• También existen genesimplicados en la Poliposiscolónica familiar.

Factores genéticos:

Dietéticos:

> consumo de carnes rojas y

grasas animales. < consumo de

fibras.

Geográficos:

> incidencia en ciertas regiones.

Alcoholismo:

cervezaTabaquismo

Químicos :aditivos,

conservantes y pesticidas

presentes en el agua y alimentos son potenciales carcinógenos

Edad:

> de 40 años

Adenomas Colorrectales

Enf. Inflamatoria crónica del

intestino

Sind. Poliposis Familiar , Sind. de

Gardner , Sind. Peutz-Jeghers

Historia familiar florida de cáncer

Historia de CCR o Adenoma previo

resecado

Inmunodeficiencias

Pruebas De Detección Temprana

• Las personas que no tienen factores de riesgo conocidoscomenzar a los 50 años de edad.

• las personas que tengan antecedentes familiares u otros factoresde riesgo de pólipos o cáncer colorrectal deben comenzar laspruebas a una edad más temprana o hacerse las pruebas con másfrecuencia

Pruebas Genéticas, Pruebas de Detección y Tratamiento para Personas con Antecedentes

Familiares Significativos

• Fuerte historial familiar de pólipos o de cáncer colorrectal

Alimentación, Ejercicio y Peso Corporal

• El sobrepeso y la obesidad >el riesgo (hombres)

• frutas, verduras, fibra y granos integrales < riesgo

• el consumo de carnes rojas o procesadas > riesgo

• ↑ actividad física.

• ↓ el consumo de bebidas con alcohol

Vitaminas y minerales

• Complejo multivitamínico que contenga ácido fólico o folato esto podría ayudar ↓el riesgo (no confirmado)

• ¿Vitamina D – Calcio?.

• magnesio (Mujeres)

Aspirina y otros medicamentos (AINES)

• < riesgo de pólipos y cáncer colorrectal. Pero estos medicamentos pueden causar efectos secundarios graves

Hormonas femeninas

• El estrógeno y la progesterona después de la menopausia < riesgo

• Asintomáticos Inicio

• Diarrea, Estreñimiento o reducción deldiámetro de las heces fecales por varios días.

• Tenesmo Rectal

• Sangrado rectal, heces oscuras o sangre enlas heces fecales

• Dolor Abdominal Constante

• Astenia Adinamia.

• Pérdida de Peso

Antecedentes médicos y examen

físico

• Su médico le harápreguntas sobre susalud, hablará conusted sobre suhistorial familiar ytambién le someteráa un examen derevisión físicacompleto.

Análisis de sangre

• anemia

• función hepática

• marcadorestumorales

Colonoscopia

• Si se descubre algoanormal, se puedeextraer una biopsia

• Los pólipos tambiénse pueden extraercompletamentedurante unacolonoscopia.

• Bajo sedación

• El colon necesitaestar limpio y vacío

Biopsia y pruebas de laboratorio de las

muestras

• El tejido que seextrae en unabiopsia se envía allaboratorio paraexaminarlo con unmicroscopio

• otras pruebas delaboratorio (estudiosgenéticos)

TAC

• guiar la aguja de la biopsia hacia el tumor.

Ecografía (ultrasonido)

• Transrectal -Transcutáanea.

RM

• Metástasis Hígado

Rx de Tórax

• Metastasis a pulmones.

Tomografía Por Emisión De Positrones

• PET/CT scan

Angiografía

• El cáncer se puede extirpar

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

Terapias dirigidas (anticuerpos monoclonales)

Procedimiento más común para pacientes

que tienen pocos pólipos en el recto.

Se retira el colon, pero se dejan cinco pulgadas de recto.

El intestino delgado se une al recto

superior quirúrgicamente.

Este procedimiento conserva el tono del

esfínter

permite una sensación

relativamente normal de la necesidad de

defecar.

El colon y el recto son retirados dejando el

canal anal y los músculos del esfínter.

Se crea un recto artificial (bolsa) a partir de la

parte inferior del intestino delgado.

La bolsa se une al ano, de manera que puedan controlarse las acciones

intestinales.

Normalmente esta operación se realiza en

dos etapas

Se retira el colon, el recto y el ano

Después se crea una ileostomía

permanente (abriendo el abdomen)

Se añade una bolsa para recoger

desperdicios durante la ileostomía

Este tipo de cirugía ya no es muy usada

el recto contiene muchos pólipos y éstos no regresen después de haber practicado una cirugía menor

uso de rayos de alta energía (como los rayos X) para eliminar o encoger las

células del cáncer.

Antes de la cirugía:

• Difícil extracción(tamaño o el lugardel tumor)

• Reducir el tumor

• Cánceres rectales(quimiorradiación)

Después de la cirugía:

• Eliminar cualquiercélula cancerosaremanente (que nose puede ver).

• reduce laprobabilidad deque el cáncerregrese en elfuturo.

No pueden someterse a

cirugía:

• Ayudar a controlarlos cánceresrectales enpacientes no aptospara cirugía

Para cánceres avanzados:

• Como la obstrucción intestinal, sangrado o dolor.

• Metastasis huesos o al cerebro.

Radioterapia de rayos externos:

• se enfoca la radiación en el cáncer desde una máquina que está fuera del cuerpo.

• Los tratamientos se administran 5 días a la semana por muchas semanas.

• Cada tratamiento dura sólo unos minutos.

Radioterapia endocavitaria:

• Tumores rectales pequeños dispositivo pequeño se coloca en el recto.

• Dura sólo unos minutos y luego se retira el dispositivo.

• Tres veces en 2 semanas de diferencia para una dosis completa.

• la radiación llega al recto sin pasar a través de la piel y otros tejidos cercanos.

Braquiterapia (terapia de radiación interna):

• Partículas o semillas pequeñas (material radiactivo) cerca o sobre el cáncer.

• La radiación se desplaza una corta distancia, limitando los efectos sobre los tejidos sanos adyacentes.

• Personas enfermas o de edad avanzada que no toleran la cirugía.

Radioembolización:

• Propagación al hígado, poca o ninguna propagación a otros lugares

• Tratamiento con infusión a través de la arteria que conduce al hígado

• inyecta diminutas partículas de vidrio cubiertas con un átomo radioactivo(yttrium-90)Bloquean Vasos y radioactividad Elimina Células Cancerígenas

Cambios en la piel donde se administró la

radiación.

Náuseas y vómitos.

Diarrea.

Irritación del recto, lo que puede causar dificultad

para controlar la evacuación.

Irritación de la vejiga, lo que puede causar la

sensación de tener que orinar con frecuencia.

Cansancio.También pueden ocurrir

problemas sexuales.

Los efectos secundarios a menudo desaparecen con el pasar del tiempo después de completar el

tratamiento

problemas como la irritación del recto y de la vejiga pueden persistir.

l uso de medicamentos para

combatir el cáncer IV – VO

Vía Sanguíne Eficaz metastasis

Antes de la cirugía reducir el tamaño

del cáncer y facilitar la cirugía.

después de la cirugía reducir la

probabilidad de que el cáncer regrese

ayudar a aliviar los síntomas del cáncer

avanzado

ayuda a algunas personas a vivir por

más tiempo.

Quimioterapia + radiación =

quimiorradiación. más eficaz, aunque

agrega efectos secundarios.

quimioterapia regional se puede propagar

al hígado...

• 5-fluorouracilo (5-FU), el cual a menudo se administra con el medicamento parecido a vitaminas, leucovorín, (también llamado ácido folínico).

• Capecitabina (Xeloda®).

• Irinotecán (Camptosar®).

• Oxaliplatino (Eloxatin®).

Los medicamentos

• Diarrea.

• Pérdida del cabello.

• Úlceras en la boca.

• Pérdida de apetito.

• Náuseas y vómitos.

• Aumento de la probabilidad de infecciones (debido a los bajos niveles de glóbulos blancos).

• Sangrado o hematomas después de cortaduras o lesiones menores (debido a bajos niveles de plaquetas, las cuales ayudan con la coagulación de la sangre).

• Cansancio extremo (debido a bajos niveles de glóbulos rojos).

Efectos secundarios de la quimioterapia

• síndrome de pies y manos las palmas de las manos y las plantas de los pies se tornan rojas y se irritan y puede que hasta se formen ampollas o se desarrollen llagas abiertas y dolorosas.

• Neuralgia

MedicamentosEspecíficos

Desaparecen Cuando Termina El Tratamiento

son medicamentos que atacan “selectivamente” las celulasSe usan comúnmente en la quimioterapia. cánceres colorrectales avanzados.

Eefectos secundarios que suelen ser menos severos.

• Cansancio - Diarrea.

• Dolores de cabeza.

• Problemas con la presión arterial.

cetuximab y el panitumumab a menudo causan un sarpullido que ocasiona molestias. Bevacizumab y el ziv-aflibercept pueden causar problemas con la sanación de heridas o incluso orificios en el colon

Medicamentos

• Bevacizumab (Avastin®) - Ziv-aflibercept (Zaltrap®).

• Cetuximab (Erbitux®) - Panitumumab (Vectibix®).

• Regorafenib (Stivarga®).

ETAPA COLON RECTO

I 74% 74%

IIA 67% 65%

IIB 59% 52%

IIC 37% 32%

IIIA 73% 74%

IIIB 46% 45%

IIIC 28% 33%

IV 6% 6%